Πρωτοπαθής καρκίνος του περιτοναίου
Ο πρωτοπαθής καρκίνος του περιτοναίου (primary peritoneal cancer) είναι κακοήθεια που ξεκινά από το ίδιο το περιτόναιο — την επένδυση της κοιλιάς — χωρίς να εντοπίζεται όγκος στις ωοθήκες ή οπουδήποτε αλλού. Είναι ασυνήθιστος, εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες, και μοιάζει και συμπεριφέρεται τόσο πολύ με τον προχωρημένο καρκίνο των ωοθηκών ώστε σήμερα ταξινομείται και αντιμετωπίζεται ως μέρος της ίδιας ομάδας νοσημάτων. Το να καταλάβετε γιατί συμβαίνει αυτό — και γιατί η πάθηση μπορεί να εμφανιστεί σε γυναίκα που έχει αφαιρέσει και τις δύο ωοθήκες — είναι το κλειδί για όλη την υπόλοιπη εικόνα.
Πώς δημιουργείται
Η εξήγηση βρίσκεται στην εμβρυολογία. Κατά την ανάπτυξη του εμβρύου, το κοιλωματικό επιθήλιο που επενδύει τη σωματική κοιλότητα δίνει γένεση τόσο στο περιτόναιο όσο και στο βλαστικό επιθήλιο που καλύπτει την ωοθήκη, αλλά και στους πόρους του Müller, από τους οποίους σχηματίζονται οι σάλπιγγες, η μήτρα και το ανώτερο τμήμα του κόλπου. Το περιτόναιο και η επιφάνεια της ωοθήκης έχουν επομένως κοινή καταγωγή και διατηρούν κοινή ικανότητα κακοήθους εξαλλαγής — αυτό που περιγράφεται ενίοτε ως «δευτερογενές σύστημα του Müller».
Αυτό εξηγεί τα δύο χαρακτηριστικά που ορίζουν την πάθηση: το περιτόναιο μπορεί να δώσει όγκο ιστολογικά πανομοιότυπο με τον καρκίνο των ωοθηκών, και μπορεί να το κάνει σε γυναίκα της οποίας οι ωοθήκες έχουν αφαιρεθεί — περιλαμβανομένων των γυναικών που υποβλήθηκαν σε προληπτική ωοθηκεκτομή λόγω μετάλλαξης BRCA, στις οποίες παραμένει ένας μικρός υπολειπόμενος κίνδυνος πρωτοπαθούς καρκίνου του περιτοναίου.
Η κατανόησή μας όμως έχει μετατοπιστεί ακόμη περισσότερο. Μοριακές και παθολογοανατομικές μελέτες των τελευταίων δύο δεκαετιών δείχνουν ότι πολλοί όγκοι που παλαιότερα χαρακτηρίζονταν ως πρωτοπαθείς του περιτοναίου ή ως ορώδες καρκίνωμα υψηλού βαθμού της ωοθήκης στην πραγματικότητα ξεκινούν από το κροσσωτό άκρο της σάλπιγγας, από μια προκαρκινική βλάβη που ονομάζεται ορώδες ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα της σάλπιγγας (serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC). Κύτταρα που αποκολλώνται από τη σάλπιγγα εμφυτεύονται στην ωοθήκη και στο περιτόναιο, παράγοντας εκτεταμένη νόσο χωρίς εμφανή πρωτοπαθή εστία. Γι' αυτό όλη η ομάδα αντιμετωπίζεται πλέον ως μία οντότητα — σαλπιγγο-ωοθηκικό και περιτοναϊκό ορώδες καρκίνωμα υψηλού βαθμού — και γι' αυτό η αφαίρεση των σαλπίγγων έχει γίνει σημαντικό προληπτικό μέτρο.
Τα χαρακτηριστικά μοριακά ευρήματα είναι η σχεδόν καθολική μετάλλαξη του TP53 και, σε σημαντικό ποσοστό, ελαττωματική επιδιόρθωση του DNA μέσω ομόλογου ανασυνδυασμού, από μετάλλαξη BRCA1 ή BRCA2 ή από άλλους μηχανισμούς. Το τελευταίο έχει άμεση θεραπευτική συνέπεια: όγκοι που δεν μπορούν να επιδιορθώσουν το DNA τους με ομόλογο ανασυνδυασμό είναι εξαιρετικά ευαίσθητοι στους αναστολείς PARP, φάρμακα που μπλοκάρουν την εναλλακτική οδό επιδιόρθωσης και οδηγούν το κύτταρο σε θάνατο — η αρχή της «συνθετικής θνησιμότητας».
