Αιμαγγείωμα ήπατος
Το αιμαγγείωμα (haemangioma) είναι ο συχνότερος καλοήθης όγκος του ήπατος. Πρόκειται για ένα σύμπλεγμα ανώμαλων αιμοφόρων αγγείων, που στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει από τη γέννηση. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων δεν προκαλεί συμπτώματα, δεν χρειάζεται θεραπεία και δεν γίνεται ποτέ επικίνδυνο.
Πώς δημιουργείται
Το αιμαγγείωμα είναι συγγενής αγγειακή δυσπλασία και όχι πραγματικός όγκος με την έννοια της ανεξέλεγκτης ανάπτυξης. Κατά τη διάπλαση της αγγείωσης του ήπατος, μια ομάδα αγγείων σχηματίζεται με λανθασμένο τρόπο και δημιουργεί ένα κουβάρι από ευρείς αγγειακούς χώρους με λεπτό τοίχωμα, που επενδύονται από φυσιολογικά ενδοθηλιακά κύτταρα και χωρίζονται μεταξύ τους από λεπτά ινώδη διαφραγμάτια.
Το αίμα κυκλοφορεί αργά μέσα σε αυτούς τους χώρους, και ακριβώς αυτό δίνει στο αιμαγγείωμα τη χαρακτηριστική του εικόνα στις εξετάσεις με σκιαγραφικό: γεμίζει σταδιακά, από την περιφέρεια προς το κέντρο, και όχι ταυτόχρονα σε όλη του την έκταση. Αυτή η συμπεριφορά είναι τόσο τυπική που στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί από μόνη της για τη διάγνωση.
Επειδή τα κύτταρα που επενδύουν τα αγγεία είναι φυσιολογικά, το αιμαγγείωμα δεν συμπεριφέρεται σαν καρκίνος. Δεν διηθεί τους γύρω ιστούς και δεν δίνει μεταστάσεις. Τα κύτταρα δεν είναι παθολογικά — παθολογική είναι μόνο η διάταξή τους.
Αξίζει επίσης να πούμε τι δεν το προκαλεί. Το αιμαγγείωμα του ήπατος δεν σχετίζεται με το αλκοόλ, με τη διατροφή, με φάρμακα, με ιογενή ηπατίτιδα ή με οποιαδήποτε βλάβη έχει υποστεί το ήπαρ. Δεν είναι σημάδι ηπατικής νόσου και δεν συνοδεύεται από διαταραχή των ηπατικών ενζύμων. Όταν οι εξετάσεις αίματος είναι παθολογικές σε κάποιον που έχει αιμαγγείωμα, η αιτία βρίσκεται σχεδόν πάντα αλλού.
Τα περισσότερα αιμαγγειώματα παραμένουν στο ίδιο μέγεθος για όλη τη ζωή. Μια μειοψηφία μεγαλώνει αργά. Τα οιστρογόνα φαίνεται να επηρεάζουν την αύξηση σε ορισμένες περιπτώσεις, και αυτό είναι η βάση της παρατήρησης ότι τα αιμαγγειώματα ανευρίσκονται συχνότερα σε γυναίκες και ότι ενίοτε μεγαλώνουν στην εγκυμοσύνη ή με τη λήψη ορμονών. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι οι ορμόνες δημιούργησαν τη βλάβη, ούτε αποτελεί από μόνο του λόγο να αποφύγετε μια εγκυμοσύνη ή να διακόψετε την αντισύλληψη.
Πώς συνήθως εντοπίζεται
Σχεδόν πάντοτε τυχαία, σε υπερηχογράφημα, αξονική (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) που έγινε για εντελώς άλλο λόγο. Τα περισσότερα είναι μικρά — κάτω από τρία εκατοστά.
Οι βλάβες που ξεπερνούν τα δέκα εκατοστά περιγράφονται ενίοτε ως «γιγαντιαία αιμαγγειώματα». Ο όρος όμως περιγράφει αποκλειστικά το μέγεθος και όχι κάποιον κίνδυνο. Ένα αιμαγγείωμα δώδεκα εκατοστών που δεν ενοχλεί παραμένει μια καλοήθης βλάβη που δεν χρειάζεται τίποτε.
