Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (καρκίνος του ήπατος)
Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (hepatocellular carcinoma, HCC) είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος — δηλαδή καρκίνος που ξεκινά από τα ίδια τα ηπατικά κύτταρα, σε αντιδιαστολή με τον καρκίνο που έχει μεταναστεύσει στο ήπαρ από κάπου αλλού. Διαφέρει από τους περισσότερους άλλους καρκίνους σε ένα ουσιώδες σημείο: αναπτύσσεται συνήθως μέσα σε ένα ήπαρ που είναι ήδη άρρωστο, και κάθε θεραπευτική απόφαση πρέπει να λαμβάνει υπόψη ταυτόχρονα και τον όγκο και την κατάσταση του οργάνου μέσα στο οποίο μεγαλώνει.
Πώς δημιουργείται
Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων το HCC είναι το τελικό σημείο μιας πολυετούς βλάβης του ήπατος. Η χρόνια φλεγμονή — από ιογενή ηπατίτιδα, από αλκοόλ ή από συσσώρευση λίπους — προκαλεί επαναλαμβανόμενους κύκλους θανάτου και αναγέννησης των ηπατικών κυττάρων. Κάθε κύκλος διαίρεσης φέρει έναν μικρό κίνδυνο γενετικού λάθους.
Με τα χρόνια συσσωρεύεται ουλώδης ιστός — ίνωση, που εξελίσσεται σε κίρρωση — η αρχιτεκτονική του ήπατος διαταράσσεται και σχηματίζονται αναγεννητικοί όζοι. Μέσα σε αυτούς τους όζους τα κύτταρα αποκτούν διαδοχικές μεταλλάξεις και προχωρούν από δυσπλαστικό οζίδιο σε πρώιμο καρκίνωμα και στη συνέχεια σε εγκατεστημένο καρκίνο.
Τα κύρια υποκείμενα αίτια είναι:
- Χρόνια ηπατίτιδα B και ηπατίτιδα C. Η ηπατίτιδα B μπορεί να προκαλέσει HCC ακόμη και χωρίς κίρρωση, επειδή ο ιός ενσωματώνεται στο DNA του ξενιστή.
- Ηπατική νόσος σχετιζόμενη με το αλκοόλ.
- Στεατωτική ηπατική νόσος σχετιζόμενη με μεταβολική δυσλειτουργία — το λιπώδες ήπαρ που συνδέεται με την παχυσαρκία, τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και το μεταβολικό σύνδρομο. Είναι αιτία που αυξάνεται παγκοσμίως, και η Κύπρος δεν αποτελεί εξαίρεση.
- Αιμοχρωμάτωση και άλλες κληρονομικές παθήσεις του ήπατος.
- Έκθεση σε αφλατοξίνες, με σημασία σε ορισμένες περιοχές του κόσμου.
Από τον μηχανισμό αυτόν προκύπτουν δύο σημαντικές συνέπειες. Πρώτον, το HCC είναι σε σημαντικό βαθμό προλήψιμο: με εμβολιασμό για την ηπατίτιδα B, με αντιιική θεραπεία για τις ηπατίτιδες B και C, με μείωση του αλκοόλ και με αντιμετώπιση των μεταβολικών παραγόντων κινδύνου. Δεύτερον, οι άνθρωποι που κινδυνεύουν μπορούν σε μεγάλο βαθμό να αναγνωριστούν εκ των προτέρων — και αυτή ακριβώς είναι η βάση της προληπτικής παρακολούθησης.
Προληπτική παρακολούθηση — γιατί έχει σημασία
Το HCC δεν δίνει συμπτώματα μέχρι να προχωρήσει. Όταν πια προκαλέσει πόνο, απώλεια βάρους ή ίκτερο, οι θεραπευτικές επιλογές είναι πολύ στενότερες.
