Ελκώδης κολίτιδα — η χειρουργική οπτική
Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος που περιορίζεται στο παχύ έντερο και στο ορθό. Διαφέρει από τη νόσο Crohn σε ένα σημείο με τεράστιες χειρουργικές προεκτάσεις: επειδή προσβάλλει μόνο το παχύ έντερο, και μόνο την εσωτερική του επένδυση, η αφαίρεση του παχέος εντέρου αφαιρεί τη νόσο. Η χειρουργική για την ελκώδη κολίτιδα είναι επομένως θεραπευτική, με έναν τρόπο που δεν είναι ποτέ στη νόσο Crohn. Τα ερωτήματα είναι πότε θα γίνει η επέμβαση και ποια από τις επιλογές αποκατάστασης εξυπηρετεί καλύτερα τον συγκεκριμένο άνθρωπο — μια απόφαση που αξίζει πολύ περισσότερη συζήτηση απ' όση συνήθως της αφιερώνεται.
Πώς δημιουργείται
Όπως και στη νόσο Crohn, ο μηχανισμός είναι μια απορρυθμισμένη ανοσολογική απάντηση απέναντι στη μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου, σε άνθρωπο με γενετική προδιάθεση. Οι διαφορές στην εικόνα αντανακλούν διαφορές στην υποκείμενη βιολογία:
- Ελάττωμα του φραγμού — η βλάβη φαίνεται να αφορά κυρίως τον επιθηλιακό φραγμό και την προστατευτική στιβάδα βλέννης, που στην ελκώδη κολίτιδα είναι λεπτότερη και πιο διαπερατή. Ενοχοποιούνται γονίδια που ρυθμίζουν την παραγωγή βλεννίνης και την ακεραιότητα του επιθηλίου, όπως τα HNF4A και ECM1.
- Ανοσολογική απάντηση — επικρατεί μια απάντηση τύπου Th2, που κινείται εν μέρει από την ιντερλευκίνη-13, σε αντίθεση με το πρότυπο Th1/Th17 της νόσου Crohn.
- Μορφή της φλεγμονής — η φλεγμονή είναι συνεχής, ξεκινά πάντοτε από το ορθό και επεκτείνεται κεντρικά σε μεταβλητή απόσταση, και περιορίζεται στον βλεννογόνο και στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Δεν διαπερνά το τοίχωμα.
Από αυτά απορρέουν δύο συνέπειες. Επειδή η φλεγμονή είναι επιπολής, οι στενώσεις και τα συρίγγια δεν αποτελούν χαρακτηριστικά της νόσου — μια στένωση στην ελκώδη κολίτιδα εγείρει υποψία καρκίνου μέχρις αποδείξεως του εναντίου. Και επειδή η φλεγμονή είναι συνεχής από το ορθό και πάνω, η έκταση της νόσου περιγράφεται απλά: ορθίτιδα, αριστερή κολίτιδα, ή εκτεταμένη κολίτιδα / πανκολίτιδα.
Παραδόξως αλλά σταθερά, το κάπνισμα φαίνεται προστατευτικό στην ελκώδη κολίτιδα, και δεν είναι σπάνιο η νόσος να εμφανίζεται λίγο μετά τη διακοπή του καπνίσματος. Αυτό δεν αποτελεί λόγο να καπνίζει κανείς, και η θεραπεία με νικοτίνη αποδείχθηκε απογοητευτική, αλλά είναι πραγματική παρατήρηση — και οι ίδιοι οι άνθρωποι συχνά τη σημειώνουν.
Σοβαρή επιπλοκή της βαριάς νόσου είναι το τοξικό μεγάκολο: η φλεγμονή επεκτείνεται στη μυϊκή στιβάδα και την παραλύει· το παχύ έντερο διατείνεται, το τοίχωμά του λεπταίνει και κινδυνεύει να υποστεί διάτρηση. Πρόκειται για χειρουργικό επείγον, όπου η καθυστέρηση είναι επικίνδυνη.
Ο κίνδυνος καρκίνου αυξάνεται με τη διάρκεια της νόσου, την έκταση της προσβολής, τη βαρύτητα της φλεγμονής, την παρουσία ψευδοπολυπόδων, το οικογενειακό ιστορικό και τη συνύπαρξη πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Ο καρκίνος στο έδαφος κολίτιδας προκύπτει από επίπεδη δυσπλασία και όχι από πολύποδες — γι' αυτό η παρακολούθηση χρησιμοποιεί χρωμοενδοσκόπηση και στοχευμένες βιοψίες αντί να αναζητά απλώς προεξοχές.