Διαγνωστικά κριτήρια
Τυπικά, η διάγνωση του πρωτοπαθούς καρκίνου του περιτοναίου τίθεται όταν οι ωοθήκες είναι φυσιολογικές ή προσβεβλημένες μόνο ελάχιστα στην επιφάνειά τους, όταν η έκταση της νόσου στο περιτόναιο υπερβαίνει αυτήν στην επιφάνεια της ωοθήκης, και όταν η ιστολογία είναι ορώδης. Στην πράξη, η προσεκτική εξέταση των σαλπίγγων αποκαλύπτει συχνά την πραγματική αφετηρία.
Συμπτώματα
Είναι ύπουλα και μη ειδικά, και γι' αυτό η νόσος είναι συνήθως προχωρημένη τη στιγμή της διάγνωσης.
- Διόγκωση και φούσκωμα της κοιλιάς — συχνά το πρωιμότερο σύμπτωμα, που για μήνες αποδίδεται σε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ή στην εμμηνόπαυση
- πόνος στην κοιλιά ή στην πύελο
- πρώιμος κορεσμός και απώλεια όρεξης
- αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου ή στην ούρηση — η συχνουρία και η επιτακτική ούρηση είναι συνηθισμένες
- απώλεια βάρους με ταυτόχρονα διογκωμένη κοιλιά
- κόπωση
- ψηλαφητή μάζα στην πύελο ή στην κοιλιά
- δύσπνοια από ασκίτη ή από υπεζωκοτική συλλογή
Επίμονο φούσκωμα, πρώιμος κορεσμός, πυελικός πόνος και επιτακτική ούρηση σε γυναίκα άνω των πενήντα, που εμφανίζονται τις περισσότερες ημέρες για περισσότερες από λίγες εβδομάδες, πρέπει να οδηγούν σε έλεγχο με CA 125 και υπερηχογράφημα και όχι σε συμπτωματική αγωγή. Αυτή η ομάδα συμπτωμάτων είναι η βάση των εκστρατειών ενημέρωσης για τον καρκίνο των ωοθηκών, και ισχύει πανομοιότυπα εδώ.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- CA 125 — συνήθως σημαντικά αυξημένο. Δεν είναι ειδικό: η ενδομητρίωση, τα ινομυώματα, οι λοιμώξεις, η ηπατική νόσος, ακόμη και η έμμηνος ρύση το ανεβάζουν. Σε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα με αυτά τα συμπτώματα όμως έχει αξία, και είναι πολύτιμο για την παρακολούθηση της θεραπείας.
- Υπερηχογράφημα κοιλίας και πυέλου — εκτιμά τις ωοθήκες, που χαρακτηριστικά είναι φυσιολογικές ή ελάχιστα διογκωμένες, και αναδεικνύει τον ασκίτη και τη νόσο στο επίπλουν.
- Αξονική τομογραφία (CT) θώρακα, κοιλιάς και πυέλου — καθορίζει την έκταση, τον ασκίτη, την πάχυνση του επιπλόου, τα περιτοναϊκά οζίδια και τυχόν νόσο του υπεζωκότα.
- Ιστολογική εξέταση — από βιοψία υπό απεικονιστική καθοδήγηση σε εστία του επιπλόου ή του περιτοναίου, ή κατά τη λαπαροσκόπηση. Η ανοσοϊστοχημεία (PAX8, WT1, p53, CK7) επιβεβαιώνει την προέλευση από το σύστημα του Müller και τον ξεχωρίζει από το μεσοθηλίωμα και από μεταστατικό καρκίνο του πεπτικού, που είναι η κρίσιμη διαφορική διάγνωση.
- Λαπαροσκόπηση — για τη λήψη ιστού και, εξίσου σημαντικά, για να εκτιμηθεί αν η πλήρης χειρουργική αφαίρεση είναι εφικτή.