Συμπτώματα
Τα μικρά αιμαγγειώματα δεν προκαλούν απολύτως κανένα σύμπτωμα. Τα μεγάλα μπορεί να δώσουν:
- υπόκωφο πόνο ή αίσθημα βάρους στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς
- πρώιμο κορεσμό, δηλαδή να χορταίνετε γρήγορα, αν η βλάβη πιέζει το στομάχι
- σπανιότερα, ενοχλήματα από πίεση σε γειτονικές δομές
Η αυτόματη ρήξη είναι εξαιρετικά σπάνια και έχει λάβει δυσανάλογα μεγάλη προσοχή σε σχέση με το πόσο σπάνια πραγματικά είναι. Δεν αποτελεί ρεαλιστική ανησυχία για ένα συνηθισμένο αιμαγγείωμα και δεν είναι λόγος να χειρουργηθεί μια βλάβη που δεν δίνει συμπτώματα.
Ένα πράγμα αξίζει πάντως να το ξέρετε. Αιφνίδιος, έντονος πόνος στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς, που δεν υποχωρεί και συνοδεύεται από ωχρότητα, εφίδρωση ή ζάλη, χρειάζεται εκτίμηση στα επείγοντα την ίδια στιγμή — ανεξάρτητα από το τι έχει βρεθεί σε προηγούμενη εξέταση. Οι περισσότερες τέτοιες καταστάσεις δεν οφείλονται στο αιμαγγείωμα, αλλά δεν εκτιμώνται τηλεφωνικά.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η απεικόνιση είναι συνήθως αποδεικτική και η βιοψία σπάνια χρειάζεται. Στο υπερηχογράφημα ένα μικρό αιμαγγείωμα εμφανίζεται ως σαφώς αφοριζόμενη, ομοιόμορφα υπερηχογενής (φωτεινή) βλάβη.
Όταν χρειάζεται επιβεβαίωση, η μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό είναι η εξέταση εκλογής. Το πρότυπο της περιφερικής οζώδους πρόσληψης που συμπληρώνεται προοδευτικά στις καθυστερημένες φάσεις είναι άκρως χαρακτηριστικό και δεν το μιμείται σχεδόν τίποτε άλλο. Η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό δείχνει την ίδια συμπεριφορά.
Η βιοψία με βελόνα γενικά αποφεύγεται. Σπάνια είναι απαραίτητη, και η παρακέντηση μιας αγγειοβριθούς βλάβης ενέχει κίνδυνο αιμορραγίας τον οποίο η σωστή απεικόνιση καθιστά συνήθως περιττό.
Η διαγνωστική δυσκολία προκύπτει κυρίως σε δύο καταστάσεις: όταν το άτομο έχει γνωστό καρκίνο αλλού στο σώμα και πρέπει να αποκλειστεί μετάσταση, και όταν η βλάβη έχει άτυπη εικόνα. Και στις δύο, η μαγνητική τομογραφία λύνει το ερώτημα στις περισσότερες περιπτώσεις.
Σε πολύ μεγάλα αιμαγγειώματα ζητούνται ενίοτε και εξετάσεις πήξης, γιατί ο μεγάλος όγκος αργά κινούμενου αίματος μπορεί να καταναλώνει αιμοπετάλια και παράγοντες πήξης. Αυτό είναι σπάνιο και αφορά σχεδόν αποκλειστικά τις ογκώδεις βλάβες, αλλά όταν συμβαίνει αλλάζει την αντιμετώπιση.
Πότε χρειάζεται θεραπεία — και πότε όχι
Η σωστή αντιμετώπιση για τη μεγάλη πλειοψηφία των αιμαγγειωμάτων είναι να μείνουν ήσυχα — και να σας το πει κάποιος καθαρά. Από τη στιγμή που η διάγνωση είναι ασφαλής σε καλής ποιότητας απεικόνιση, οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις δεν προσφέρουν τίποτε· δημιουργούν άγχος χωρίς να αλλάζουν κάτι.