Συμπτώματα
- Αιματηρή διάρροια — το κύριο σύμπτωμα
- βλέννη και πύον στα κόπρανα
- επιτακτικότητα και τεινεσμός — η διαρκής αίσθηση ότι πρέπει να πάτε στην τουαλέτα, που μπορεί να είναι βαθύτατα εξουθενωτική
- νυχτερινές κενώσεις
- κολικοειδής πόνος στο κάτω τμήμα της κοιλιάς, που τυπικά ανακουφίζεται με την κένωση
- στην ορθίτιδα, παράδοξη δυσκοιλιότητα με αιμορραγία από το ορθό
- συστηματικά σημεία στη βαριά νόσο: πυρετός, ταχυκαρδία, αναιμία, απώλεια βάρους
- εξωεντερικές εκδηλώσεις — αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, γαγγραινώδες πυόδερμα, ραγοειδίτιδα και επισκληρίτιδα, και πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, που απαιτεί τη δική της παρακολούθηση και συνοδεύεται τόσο από κίνδυνο χολαγγειοκαρκινώματος όσο και από αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου
Η οξεία βαριά κολίτιδα ορίζεται από τα κριτήρια των Truelove και Witts: έξι ή περισσότερες αιματηρές κενώσεις την ημέρα, μαζί με οποιοδήποτε από τα εξής — πυρετό, ταχυκαρδία, αναιμία ή αυξημένη ΤΚΕ. Αποτελεί επείγον περιστατικό που απαιτεί εισαγωγή στο νοσοκομείο και όχι εξωτερική παρακολούθηση.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Καλλιέργειες κοπράνων και έλεγχος για Clostridioides difficile — η λοίμωξη και μιμείται και πυροδοτεί εξάρσεις, και πρέπει να αποκλειστεί.
- Καλπροτεκτίνη κοπράνων — ξεχωρίζει τα φλεγμονώδη από τα λειτουργικά συμπτώματα και παρακολουθεί την ενεργότητα.
- Κολονοσκόπηση με βιοψίες — αναδεικνύει συνεχή φλεγμονή από το ορθό, απώλεια του αγγειακού δικτύου, κοκκίωση, ευθρυπτότητα και εξελκώσεις· η ιστολογία δείχνει διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κρυπτών, αποστήματα κρυπτών και φλεγμονή περιορισμένη στον βλεννογόνο. Στην οξεία βαριά νόσο, η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση χωρίς πλήρη προετοιμασία είναι ασφαλέστερη από την πλήρη κολονοσκόπηση.
- Απλή ακτινογραφία κοιλίας στην οξεία βαριά κολίτιδα, για την εκτίμηση της διαμέτρου του παχέος εντέρου και την ανίχνευση τοξικής διάτασης.
- Αιματολογικές εξετάσεις για φλεγμονή, αναιμία και θρεπτική κατάσταση.
Φαρμακευτική θεραπεία
Καθοδηγείται από τη γαστρεντερολογία. Τα 5-αμινοσαλικυλικά αποτελούν τη βάση για την ήπια έως μέτρια νόσο, τόσο από το στόμα όσο και τοπικά — και η τοπική θεραπεία υποχρησιμοποιείται σταθερά, παρότι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην περιφερική νόσο. Τα κορτικοστεροειδή επιφέρουν ύφεση στις εξάρσεις. Οι θειοπουρίνες, οι βιολογικοί παράγοντες (αντι-TNF, αντι-ιντεγκρίνες, αντι-ιντερλευκίνη-12/23) και τα μικρά μόρια (αναστολείς JAK, τροποποιητές S1P) διατηρούν την ύφεση. Η οξεία βαριά κολίτιδα αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή και, αν δεν υπάρξει ανταπόκριση μέσα σε τρεις ημέρες, με θεραπεία διάσωσης — infliximab ή κυκλοσπορίνη — και με χειρουργείο αν και αυτή αποτύχει.