Γι' αυτόν τον λόγο, σε άτομα με κίρρωση και σε επιλεγμένα άτομα με χρόνια ηπατίτιδα B προσφέρεται συστηματική παρακολούθηση με υπερηχογράφημα, γενικά κάθε έξι μήνες, συχνά μαζί με μέτρηση της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (alpha-fetoprotein, AFP). Ο σκοπός δεν είναι απλώς «να βλέπουμε»· είναι να εντοπιστούν όγκοι αρκετά μικροί ώστε να μπορούν να θεραπευτούν οριστικά.
Αυτό είναι ίσως το χρησιμότερο πράγμα που μπορεί να ειπωθεί για το HCC. Η συνεπής προσέλευση στην εξάμηνη παρακολούθηση αλλάζει την έκβαση — και πολύ μεγάλος αριθμός ανθρώπων με γνωστή κίρρωση δεν βρίσκεται σε κανένα πρόγραμμα παρακολούθησης. Αν ανήκετε σε ομάδα κινδύνου και δεν σας έχει προταθεί κάτι τέτοιο, ζητήστε το.
Συμπτώματα
Το πρώιμο HCC είναι σιωπηλό. Όταν εμφανιστούν συμπτώματα, μπορεί να περιλαμβάνουν:
- πόνο στο άνω τμήμα της κοιλιάς ή ψηλαφητή μάζα
- ανεξήγητη απώλεια βάρους
- ανορεξία
- επιδείνωση μιας μέχρι τότε σταθερής κίρρωσης — νέος ασκίτης, ίκτερος ή σύγχυση
Αυτό το τελευταίο αξίζει προσοχή. Αν έχετε κίρρωση που ήταν σταθερή και ξαφνικά χειροτερεύει χωρίς προφανή λόγο, αυτό από μόνο του είναι λόγος για άμεση απεικόνιση.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Το HCC είναι ασυνήθιστο ανάμεσα στους καρκίνους, γιατί πολύ συχνά μπορεί να διαγνωστεί με την απεικόνιση και μόνο, χωρίς βιοψία. Σε κάποιον με κίρρωση, μια βλάβη που εμφανίζει το χαρακτηριστικό πρότυπο στην αξονική ή στη μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό — έντονη πρόσληψη στην αρτηριακή φάση και στη συνέχεια έκπλυση (washout) στην πυλαία ή στην καθυστερημένη φάση — θεωρείται διαγνωστική.
Η βιοψία χρησιμοποιείται όταν η απεικόνιση δεν είναι χαρακτηριστική, ή όταν το άτομο δεν έχει υποκείμενη ηπατική νόσο.
Στη συνέχεια η εκτίμηση απαντά ταυτόχρονα σε τρία ερωτήματα. Και τα τρία καθορίζουν ποια θεραπεία είναι εφικτή:
- Ο όγκος — μέγεθος, αριθμός εστιών, και αν έχει διηθήσει αγγεία ή έχει επεκταθεί εκτός ήπατος.
- Το ήπαρ — πόσο καλά λειτουργεί το υποκείμενο όργανο. Εκτιμάται με την ταξινόμηση Child-Pugh, με τη χολερυθρίνη, τη λευκωματίνη, τον χρόνο πήξης και με την παρουσία ή όχι πυλαίας υπέρτασης.
- Το ίδιο το άτομο — η γενική φυσική κατάσταση και τα υπόλοιπα προβλήματα υγείας.
Τα συστήματα σταδιοποίησης, όπως η ταξινόμηση Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), συνδυάζουν αυτά τα στοιχεία για να καθοδηγήσουν τη θεραπεία. Η απόφαση λαμβάνεται σε ογκολογικό συμβούλιο, με τη συμμετοχή χειρουργών, ηπατολόγων, ακτινολόγων, επεμβατικών ακτινολόγων και ογκολόγων.