- Γενετικός έλεγχος — έλεγχος BRCA στο αίμα και στον όγκο, καθώς και εκτίμηση της ανεπάρκειας ομόλογου ανασυνδυασμού, πρέπει να γίνονται σε όλες τις περιπτώσεις, γιατί καθορίζουν τη θεραπεία και έχουν μεγάλη σημασία για τις γυναίκες συγγενείς.
Θεραπευτικές επιλογές
Η αντιμετώπιση ακολουθεί τα πρωτόκολλα του προχωρημένου ορώδους καρκίνου των ωοθηκών υψηλού βαθμού και καθοδηγείται από πολυδύναμη ομάδα γυναικολογικής ογκολογίας.
Χειρουργείο
Στόχος είναι η πλήρης κυτταρομείωση — να μην παραμείνει καμία ορατή εστία. Αυτός είναι ο ισχυρότερος παράγοντας επιβίωσης που μπορούμε να επηρεάσουμε, και η διαφορά ανάμεσα στην πλήρη κυτταρομείωση και στο να αφεθεί έστω και μικρού όγκου υπολειπόμενη νόσος είναι ουσιαστική.
Η επέμβαση περιλαμβάνει τυπικά ολική υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή, αφαίρεση του επιπλόου, αφαίρεση περιτοναίου και εκτομή προσβεβλημένου εντέρου, σπλήνα ή διαφραγματικού περιτοναίου όπου χρειάζεται. Είναι εκτεταμένη χειρουργική και γίνεται καλύτερα από χειρουργούς που την εκτελούν τακτικά, με διαθέσιμη υποστήριξη γενικής και ηπατοχολικής χειρουργικής.
- Πρωτογενής κυτταρομειωτική επέμβαση — πρώτα χειρουργείο και μετά χημειοθεραπεία, όταν κρίνεται ότι η πλήρης αφαίρεση είναι εφικτή εξαρχής.
- Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία με μεσοδιαστημική κυτταρομείωση — πρώτα χημειοθεραπεία για να συρρικνωθεί η νόσος, μετά χειρουργείο και μετά συμπλήρωση της χημειοθεραπείας. Προτιμάται όταν η νόσος είναι πολύ εκτεταμένη για πλήρη αφαίρεση εξαρχής, ή όταν η γενική κατάσταση δεν επιτρέπει αρχικά μεγάλη επέμβαση. Τα αποτελέσματα σε αυτή την ομάδα είναι συγκρίσιμα, με μικρότερη επιβάρυνση.
Χημειοθεραπεία
Το καθιερωμένο σχήμα είναι χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα μαζί με ταξάνη — καρβοπλατίνη και πακλιταξέλη. Οι όγκοι αυτοί είναι χαρακτηριστικά χημειοευαίσθητοι, κάτι που αποτελεί σημαντικό και ενθαρρυντικό στοιχείο: τα ποσοστά ανταπόκρισης είναι υψηλά ακόμη και σε εκτεταμένη νόσο.
Θεραπεία συντήρησης
Εδώ έχει σημειωθεί η μεγαλύτερη βελτίωση των αποτελεσμάτων τα τελευταία χρόνια.
- Αναστολείς PARP — olaparib, niraparib και άλλοι, που χορηγούνται ως συντήρηση μετά από ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία. Το όφελος είναι πολύ μεγάλο στους όγκους με μετάλλαξη BRCA και με ανεπάρκεια ομόλογου ανασυνδυασμού, και υπαρκτό και ευρύτερα.
- Bevacizumab — αντιαγγειογενετικό αντίσωμα, που χορηγείται μαζί με τη χημειοθεραπεία και ως συντήρηση.
HIPEC
Η υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, όταν χορηγείται τη στιγμή της μεσοδιαστημικής κυτταρομειωτικής επέμβασης, έδειξε όφελος στην επιβίωση σε τυχαιοποιημένη μελέτη σε αυτή ακριβώς την κατάσταση, και χρησιμοποιείται σε ορισμένα κέντρα. Η θέση της εξακολουθεί να συζητείται και η πρακτική διαφέρει από κέντρο σε κέντρο.