Το κρίσιμο σημείο στην οξεία βαριά κολίτιδα είναι ο χρόνος. Η καθυστέρηση του χειρουργείου σε κάποιον που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία διάσωσης αυξάνει ουσιαστικά τη θνητότητα. Η καθημερινή κοινή εκτίμηση από παθολόγο-γαστρεντερολόγο και χειρουργό αποτελεί καθιερωμένη πρακτική, και ο χειρουργός πρέπει να γνωρίσει τον άνθρωπο νωρίς και όχι τη στιγμή της κρίσης.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Ενδείξεις
- Επείγουσες — τοξικό μεγάκολο, διάτρηση, μαζική αιμορραγία, ή οξεία βαριά κολίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή.
- Προγραμματισμένες — νόσος ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή ή που απαιτεί μη αποδεκτές δόσεις κορτιζόνης, μη ανεκτές παρενέργειες, καθυστέρηση της ανάπτυξης στα παιδιά, και δυσπλασία ή καρκίνος.
Επείγουσα επέμβαση: υφολική κολεκτομή
Η σωστή επείγουσα επέμβαση είναι η υφολική κολεκτομή με τελική ειλεοστομία, αφήνοντας το κολόβωμα του ορθού στη θέση του. Αφαιρεί το πάσχον παχύ έντερο και την οξεία απειλή, αφήνοντας την οριστική αποκατάσταση να αποφασιστεί αργότερα — όταν το άτομο θα είναι καλά, χωρίς κορτιζόνη, σε καλή θρεπτική κατάσταση και σε θέση να συμμετάσχει στην απόφαση. Η προσπάθεια κατασκευής ληκύθου σε κάποιον που βρίσκεται σε οξεία κατάσταση και λαμβάνει υψηλές δόσεις κορτιζόνης αποτελεί αναγνωρισμένο σφάλμα.
Οριστικές επιλογές
Μόλις ο άνθρωπος αναρρώσει, υπάρχουν τρεις δρόμοι αποκατάστασης — και η επιλογή ανήκει πραγματικά στον ίδιο, εφόσον έχει πλήρη ενημέρωση:
- Ειλεϊκή λήκυθος με ληκυθο-πρωκτική αναστόμωση (ileal pouch-anal anastomosis, IPAA — η «λήκυθος J» ή J-pouch) — ο ειλεός διαμορφώνεται σε δεξαμενή και συνδέεται με τον πρωκτικό σωλήνα, αποκαθιστώντας την εγκράτεια χωρίς μόνιμη στομία. Γίνεται συνήθως σε δύο ή τρία στάδια. Οι προσδοκίες πρέπει να είναι ρεαλιστικές: η τυπική λειτουργία είναι περίπου τέσσερις έως οκτώ κενώσεις το εικοσιτετράωρο, συμπεριλαμβανομένης της νύχτας, με κάποια διαφυγή σε μια μειοψηφία. Η ληκυθίτιδα — φλεγμονή της ληκύθου — εμφανίζεται κάποια στιγμή σε σημαντικό ποσοστό και συνήθως ανταποκρίνεται σε αντιβιοτικά ή προβιοτικά. Η αποτυχία της ληκύθου, με ανάγκη αφαίρεσής της, συμβαίνει σε μικρό αλλά υπαρκτό ποσοστό. Η γονιμότητα στις γυναίκες μειώνεται λόγω της πυελικής επέμβασης, και αυτό πρέπει να συζητηθεί πριν από το χειρουργείο, μαζί με τη δυνατότητα αναβολής της ληκύθου μέχρι να ολοκληρωθεί η τεκνοποίηση.
- Πρωκτοκολεκτομή με μόνιμη τελική ειλεοστομία — μία και μόνη οριστική επέμβαση, με αξιόπιστη λειτουργία, χωρίς ληκυθίτιδα, και με υψηλά ποσοστά ικανοποίησης στις μακροχρόνιες μελέτες. Παρουσιάζεται συχνά ως η «κατώτερη» επιλογή ενώ είναι απλώς μια διαφορετική επιλογή — και για πολλούς ανθρώπους, ιδίως για τους μεγαλύτερους σε ηλικία, για όσους έχουν κακή λειτουργία σφιγκτήρων και για όσους εκτιμούν την προβλεψιμότητα, είναι η καλύτερη επιλογή.