Η παρέμβαση εξετάζεται μόνον όταν:
- τα συμπτώματα είναι σημαντικά και αποδίδονται πραγματικά στη βλάβη
- η βλάβη αυξάνεται ουσιωδώς σε διαδοχικές απεικονίσεις
- η διάγνωση παραμένει αβέβαιη παρά την επαρκή απεικόνιση
- προκύψουν σπάνιες επιπλοκές, όπως η διαταραχή πήξης από κατανάλωση παραγόντων (φαινόμενο Kasabach–Merritt), που παρατηρείται κυρίως σε πολύ μεγάλες βλάβες
Το μέγεθος από μόνο του δεν αποτελεί ένδειξη. Ένα αιμαγγείωμα δέκα εκατοστών που δεν προκαλεί συμπτώματα, σε κάποιον που αισθάνεται καλά, δεν χρειάζεται επέμβαση μόνο και μόνο εξαιτίας των διαστάσεών του. Αυτό αξίζει να ειπωθεί ρητά, γιατί το μέγεθος είναι αυτό που τρομάζει περισσότερο όταν διαβάζει κανείς την απάντηση της εξέτασης.
Υπάρχει ακόμη ένα σημείο που χρειάζεται προσοχή πριν από κάθε απόφαση. Ο πόνος στο άνω τμήμα της κοιλιάς έχει πολλές αιτίες — χολολιθίαση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, έλκος, λειτουργικές διαταραχές του εντέρου. Πριν αποδοθούν τα συμπτώματα σε ένα αιμαγγείωμα που βρέθηκε τυχαία στην ίδια εξέταση, οι άλλες εξηγήσεις πρέπει να έχουν αποκλειστεί. Διαφορετικά υπάρχει πραγματικός κίνδυνος να γίνει μια μεγάλη επέμβαση και ο πόνος να παραμείνει.
Θεραπευτικές επιλογές
Εκπυρήνιση
Όπου υπάρχει ένδειξη χειρουργείου, η εκπυρήνιση (enucleation) είναι συχνά η προτιμώμενη λύση. Το αιμαγγείωμα παρασκευάζεται και αφαιρείται κατά μήκος του φυσικού επιπέδου που υπάρχει ανάμεσα στη βλάβη και στο γύρω ηπατικό παρέγχυμα. Έτσι διατηρείται λειτουργικός ηπατικός ιστός και περιορίζεται η απώλεια αίματος.
Η μέθοδος είναι κατάλληλη για βλάβες προσπελάσιμες και χωρίς στενή σχέση με τα μεγάλα αγγειακά στελέχη.
Επειδή το αιμαγγείωμα είναι γεμάτο αίμα, η προετοιμασία περιλαμβάνει πάντοτε σχέδιο για τον έλεγχο της αιμορραγίας: παρασκευή των αγγείων που το τροφοδοτούν πριν από την αφαίρεση και, όπου χρειάζεται, προσωρινός έλεγχος της ροής προς το ήπαρ.
Ηπατεκτομή
Τυπική αφαίρεση του τμήματος ή του λοβού που περιέχει τη βλάβη. Χρησιμοποιείται όταν η εκπυρήνιση δεν είναι εφικτή λόγω της θέσης της βλάβης ή της σχέσης της με τα μεγάλα αγγεία.
Άλλες προσεγγίσεις
Ο αρτηριακός εμβολισμός χρησιμοποιείται περιστασιακά για να μειώσει το μέγεθος ή για να ελέγξει αιμορραγία, συνήθως ως συμπληρωματικό μέτρο και όχι ως οριστική θεραπεία.
Τόσο η λαπαροσκοπική όσο και η ρομποτική προσέγγιση είναι κατάλληλες σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Η απόφαση κρίνεται από τη θέση της βλάβης και από το κατά πόσο μπορεί να εξασφαλιστεί ασφαλής έλεγχος των αγγείων — όχι από την επιθυμία να αποφευχθεί η ανοικτή τομή.