Υποτροπή
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από τη θεραπεία με πλατίνα. Η ευαίσθητη στην πλατίνα υποτροπή αντιμετωπίζεται με νέα χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, και σε επιλεγμένες περιπτώσεις με περιορισμένη, αφαιρέσιμη υποτροπή και καλή γενική κατάσταση προστίθεται δεύτερη κυτταρομειωτική επέμβαση. Η ανθεκτική στην πλατίνα νόσος αντιμετωπίζεται με μονοθεραπεία, με αντιαγγειογενετικούς παράγοντες και μέσα από κλινικές μελέτες.
Ανάρρωση
Η εκτεταμένη κυτταρομειωτική επέμβαση συνεπάγεται παραμονή στο νοσοκομείο μίας έως δύο εβδομάδων, συχνά με διάστημα σε μονάδα εντατικής θεραπείας, και ανάρρωση δύο έως τριών μηνών. Η χημειοθεραπεία δίνεται συνήθως σε έξι κύκλους μέσα σε περίπου δεκαοκτώ εβδομάδες, με τις αναμενόμενες επιδράσεις στα κύτταρα του αίματος, στα νεύρα και στα μαλλιά. Σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση, η ωοθηκεκτομή επιφέρει χειρουργική εμμηνόπαυση, κάτι που πρέπει να συζητηθεί — μαζί με το ερώτημα της ορμονικής υποκατάστασης, η οποία δεν αντενδείκνυται αυτομάτως.
Παρακολούθηση και οικογένεια
Κλινική επανεκτίμηση, CA 125 και απεικόνιση όπου ενδείκνυται. Η γενετική συμβουλευτική και ο έλεγχος των συγγενών αποτελούν κεντρικό μέρος της φροντίδας: η ανεύρεση μετάλλαξης BRCA επιτρέπει στις γυναίκες της οικογένειας να εξετάσουν παρακολούθηση, προληπτική σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή και έλεγχο του μαστού, ενώ έχει συνέπειες και για τους άνδρες συγγενείς. Είναι μία από τις περιπτώσεις όπου η διάγνωση σε ένα άτομο αλλάζει ουσιαστικά τη μελλοντική υγεία μιας ολόκληρης οικογένειας.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Επίμονο φούσκωμα, πρώιμος κορεσμός, πόνος στην κοιλιά ή στην πύελο, ή επιτακτική ούρηση που εμφανίζονται τις περισσότερες ημέρες για πάνω από τρεις εβδομάδες — ιδίως σε γυναίκα άνω των πενήντα — πρέπει να διερευνώνται. Μια γυναίκα που έχει αφαιρέσει τις ωοθήκες της μπορεί και πάλι να αναπτύξει αυτή την πάθηση, και τα συμπτώματα δεν πρέπει να απορρίπτονται με αυτό το σκεπτικό.
Συχνές ερωτήσεις
Πώς γίνεται να έχω καρκίνο τύπου ωοθηκών ενώ μου έχουν αφαιρέσει τις ωοθήκες;
Γιατί η επένδυση της κοιλιάς και η επιφάνεια της ωοθήκης προέρχονται από τον ίδιο ιστό στο έμβρυο και διατηρούν την ίδια ικανότητα να εξαλλαγούν. Επιπλέον, σήμερα γνωρίζουμε ότι πολλοί από αυτούς τους καρκίνους ξεκινούν στην πραγματικότητα από τη σάλπιγγα και αποβάλλουν κύτταρα μέσα στην κοιλιά. Έτσι η νόσος μπορεί να εμφανιστεί χωρίς να υπάρχουν ωοθήκες.
Είναι το ίδιο με τον καρκίνο των ωοθηκών;
Ουσιαστικά ναι. Είναι ο ίδιος τύπος καρκίνου στο μικροσκόπιο, συμπεριφέρεται με τον ίδιο τρόπο και αντιμετωπίζεται με το ίδιο χειρουργείο και την ίδια χημειοθεραπεία. Σήμερα ομαδοποιείται μαζί με τον καρκίνο της ωοθήκης και της σάλπιγγας ως μία νόσος — γι' αυτό μπορεί να ακούσετε και τους τρεις όρους.