- Ειλεο-ορθική αναστόμωση — διατηρεί το ορθό· είναι περιστασιακά κατάλληλη όταν το ορθό είναι σχετικά αλώβητο και η γονιμότητα αποτελεί προτεραιότητα, αλλά αφήνει πάσχον ορθό που απαιτεί παρακολούθηση.
Οι περισσότερες από αυτές τις επεμβάσεις γίνονται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.
Καρκίνος και δυσπλασία
Η κολονοσκοπική παρακολούθηση ξεκινά περίπου οκτώ χρόνια μετά την έναρξη των συμπτωμάτων στην εκτεταμένη κολίτιδα, με διαστήματα που καθορίζονται από τον κίνδυνο, και αμέσως από τη διάγνωση όταν συνυπάρχει πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Η χρωμοενδοσκόπηση με στοχευμένες βιοψίες έχει αντικαταστήσει τη λήψη τυχαίων βιοψιών. Η επιβεβαιωμένη δυσπλασία υψηλού βαθμού, ή δυσπλασία που δεν μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, αποτελεί ένδειξη για κολεκτομή.
Ανάρρωση
Μετά από λαπαροσκοπική υφολική κολεκτομή, η νοσηλεία διαρκεί τυπικά πέντε έως επτά ημέρες. Η χειρουργική της ληκύθου συνεπάγεται μεγαλύτερη συνολική πορεία, κατανεμημένη στα στάδιά της, και η λειτουργία της ληκύθου βελτιώνεται προοδευτικά μέσα στους πρώτους δώδεκα μήνες — πρέπει να ξέρετε εκ των προτέρων ότι η πρώιμη λειτουργία δεν είναι η τελική λειτουργία. Η υποστήριξη από εξειδικευμένο νοσηλευτή στομιών είναι κεντρική σε όλη τη διαδρομή, τόσο για τις προσωρινές όσο και για τις μόνιμες στομίες.
Παρακολούθηση
Για όσους βρίσκονται σε φαρμακευτική αγωγή: παρακολούθηση της ενεργότητας της νόσου, των επιπέδων και της τοξικότητας των φαρμάκων, της υγείας των οστών, και κολονοσκοπική παρακολούθηση. Μετά από επέμβαση ληκύθου: εκτίμηση της λειτουργίας, αντιμετώπιση της ληκυθίτιδας και ενδοσκοπική παρακολούθηση της ληκύθου και του τυχόν υπολειπόμενου δακτυλίου ορθικού βλεννογόνου.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Αιματηρή διάρροια που διαρκεί πάνω από λίγες ημέρες χρειάζεται εκτίμηση. Έξι ή περισσότερες αιματηρές κενώσεις την ημέρα, μαζί με πυρετό, ταχυπαλμία ή αίσθημα γενικευμένης αδιαθεσίας, απαιτούν εισαγωγή στο νοσοκομείο και όχι ραντεβού στα εξωτερικά ιατρεία. Έντονος κοιλιακός πόνος με μετεωρισμό σε γνωστή κολίτιδα είναι επείγον περιστατικό.
Συχνές ερωτήσεις
Θεραπεύεται η ελκώδης κολίτιδα με χειρουργείο;
Ναι. Σε αντίθεση με τη νόσο Crohn, η ελκώδης κολίτιδα προσβάλλει μόνο το παχύ έντερο, οπότε η αφαίρεσή του αφαιρεί τη νόσο. Πρόκειται για πραγματική ίαση, και αποτελεί ουσιαστική διαφορά ανάμεσα στις δύο παθήσεις.
Αφού θεραπεύεται, γιατί να μη χειρουργηθώ αμέσως;
Γιατί η φαρμακευτική αγωγή ελέγχει τη νόσο καλά για πολλούς ανθρώπους, και η επέμβαση είναι μεγάλη, με μόνιμες συνέπειες για τη λειτουργία του εντέρου ή με ανάγκη στομίας. Το χειρουργείο συστήνεται όταν τα φάρμακα δεν ελέγχουν τη νόσο, όταν οι παρενέργειες είναι μη αποδεκτές, όταν εμφανιστούν προκαρκινικές αλλοιώσεις, ή σε επείγουσα κατάσταση.