Ανάρρωση
Μετά από λαπαροσκοπική εκπυρήνιση οι περισσότεροι μένουν στο νοσοκομείο δύο έως τέσσερις ημέρες και επιστρέφουν στις συνηθισμένες δραστηριότητες μέσα σε δύο έως τρεις εβδομάδες.
Η ανοικτή ηπατεκτομή απαιτεί μεγαλύτερη παραμονή και ανάρρωση που μετριέται σε έξι έως οκτώ εβδομάδες. Το ήπαρ αναγεννάται πολύ καλά, και η αφαίρεση ενός τμήματός του δεν επηρεάζει τη μακροχρόνια ηπατική λειτουργία σε κάποιον που κατά τα άλλα έχει υγιές ήπαρ.
Τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση είναι συνηθισμένο να υπάρχει κόπωση και μικρή αύξηση των ηπατικών ενζύμων στις εξετάσεις· και τα δύο υποχωρούν καθώς το ήπαρ αναπλάθεται. Η άρση βάρους αποφεύγεται για περίπου τέσσερις έως έξι εβδομάδες μετά από ανοικτή τομή, ώστε να μην καταπονηθεί το κοιλιακό τοίχωμα πριν επουλωθεί πλήρως.
Παρακολούθηση
Μετά από επιτυχή θεραπεία μιας καλοήθους βλάβης δεν χρειάζεται καμία παρακολούθηση.
Για τις βλάβες που απλώς παρατηρούνται αντί να αντιμετωπιστούν, μία μόνο επιβεβαιωτική εξέταση μετά από κάποιο διάστημα είναι συχνά αρκετή. Μετά από αυτήν δεν απαιτείται άλλη απεικόνιση, εκτός αν αλλάξουν τα συμπτώματα.
Εξαίρεση αποτελούν τα πολύ μεγάλα αιμαγγειώματα, για τα οποία ορισμένες φορές συμφωνείται αραιή απεικονιστική παρακολούθηση, καθώς και οι περιπτώσεις όπου η βλάβη μεγάλωσε αισθητά στο παρελθόν. Ακόμη και εκεί όμως ο στόχος είναι να διαπιστωθεί σταθερότητα και μετά να σταματήσουν οι εξετάσεις, όχι να συνεχιστούν επ᾽ αόριστον.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Η γνώμη χειρουργού αξίζει όταν ένα αιμαγγείωμα προκαλεί συμπτώματα που επηρεάζουν την καθημερινότητά σας, όταν έχει μεγαλώσει αισθητά, ή όταν η διάγνωση αμφισβητείται — ιδιαίτερα αν υπάρχει ιστορικό καρκίνου σε άλλο όργανο.
Για την πολύ συχνότερη κατάσταση, δηλαδή ένα μικρό τυχαίο αιμαγγείωμα σε μια εξέταση ρουτίνας, το πιο χρήσιμο που μπορεί να προσφέρει ένας χειρουργός είναι μια καθαρή εξήγηση ότι δεν χρειάζεται να γίνει απολύτως τίποτε.
Συχνές ερωτήσεις
Το αιμαγγείωμα είναι καρκίνος;
Όχι. Είναι ένα καλοήθες κουβάρι αιμοφόρων αγγείων, που υπάρχει σε σημαντικό ποσοστό του πληθυσμού, και δεν έχει καμία δυνατότητα να εξελιχθεί σε καρκίνο. Είναι η συχνότερη συμπαγής βλάβη που βρίσκεται στο ήπαρ και στους περισσότερους ανθρώπους αποτελεί εντελώς τυχαίο εύρημα.
Πρέπει να αφαιρεθεί;
Σχεδόν σίγουρα όχι. Η μεγάλη πλειοψηφία δεν χρειάζεται καμία θεραπεία, ανεξάρτητα από το μέγεθος. Η θεραπεία εξετάζεται μόνο όταν η βλάβη προκαλεί πραγματικά και επίμονα συμπτώματα, και ακόμη και τότε η απόφαση ζυγίζεται προσεκτικά: μια μεγάλη επέμβαση για μια καλοήθη βλάβη χρειάζεται πολύ καλό λόγο.
