Παραοισοφαγική κήλη
Η παραοισοφαγική κήλη είναι μια μορφή διαφραγματοκήλης στην οποία τμήμα του στομάχου ανεβαίνει στον θώρακα δίπλα στον οισοφάγο, αντί απλώς να ολισθαίνει προς τα πάνω η γαστροοισοφαγική συμβολή. Είναι πολύ λιγότερο συχνή από την ολισθαίνουσα κήλη, αλλά σημαντικά πιο σοβαρή, γιατί το τμήμα του στομάχου που βρίσκεται στον θώρακα μπορεί να συστραφεί, να αποφραχθεί ή να περισφιγχθεί. Οι μεγάλες κήλες είναι μηχανικό πρόβλημα και όχι πρόβλημα οξέος — και γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
Πώς δημιουργείται
Ο οισοφάγος περνά στην κοιλιά μέσα από ένα άνοιγμα του διαφράγματος, το οισοφαγικό τρήμα, και συγκρατείται εκεί από τη φρενοοισοφαγική μεμβράνη. Με την ηλικία, την επαναλαμβανόμενη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, την παχυσαρκία, την έντονη προσπάθεια κατά την αφόδευση και τον χρόνιο βήχα, η μεμβράνη αυτή λεπταίνει και το τρήμα διευρύνεται.
Από εκεί και πέρα, ό,τι συμβαίνει εξαρτάται από το τι ακριβώς ανεβαίνει. Οι κήλες κατατάσσονται σε τέσσερις τύπους:
- Τύπος Ι — ολισθαίνουσα κήλη. Η ίδια η γαστροοισοφαγική συμβολή μετατοπίζεται προς τα πάνω. Είναι η πολύ συχνότερη μορφή και συνδέεται με την παλινδρόμηση.
- Τύπος ΙΙ — γνήσια παραοισοφαγική κήλη. Η συμβολή παραμένει αγκυρωμένη κάτω από το διάφραγμα, ενώ ο θόλος του στομάχου αναδιπλώνεται και ανεβαίνει μέσα από το διευρυμένο τρήμα, πλάι στον οισοφάγο.
- Τύπος ΙΙΙ — μικτή κήλη. Υπάρχει και ανυψωμένη συμβολή και αναδιπλωμένος θόλος. Είναι στην πράξη το συχνότερο εύρημα στις μεγάλες κήλες.
- Τύπος IV. Ο κηλικός σάκος περιέχει και άλλα όργανα — παχύ έντερο, σπλήνα, πάγκρεας ή λεπτό έντερο.
Μόλις ένα τμήμα του στομάχου βρεθεί μέσα στον θώρακα, μπορεί να περιστραφεί. Η συστροφή γίνεται είτε γύρω από τον επιμήκη άξονα του στομάχου (οργανοαξονική) είτε γύρω από μια γραμμή που ενώνει το μικρό με το μεγάλο κυρτό (μεσεντεριοαξονική). Η συστροφή αποφράσσει το στομάχι και, αν η περιστροφή είναι αρκετά μεγάλη, διακόπτει και την αιμάτωσή του. Αυτός είναι ο μηχανισμός πίσω από τις σοβαρές επιπλοκές και ο λόγος για τον οποίο μια μεγάλη κήλη δεν είναι απλώς μια μεγαλύτερη εκδοχή μιας μικρής.
Αξίζει να σημειωθεί ότι η παραοισοφαγική κήλη δεν δημιουργείται από τη μια μέρα στην άλλη. Εξελίσσεται αργά, συχνά επί χρόνια, και γι' αυτό πολλοί άνθρωποι προσαρμόζουν σιωπηλά τις συνήθειές τους — τρώνε μικρότερες μερίδες, αποφεύγουν το βαρύ βραδινό, σταματούν να σκύβουν μετά το φαγητό — χωρίς να συνειδητοποιούν ότι αυτό αποτελεί σύμπτωμα. Όταν ρωτηθούν συγκεκριμένα, συχνά περιγράφουν ότι εδώ και καιρό δεν μπορούν να τελειώσουν ένα κανονικό γεύμα.
Όταν το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου βρίσκεται στον θώρακα, συχνά αναποδογυρισμένο, μιλάμε για ενδοθωρακικό ή «ανάποδο» στομάχι (intrathoracic ή upside-down stomach).