Τα συστήματα αυτά όμως καθοδηγούν, δεν υπαγορεύουν. Τακτικά προσφέρεται θεραπεία πέρα από όσα θα επέτρεπε μια αυστηρή ανάγνωση ενός πίνακα σταδιοποίησης, όταν η συμπεριφορά του όγκου, η εφεδρεία του ήπατος και η κατάσταση του ατόμου το δικαιολογούν. Και το αντίστροφο: κάποιος που «χωράει» σε μια κατηγορία στα χαρτιά μπορεί να ωφεληθεί περισσότερο από διαφορετική προσέγγιση. Η σύσταση χτίζεται για το συγκεκριμένο άτομο.
Θεραπευτικές επιλογές
Χειρουργική εκτομή
Αφαίρεση του τμήματος του ήπατος που περιέχει τον όγκο, με προοπτική ίασης. Ταιριάζει καλύτερα σε άτομα με μία μόνο εστία και με καλά διατηρημένη ηπατική λειτουργία, χωρίς σημαντική πυλαία υπέρταση.
Η κρίσιμη κρίση εδώ είναι αν θα απομείνει αρκετό λειτουργικό ήπαρ μετά την αφαίρεση — και αυτός ο υπολογισμός είναι εντελώς διαφορετικός σε ένα κιρρωτικό ήπαρ απ' ό,τι σε ένα υγιές. Ένα υγιές ήπαρ ανέχεται την αφαίρεση μεγάλου τμήματος και αναγεννάται· ένα κιρρωτικό όχι.
Όταν το υπολειπόμενο ήπαρ προβλέπεται πολύ μικρό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί προεγχειρητικά εμβολισμός της πυλαίας φλέβας (portal vein embolisation), ώστε να αναγκαστεί το τμήμα που θα παραμείνει να αυξηθεί σε όγκο πριν από την επέμβαση.
Μεταμόσχευση ήπατος
Αντιμετωπίζει ταυτόχρονα τον καρκίνο και την υποκείμενη κίρρωση, και προσφέρει το καλύτερο μακροχρόνιο αποτέλεσμα σε επιλεγμένα άτομα με όγκους εντός καθορισμένων κριτηρίων και με ηπατική λειτουργία πολύ κακή για να επιτρέψει εκτομή. Η διαθεσιμότητα μοσχεύματος και οι χρόνοι αναμονής καθορίζουν στην πράξη το πόσο εφικτή είναι.
Καταστροφή του όγκου με θερμότητα
Η κατάλυση με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation) ή με μικροκύματα καταστρέφει τον όγκο με θερμότητα που χορηγείται μέσα από βελόνα τοποθετημένη υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Για μικρούς όγκους μπορεί να πετύχει αποτελέσματα που πλησιάζουν αυτά της χειρουργικής εκτομής, και ταιριάζει ιδιαίτερα σε όσους η ηπατική λειτουργία δεν ανέχεται επέμβαση.
Ενδοαρτηριακές θεραπείες
Ο χημειοεμβολισμός (TACE) και ο ραδιοεμβολισμός χορηγούν τη θεραπεία κατευθείαν μέσα στην αρτηρία που τροφοδοτεί τον όγκο. Χρησιμοποιούνται για μεγαλύτερους ή πολλαπλούς όγκους που περιορίζονται στο ήπαρ, και ορισμένες φορές για να ελεγχθεί η νόσος όσο κάποιος περιμένει μεταμόσχευση.
Συστηματική θεραπεία
Για την προχωρημένη νόσο, οι συνδυασμοί ανοσοθεραπείας και οι στοχευμένοι παράγοντες έχουν αλλάξει σημαντικά την εικόνα τα τελευταία χρόνια. Καθορίζονται από την παθολογική ογκολογία και προσαρμόζονται στην ηπατική λειτουργία.
Ανάρρωση μετά από εκτομή
Η ανάρρωση εξαρτάται από την έκταση της εκτομής και από την κατάσταση του υποκείμενου ήπατος. Μια μικρή λαπαροσκοπική ή ρομποτική εκτομή μπορεί να συνεπάγεται τρεις έως πέντε ημέρες νοσηλείας. Μια μεγάλη ανοικτή εκτομή απαιτεί περισσότερο.