Θα μείνω σίγουρα με σακουλάκι;
Όχι απαραίτητα μόνιμα. Πολλοί άνθρωποι αποκτούν εσωτερική λήκυθο φτιαγμένη από λεπτό έντερο, που αποκαθιστά την εγκράτεια χωρίς σακουλάκι — αν και συνήθως μεσολαβεί μια προσωρινή στομία στη διαδρομή. Άλλοι επιλέγουν μόνιμη στομία, και οι μακροχρόνιες μελέτες δείχνουν υψηλή ικανοποίηση με αυτή την επιλογή. Και οι δύο είναι απολύτως θεμιτές, και η απόφαση πρέπει να είναι δική σας, με πλήρη ενημέρωση για την καθεμία.
Πώς είναι πραγματικά η ζωή με λήκυθο;
Τυπικά τέσσερις έως οκτώ κενώσεις το εικοσιτετράωρο, με μία ή δύο νυχτερινές αφυπνίσεις, και κόπρανα μαλακά αντί για διαμορφωμένα. Κάποιοι εμφανίζουν περιστασιακή διαφυγή, και ένα ποσοστό αναπτύσσει κάποια στιγμή φλεγμονή της ληκύθου, που συνήθως ανταποκρίνεται σε αντιβιοτικά. Η λειτουργία βελτιώνεται μέσα στον πρώτο χρόνο. Οι περισσότεροι μένουν ικανοποιημένοι — αλλά έχει σημασία να γνωρίζετε από πριν τη ρεαλιστική εικόνα.
Θα επηρεαστεί η γονιμότητά μου;
Η επέμβαση ληκύθου στις γυναίκες μειώνει τη γονιμότητα, εξαιτίας των συμφύσεων γύρω από τις σάλπιγγες μετά από χειρουργείο στην πύελο. Αυτό είναι αρκετά σημαντικό ώστε ορισμένες γυναίκες να επιλέγουν να αναβάλουν τη λήκυθο μέχρι να κάνουν παιδιά, διατηρώντας στο μεσοδιάστημα προσωρινή στομία. Πρέπει να τεθεί πριν από το χειρουργείο, όχι μετά.
Έκοψα το κάπνισμα και μετά εμφάνισα κολίτιδα. Σχετίζονται;
Είναι καλά τεκμηριωμένο μοτίβο — η ελκώδης κολίτιδα εμφανίζεται αρκετά συχνά λίγο μετά τη διακοπή του καπνίσματος, και το κάπνισμα φαίνεται πράγματι να έχει προστατευτική δράση ειδικά σε αυτή την πάθηση. Αυτό δεν αποτελεί λόγο να ξαναρχίσετε, καθώς οι βλάβες του καπνίσματος το υπερκαλύπτουν κατά πολύ, ενώ η θεραπεία με νικοτίνη δεν αποδείχθηκε χρήσιμο υποκατάστατο.
Έχω μεγαλύτερο κίνδυνο για καρκίνο του εντέρου;
Ναι, αν η νόσος είναι εκτεταμένη και μακροχρόνια, και ο κίνδυνος σχετίζεται στενά με το πόση φλεγμονή υπήρξε όλα αυτά τα χρόνια. Γι' αυτό συστήνονται τακτικές κολονοσκοπήσεις μετά από αρκετά χρόνια νόσου, με τεχνικές ψεκασμού χρωστικής που αναδεικνύουν τις επίπεδες αλλοιώσεις οι οποίες δεν φαίνονται αλλιώς. Ο καλός έλεγχος της φλεγμονής μειώνει επίσης τον κίνδυνο.
Γιατί μια στένωση στο έντερο θεωρείται τόσο σοβαρή στην κολίτιδα;
Γιατί η ελκώδης κολίτιδα προσβάλλει μόνο την επιφανειακή επένδυση και κανονικά δεν προκαλεί ουλώδεις στενώσεις, σε αντίθεση με τη νόσο Crohn. Μια στένωση πρέπει επομένως να θεωρείται καρκίνος μέχρι να εξεταστεί σωστά και να αποδειχθεί το αντίθετο.
Σχετικές παθήσεις
- Νόσος Crohn — η χειρουργική οπτική
- Καρκίνος του παχέος εντέρου
- Πολύποδες του παχέος εντέρου
- Κληρονομικά σύνδρομα καρκίνου του εντέρου (Lynch, FAP)
- Απόφραξη του παχέος εντέρου και συστροφή (volvulus)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.