Συμπτώματα
Πολλές παραοισοφαγικές κήλες ανακαλύπτονται τυχαία, σε ακτινογραφία θώρακος ή σε αξονική τομογραφία (CT) που έγινε για άλλο λόγο. Όταν δίνουν συμπτώματα, αυτά είναι μηχανικά και όχι όξινα:
- δυσφορία ή πόνος στο στήθος ή στο άνω τμήμα της κοιλιάς, συχνά μετά το φαγητό
- πρώιμος κορεσμός — χορταίνετε γρήγορα και δεν μπορείτε να ολοκληρώσετε το γεύμα
- δύσπνοια μετά το φαγητό, καθώς η κήλη περιορίζει την έκπτυξη του πνεύμονα
- δυσφαγία, δηλαδή δυσκολία στην κατάποση
- αναγωγές άπεπτης τροφής
- σιδηροπενική αναιμία — από τις λεγόμενες βλάβες Cameron, γραμμοειδείς διαβρώσεις εκεί όπου το στομάχι συμπιέζεται στο διαφραγματικό τρήμα. Είναι σημαντική και εύκολα διαφεύγουσα εκδήλωση: ανεξήγητη αναιμία σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομο με γνωστή κήλη αξίζει προσοχή.
- αίσθημα παλμών, από πίεση στην καρδιά
Η οξεία εκδήλωση — η συστροφή του στομάχου — είναι διαφορετική εικόνα και επείγουσα. Εμφανίζεται με έντονο πόνο στο στήθος ή στο επιγάστριο, με αναγωγικές κινήσεις χωρίς να βγαίνει τίποτε, και με αδυναμία τοποθέτησης ρινογαστρικού σωλήνα. Αυτή η τριάδα, γνωστή ως τριάδα του Borchardt, αποτελεί χειρουργικό επείγον. Αν εμφανίσετε αιφνίδιο έντονο πόνο στο στήθος με τάση για εμετό αλλά αδυναμία να κάνετε εμετό και αδυναμία να καταπιείτε, πηγαίνετε στα επείγοντα την ίδια στιγμή.
Ένα σημείο που μπερδεύει πολλούς: η παραοισοφαγική κήλη δεν προκαλεί απαραίτητα καούρες. Επειδή στον τύπο ΙΙ η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη θέση της, ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός μπορεί να λειτουργεί αρκετά καλά. Έτσι, το να μην έχετε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δεν σημαίνει ότι η κήλη είναι αθώα — τα συμπτώματα που μετρούν εδώ είναι μηχανικά.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η απλή ακτινογραφία θώρακος μπορεί να δείξει επίπεδο αέρα-υγρού πίσω από την καρδιά — εύρημα που από μόνο του θέτει τη διάγνωση σε αρκετές περιπτώσεις. Το οισοφαγογράφημα με βάριο δείχνει την ανατομία δυναμικά: αποκαλύπτει πού ακριβώς βρίσκεται η γαστροοισοφαγική συμβολή και αν υπάρχει περιστροφή του στομάχου. Η αξονική τομογραφία καθορίζει το μέγεθος, το περιεχόμενο και τη γενικότερη ανατομία, και είναι η εξέταση εκλογής στην οξεία φάση.
Η γαστροσκόπηση εκτιμά τον βλεννογόνο, αναγνωρίζει τις βλάβες Cameron και αποκλείει άλλη παθολογία, ιδίως όταν υπάρχει αναιμία ή δυσφαγία. Η μανομετρία γίνεται πριν από προγραμματισμένη αποκατάσταση όπου αυτό είναι εφικτό, ώστε να καθοδηγήσει την απόφαση για το αν και τι είδους θολοπλαστική θα προστεθεί — αν και σε μεγάλη κήλη η εξέταση είναι συχνά τεχνικά δύσκολη.
Η προεγχειρητική εκτίμηση περιλαμβάνει και μια ειλικρινή αξιολόγηση της γενικής σας κατάστασης: καρδιολογικός και αναπνευστικός έλεγχος, εκτίμηση της θρέψης και του βάρους, ρύθμιση του σακχάρου. Σε μεγάλες κήλες η επέμβαση δεν είναι μικρή, και το αν την αντέχετε μετράει όσο και το αν τη χρειάζεστε.
Πότε χρειάζεται θεραπεία — και πότε όχι
Αυτό το σημείο έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια και αξίζει να λεχθεί καθαρά. Παλαιότερα όλες οι παραοισοφαγικές κήλες αποκαθίσταντο χειρουργικά, με το σκεπτικό ότι ο κίνδυνος καταστροφικής επιπλοκής ήταν υψηλός. Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο κίνδυνος αυτός είναι σημαντικά χαμηλότερος απ' ό,τι πιστευόταν. Η τρέχουσα θέση είναι:
- Οι συμπτωματικές κήλες πρέπει να αποκαθίστανται, σε άτομα που αντέχουν την επέμβαση.
- Η οξεία συστροφή ή απόφραξη απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
- Η αναιμία που αποδίδεται σε βλάβες Cameron αποτελεί ένδειξη αποκατάστασης.