Τα άτομα με κίρρωση χρειάζονται προσεκτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας μετά την επέμβαση, γιατί εκεί βρίσκεται το στενότερο περιθώριο. Η επιστροφή στη συνηθισμένη δραστηριότητα παίρνει τυπικά έξι έως οκτώ εβδομάδες μετά από μεγάλη εκτομή.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση μετά από θεραπεία με στόχο την ίαση είναι εντατική, με απεικόνιση και δείκτες σε τακτά διαστήματα. Ο λόγος είναι συγκεκριμένος: νέοι όγκοι μπορούν να εμφανιστούν σε άλλο σημείο ενός ήπατος που παραμένει σε κίνδυνο. Δεν πρόκειται απλώς για υποτροπή του ίδιου όγκου, αλλά για νέα νόσο στο ίδιο έδαφος.
Παράλληλα συνεχίζεται η θεραπεία της υποκείμενης ηπατικής νόσου — αντιιική αγωγή, πλήρης αποχή από το αλκοόλ, αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου. Αυτό δεν είναι δευτερεύον· επηρεάζει τόσο την υποτροπή όσο και την επιβίωση.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε βλάβη του ήπατος που βρίσκεται σε άτομο με κίρρωση ή χρόνια ηπατίτιδα πρέπει να εκτιμηθεί χωρίς καθυστέρηση από ομάδα με εμπειρία στον καρκίνο του ήπατος.
Εξίσου σημαντικό: όποιος έχει κίρρωση και δεν βρίσκεται σε πρόγραμμα εξάμηνης παρακολούθησης πρέπει να το ζητήσει ο ίδιος.
Μια δεύτερη γνώμη είναι εύλογη κάθε φορά που κάποιος έχει ακούσει ότι ο όγκος του «δεν χειρουργείται». Η εκτίμηση της χειρουργησιμότητας διαφέρει ανάλογα με την εμπειρία της ομάδας και με τη διαθεσιμότητα τεχνικών όπως ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας και οι σταδιακές εκτομές.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί έπαθα καρκίνο στο ήπαρ;
Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων αναπτύσσεται σε ήπαρ που έχει υποστεί χρόνια βλάβη — από ηπατίτιδα B ή C, από αλκοόλ, ή από λιπώδη νόσο του ήπατος που συνδέεται με την παχυσαρκία και τον διαβήτη. Χρόνια βλάβης, επιδιόρθωσης και ούλωσης οδηγούν σε γενετικές αλλαγές στα ηπατικά κύτταρα. Και είναι η υποκείμενη ηπατική νόσος, εξίσου με τον ίδιο τον όγκο, που καθορίζει ποια θεραπεία είναι εφικτή.
Γιατί πρέπει να κάνω εξετάσεις κάθε έξι μήνες ενώ αισθάνομαι καλά;
Επειδή σε ανθρώπους με κίρρωση ή χρόνια ηπατίτιδα B, οι όγκοι που βρίσκονται με την προληπτική παρακολούθηση είναι μικροί και θεραπεύσιμοι, ενώ αυτοί που βρίσκονται επειδή προκάλεσαν συμπτώματα είναι συνήθως πολύ προχωρημένοι για ίαση. Το εξάμηνο υπερηχογράφημα είναι από τα καθαρότερα παραδείγματα στην ιατρική όπου ο προληπτικός έλεγχος αλλάζει την έκβαση, και η παράλειψή του είναι ο συχνότερος λόγος που ένας ιάσιμος όγκος χάνεται.
Γιατί δεν μου πήραν βιοψία;
Επειδή σε κάποιον με κίρρωση, ο τρόπος με τον οποίο κυκλοφορεί το αίμα μέσα σε έναν όζο στην αξονική ή τη μαγνητική είναι από μόνος του διαγνωστικός: ο όγκος γεμίζει γρήγορα με σκιαγραφικό και μετά αδειάζει πιο γρήγορα από το γύρω ήπαρ. Η βιοψία προσθέτει έναν μικρό κίνδυνο αιμορραγίας και διασποράς κυττάρων κατά μήκος της βελόνας, και γι' αυτό φυλάσσεται για τις περιπτώσεις όπου η απεικόνιση δεν είναι σαφής.