Μπορεί να σπάσει;
Η αυτόματη ρήξη είναι εξαιρετικά σπάνια — τόσο σπάνια ώστε δεν αποτελεί σοβαρή βάση για να χειρουργηθεί μια βλάβη χωρίς συμπτώματα. Αξίζει να ειπωθεί καθαρά, γιατί ο φόβος της ρήξης είναι ο συνηθέστερος λόγος για τον οποίο οι άνθρωποι ζητούν να αφαιρεθεί ένα αιμαγγείωμα.
Μπορώ να γυμνάζομαι ή να παίζω ποδόσφαιρο;
Ναι. Η κανονική δραστηριότητα, η άσκηση και τα αθλήματα δεν περιορίζονται. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι η συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα προκαλεί αιμορραγία σε αυτές τις βλάβες.
Μπορώ να παίρνω αντισυλληπτικά ή ορμονική θεραπεία;
Γενικά ναι. Τα οιστρογόνα μπορεί να προκαλέσουν κάποια αύξηση του μεγέθους, και αυτό ορισμένες φορές συζητείται, αλλά για τις περισσότερες γυναίκες με μικρό ή μέτριου μεγέθους αιμαγγείωμα δεν αποτελεί λόγο αποφυγής της ορμονικής αγωγής. Αν η βλάβη είναι μεγάλη, αξίζει μια συζήτηση πριν την έναρξη.
Γιατί χρειάστηκε μαγνητική, αφού το είδε ήδη ο υπέρηχος;
Επειδή η διάγνωση πρέπει να είναι βέβαιη. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει ένα πολύ χαρακτηριστικό πρότυπο πλήρωσης που επιβεβαιώνει το αιμαγγείωμα πέρα από κάθε αμφιβολία — και αυτό σημαίνει τέλος στις εξετάσεις και τέλος στην ανησυχία. Όταν η εικόνα στο υπερηχογράφημα είναι τυπική και το ήπαρ κατά τα άλλα φυσιολογικό, περαιτέρω απεικόνιση ενίοτε δεν χρειάζεται καθόλου.
Χρειάζομαι επαναληπτικές εξετάσεις;
Συνήθως όχι, από τη στιγμή που η διάγνωση έχει επιβεβαιωθεί. Οι βλάβες αυτές παραμένουν σταθερές στους περισσότερους ανθρώπους, και οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις παράγουν άγχος χωρίς όφελος. Νέα ή μεταβαλλόμενα συμπτώματα είναι λόγος επανεκτίμησης· το πέρασμα του χρόνου από μόνο του δεν είναι.
Μπορεί αυτό να ευθύνεται για τον πόνο μου;
Μερικές φορές, αλλά λιγότερο συχνά απ' όσο υποθέτουν οι περισσότεροι. Μια μεγάλη βλάβη που τεντώνει την κάψα του ήπατος ή πιέζει το στομάχι μπορεί όντως να ενοχλεί. Μια μικρή είναι απίθανο να ευθύνεται, και πριν αποδοθεί ο πόνος σε αυτήν πρέπει να αναζητηθούν άλλες αιτίες — διαφορετικά μια επέμβαση κινδυνεύει να αφήσει τον πόνο ακριβώς εκεί που ήταν.
Πρέπει να το πω στα παιδιά μου; Κληρονομείται;
Δεν χρειάζεται κανένας έλεγχος στους συγγενείς σας. Το αιμαγγείωμα του ήπατος δεν είναι κληρονομική πάθηση και δεν ανήκει σε κάποιο οικογενειακό σύνδρομο. Το ότι υπάρχει από τη γέννηση δεν σημαίνει ότι μεταβιβάζεται.
Σχετικές παθήσεις
- Κύστεις ήπατος (απλές ηπατικές κύστεις)
- Εστιακή οζώδης υπερπλασία και ηπατοκυτταρικό αδένωμα
- Εχινόκοκκος του ήπατος (υδατίδα κύστη)
- Μεταστάσεις στο ήπαρ
- Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (καρκίνος του ήπατος)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.