- Οι πραγματικά ασυμπτωματικές κήλες σε ηλικιωμένα ή εύθραυστα άτομα μπορούν εύλογα να παρακολουθούνται, αφού ο ετήσιος κίνδυνος οξείας επιπλοκής είναι χαμηλός, ενώ η επέμβαση σε αυτή την ομάδα έχει πραγματικό κίνδυνο.
Πρόκειται για απόφαση που εξατομικεύεται πραγματικά. Μια μεγάλη κήλη σε ένα υγιές άτομο 60 ετών με πρώιμο κορεσμό και δύσπνοια μετά το φαγητό αποτελεί σαφή ένδειξη· η ίδια ακριβώς κήλη, βρεθείσα τυχαία σε ένα εύθραυστο άτομο 85 ετών με καρδιοπάθεια, συνήθως δεν αποτελεί.
Θεραπευτικές επιλογές
Η αποκατάσταση ακολουθεί συγκεκριμένα βήματα, και η ποιότητα του καθενός καθορίζει πόσο θα κρατήσει το αποτέλεσμα:
- Πλήρης ανάταξη του στομάχου και οποιουδήποτε άλλου περιεχομένου πίσω μέσα στην κοιλιά.
- Αφαίρεση του κηλικού σάκου από το μεσοθωράκιο. Είναι ουσιώδες βήμα και, ταυτόχρονα, αυτό που γίνεται συχνότερα ατελώς.
- Εκτεταμένη κινητοποίηση του οισοφάγου στο μεσοθωράκιο, ώστε να εξασφαλιστούν τουλάχιστον 2–3 εκατοστά ενδοκοιλιακού οισοφάγου χωρίς τάση. Όπου αυτό δεν επιτυγχάνεται, μια γαστροπλαστική κατά Collis επιμηκύνει τον οισοφάγο.
- Σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος, με ή χωρίς ενίσχυση με πλέγμα.
- Θολοπλαστική (fundoplication), η οποία και την παλινδρόμηση ελέγχει και αγκυρώνει το στομάχι κάτω από το διάφραγμα.
Στην επείγουσα περίπτωση — συστροφή με απόφραξη ή διακοπή της αιμάτωσης — η προτεραιότητα αλλάζει. Πρώτα αποσυμπιέζεται το στομάχι, σταθεροποιείται το άτομο και ανατάσσεται το όργανο· η πλήρης αποκατάσταση με θολοπλαστική γίνεται στον ίδιο χρόνο όπου αυτό είναι ασφαλές. Αν τμήμα του στομάχου έχει υποστεί μη αναστρέψιμη βλάβη, μπορεί να χρειαστεί εκτομή του. Τα αποτελέσματα της επείγουσας επέμβασης είναι σαφώς χειρότερα από της προγραμματισμένης, και αυτό είναι ένα από τα επιχειρήματα υπέρ της αποκατάστασης σε συμπτωματικά άτομα που αντέχουν την επέμβαση.
Η χρήση πλέγματος παραμένει αντικείμενο συζήτησης. Μειώνει την πρώιμη ακτινολογική υποτροπή, αλλά δεν έχει αποδειχθεί πειστικά ότι βελτιώνει τα συμπτώματα μακροπρόθεσμα, και η διάβρωση του πλέγματος μέσα στον οισοφάγο, αν και σπάνια, είναι σοβαρή επιπλοκή. Τα βιολογικά και τα απορροφήσιμα πλέγματα χρησιμοποιούνται επιλεκτικά και όχι ως ρουτίνα.
Οι περισσότερες αποκαταστάσεις γίνονται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Η υποτροπή — συνήθως ακτινολογική και συχνά χωρίς συμπτώματα — είναι σχετικά συχνή μετά από αποκατάσταση μεγάλης κήλης, και αυτό πρέπει να λέγεται τίμια από πριν: ο στόχος είναι η διαρκής ανακούφιση από τα συμπτώματα, όχι ένα μόνιμα τέλειο ανατομικό αποτέλεσμα.
Ανάρρωση
Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως δύο έως τέσσερις ημέρες. Ακολουθεί μαλακή δίαιτα για αρκετές εβδομάδες, με σταδιακή επιστροφή στην κανονική διατροφή. Θα σας συστηθεί να αποφύγετε την άρση βάρους και κάθε έντονη προσπάθεια για έξι έως οκτώ εβδομάδες, και να αντιμετωπίζετε ενεργά τη δυσκοιλιότητα και τον βήχα — γιατί η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση είναι ακριβώς αυτό που δημιούργησε το πρόβλημα εξαρχής.