Θεραπεύεται;
Ναι, όταν βρεθεί έγκαιρα. Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου, η καταστροφή του με θερμότητα μέσα από βελόνα, και η αντικατάσταση ολόκληρου του ήπατος με μεταμόσχευση είναι όλες θεραπείες που δίνονται με στόχο την ίαση. Ποια είναι η κατάλληλη εξαρτάται από το μέγεθος και τον αριθμό των όγκων, από τη λειτουργία του υπόλοιπου ήπατος και από τη γενική σας κατάσταση.
Γιατί μπορεί η μεταμόσχευση να είναι καλύτερη από την αφαίρεση του όγκου;
Επειδή η μεταμόσχευση αντιμετωπίζει δύο προβλήματα ταυτόχρονα: αφαιρεί τον όγκο και αντικαθιστά το άρρωστο ήπαρ που τον δημιούργησε, ώστε να μην μπορούν να εμφανιστούν νέοι όγκοι. Είναι η καλύτερη επιλογή για όσους έχουν κακή ηπατική λειτουργία ή αρκετούς μικρούς όγκους, εφόσον η νόσος βρίσκεται εντός των αποδεκτών ορίων και υπάρχει διαθέσιμο μόσχευμα.
Το ήπαρ μου δεν λειτουργεί καλά. Σημαίνει ότι δεν μπορώ να χειρουργηθώ;
Μπορεί να σημαίνει ότι δεν μπορεί να αφαιρεθεί τμήμα του ήπατος, γιατί το κομμάτι που θα μείνει πρέπει να σας κρατήσει στη ζωή, και ένα κιρρωτικό ήπαρ ανέχεται πολύ κακά την εκτομή. Δεν σημαίνει όμως ότι δεν υπάρχει θεραπεία. Η κατάλυση με θερμότητα, οι θεραπείες που χορηγούνται μέσα από την αρτηρία του όγκου και η μεταμόσχευση είναι όλες επιλογές σε αυτή την κατάσταση.
Τι είναι οι θεραπείες που δίνονται μέσα από τα αγγεία;
Ο όγκος παίρνει το αίμα του σχεδόν αποκλειστικά από την ηπατική αρτηρία, ενώ ο φυσιολογικός ηπατικός ιστός τροφοδοτείται κυρίως από την πυλαία φλέβα. Αυτή η διαφορά επιτρέπει να χορηγηθεί χημειοθεραπεία ή ραδιενεργά σφαιρίδια μέσα από καθετήρα, απευθείας στα αγγεία που τρέφουν τον όγκο — συγκεντρώνοντας τη θεραπεία εκεί που χρειάζεται και αφήνοντας σε μεγάλο βαθμό ανέπαφο το υπόλοιπο ήπαρ.
Πρέπει να ελεγχθεί η οικογένειά μου;
Ο ίδιος ο καρκίνος δεν κληρονομείται, αλλά οι καταστάσεις που τον προκαλούν μπορεί να υπάρχουν σε περισσότερα μέλη της ίδιας οικογένειας ή του ίδιου σπιτιού — ιδιαίτερα η ηπατίτιδα B. Ο έλεγχος των συγγενών για ηπατίτιδα B και ο εμβολιασμός όσων δεν είναι ανοσοποιημένοι αξίζει τον κόπο, και προλαμβάνει τη νόσο αντί απλώς να την ανιχνεύει.
Σχετικές παθήσεις
- Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα
- Μεταστάσεις στο ήπαρ
- Εστιακή οζώδης υπερπλασία και ηπατοκυτταρικό αδένωμα
- Αιμαγγείωμα ήπατος
- Χολαγγειοκαρκίνωμα (καρκίνος των χοληφόρων)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.