Γιατί το CA 125 μου ήταν φυσιολογικό (ή αυξημένο για άλλο λόγο);
Το CA 125 είναι χρήσιμη αλλά όχι τέλεια εξέταση. Ανεβαίνει από ενδομητρίωση, ινομυώματα, λοιμώξεις, ηπατική νόσο και άλλες καταστάσεις, ενώ περιστασιακά είναι φυσιολογικό παρά την παρουσία καρκίνου. Η αξία του είναι μεγαλύτερη σε συνδυασμό με απεικόνιση, και είναι ιδιαίτερα πολύτιμο για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία από τη στιγμή που τεθεί η διάγνωση.
Να κάνω πρώτα χειρουργείο ή πρώτα χημειοθεραπεία;
Εξαρτάται από το αν μπορεί ρεαλιστικά να αφαιρεθεί εξαρχής κάθε ορατή εστία και από τη γενική σας κατάσταση. Όπου αυτό είναι εφικτό, προτιμάται πρώτα το χειρουργείο. Όταν η νόσος είναι πολύ εκτεταμένη, η χημειοθεραπεία πρώτα τη συρρικνώνει, κάνοντας την πλήρη αφαίρεση πιο εφικτή και την επέμβαση ασφαλέστερη, με συγκρίσιμα αποτελέσματα. Η απόφαση είναι εξατομικευμένη και λαμβάνεται από την ομάδα μετά από μελέτη των εξετάσεων και συχνά μετά από λαπαροσκόπηση.
Τι είναι οι αναστολείς PARP;
Είναι δισκία που μπλοκάρουν μία από τις οδούς με τις οποίες το κύτταρο επιδιορθώνει το DNA του. Τα καρκινικά κύτταρα που έχουν ήδη βλάβη στην άλλη βασική οδό επιδιόρθωσης — όπως συμβαίνει με τις μεταλλάξεις BRCA και με ορισμένες συγγενικές βλάβες — δεν μπορούν πλέον να επιδιορθώσουν τίποτα και πεθαίνουν, ενώ τα φυσιολογικά κύτταρα επιβιώνουν. Χορηγούνται μετά τη χημειοθεραπεία για να κρατήσουν τη νόσο υπό έλεγχο και έχουν βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα.
Πρέπει να ελεγχθούν οι κόρες μου;
Αν είστε φορέας μετάλλαξης BRCA ή συγγενικής κληρονομικής βλάβης, ναι — και αυτό αποτελεί σημαντικό μέρος της φροντίδας σας. Ο έλεγχος επιτρέπει στους συγγενείς που είναι φορείς να εξετάσουν προληπτικά μέτρα, όπως η αφαίρεση των σαλπίγγων και των ωοθηκών και ο πρόσθετος έλεγχος του μαστού. Αφορά και τους άνδρες συγγενείς. Η γενετική συμβουλευτική προσφέρεται ως μέρος αυτής της διαδικασίας.
Αντιμετωπίζεται;
Ναι. Οι όγκοι αυτοί ανταποκρίνονται καλά στη χημειοθεραπεία ακόμη και όταν είναι εκτεταμένοι, που είναι από τα πιο ελπιδοφόρα στοιχεία της νόσου. Η χειρουργική αφαίρεση κάθε ορατής εστίας, με χημειοθεραπεία και δισκία συντήρησης στη συνέχεια, δίνει σε πολλές γυναίκες μεγάλα διαστήματα καλής υγείας, και ορισμένες θεραπεύονται. Η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει και τότε συχνά αντιμετωπίζεται ξανά.
Γιατί τα συμπτώματά μου αποδόθηκαν σε ευερέθιστο έντερο ή στην εμμηνόπαυση;
Γιατί τα πρώιμα συμπτώματα — φούσκωμα, γρήγορος κορεσμός, δυσφορία, συχνότερη ούρηση — είναι συνηθισμένα και οφείλονται συνήθως σε κάτι καλόηθες. Εκείνο που τα ξεχωρίζει εδώ είναι ότι είναι επίμονα, εμφανίζονται τις περισσότερες ημέρες και είναι καινούργια. Κάθε γυναίκα με αυτό το μοτίβο για πάνω από τρεις εβδομάδες πρέπει να κάνει CA 125 και απεικονιστικό έλεγχο.
Σχετικές παθήσεις
- Περιτοναϊκές μεταστάσεις
- Ψευδομύξωμα του περιτοναίου
- Μεσοθηλίωμα του περιτοναίου
- Περιτονίτιδα
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.