Η ανακούφιση από τον πρώιμο κορεσμό και τη δύσπνοια μετά τα γεύματα είναι συνήθως άμεση και εντυπωσιακή — πολλοί άνθρωποι λένε ότι τρώνε κανονικό γεύμα για πρώτη φορά εδώ και χρόνια. Κάποια δυσφαγία τις πρώτες εβδομάδες είναι αναμενόμενη, από το οίδημα στην περιοχή της θολοπλαστικής, και υποχωρεί. Η μακροχρόνια παρακολούθηση είναι απλή: κλινική εκτίμηση και, όπου χρειάζεται, οισοφαγογράφημα ή γαστροσκόπηση αν επανεμφανιστούν συμπτώματα.
Συχνές ερωτήσεις
Η αξονική δείχνει μέρος του στομάχου μου μέσα στο στήθος. Είναι σοβαρό;
Χρειάζεται σωστή εκτίμηση, όχι πανικό. Πολλές τέτοιες κήλες δεν δημιουργούν κανένα πρόβλημα επί χρόνια. Σημασία έχει αν έχετε συμπτώματα — γρήγορο χόρτασμα, δύσπνοια μετά το φαγητό, δυσφορία στο στήθος, δυσκολία στην κατάποση ή ανεξήγητη αναιμία — και πόσο καλά αντέχετε μια επέμβαση.
Πρέπει κάθε μεγάλη κήλη να χειρουργείται;
Όχι. Αν δεν προκαλεί συμπτώματα και είστε μεγαλύτερης ηλικίας ή έχετε σοβαρά άλλα προβλήματα υγείας, η παρακολούθηση είναι συχνά η σωστότερη επιλογή. Ο κίνδυνος αιφνίδιας σοβαρής επιπλοκής είναι χαμηλότερος από όσο πιστευόταν παλαιότερα. Αν όμως προκαλεί συμπτώματα και αντέχετε την επέμβαση, η αποκατάσταση γενικά συστήνεται.
Ποιο είναι το επείγον που πρέπει να προσέχω;
Αιφνίδιος έντονος πόνος στο στήθος ή στο επιγάστριο, με έντονη τάση για εμετό αλλά αδυναμία να κάνετε εμετό, και αδυναμία να καταπιείτε οτιδήποτε. Αυτός ο συνδυασμός υποδηλώνει ότι το στομάχι έχει συστραφεί. Πηγαίνετε στα επείγοντα αμέσως, την ίδια ώρα.
Γιατί είμαι αναιμικός;
Εκεί όπου το στομάχι συμπιέζεται από το διάφραγμα σχηματίζονται μικρά γραμμοειδή έλκη που αιμορραγούν αργά και συνεχώς. Είναι αναγνωρισμένη αιτία έλλειψης σιδήρου σε ανθρώπους με μεγάλη κήλη, και παραβλέπεται συχνά επειδή η αιμορραγία δεν φαίνεται πουθενά.
Μπορεί να ξανάρθει η κήλη μετά την επέμβαση;
Κάποιου βαθμού υποτροπή στις απεικονιστικές εξετάσεις είναι συχνή μετά από αποκατάσταση μεγάλης κήλης, αν και πολλές υποτροπές δεν προκαλούν συμπτώματα και δεν χρειάζονται τίποτε. Ο στόχος της επέμβασης είναι η διαρκής ανακούφιση. Η αποφυγή άρσης βάρους, η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας και του βήχα, και η απώλεια βάρους βοηθούν να προστατευτεί το αποτέλεσμα.
Θα μπει πλέγμα;
Ενδεχομένως. Το πλέγμα μπορεί να ενισχύσει τη σύγκλειση ενός μεγάλου διαφραγματικού ανοίγματος, έχει όμως τους δικούς του — σπάνιους αλλά υπαρκτούς — κινδύνους, και το μακροπρόθεσμο όφελος δεν είναι ξεκάθαρο. Χρησιμοποιείται επιλεκτικά, ανάλογα με το μέγεθος του ελλείμματος και την ποιότητα των ιστών.
Μπορώ να ταξιδέψω ή να αθληθώ με μια μεγάλη κήλη;
Στις περισσότερες περιπτώσεις ναι, αλλά με κρίση. Δεν υπάρχει λόγος να αποφεύγετε το αεροπλάνο ή την ήπια άσκηση. Η πολύ βαριά άρση βάρους και οτιδήποτε αυξάνει απότομα την πίεση στην κοιλιά είναι λογικό να περιορίζονται, και αξίζει να ξέρετε τα σημάδια της συστροφής πριν ταξιδέψετε κάπου μακριά από νοσοκομείο.
Σχετικές παθήσεις
- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και διαφραγματοκήλη
- Αχαλασία του οισοφάγου
- Οισοφάγος Barrett
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
- Απόφραξη της εξόδου του στομάχου (στένωση πυλωρού)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.