Φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα
Το φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα (adrenocortical carcinoma) είναι σπάνιος και επιθετικός καρκίνος που ξεκινά από τον φλοιό των επινεφριδίων. Προσβάλλει ένα με δύο άτομα ανά εκατομμύριο κάθε χρόνο, με δύο κορυφές συχνότητας: στην πρώιμη παιδική ηλικία και στην τέταρτη και πέμπτη δεκαετία της ζωής. Η σπανιότητά του είναι από μόνη της κλινικό πρόβλημα: συχνά δεν το σκέφτεται κανείς, και συχνά αντιμετωπίζεται εκτός κέντρων που το βλέπουν τακτικά. Οι δύο αποφάσεις που επηρεάζουν περισσότερο την έκβαση — το αν θα επιτευχθεί πλήρης εκτομή με άθικτη κάψα στην πρώτη επέμβαση, και το αν το άτομο θα παραπεμφθεί σε εξειδικευμένο κέντρο — λαμβάνονται και οι δύο νωρίς, συχνά πριν καν επιβεβαιωθεί η διάγνωση.
Πώς δημιουργείται
Ο όγκος προέρχεται από τα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων που παράγουν στεροειδή. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικές, και τα χαρακτηριστικά μοριακά γεγονότα είναι:
- Απώλεια του TP53 — του βασικού ογκοκατασταλτικού γονιδίου.
- Ενεργοποίηση της σηματοδότησης Wnt/β-κατενίνης, μέσω αλλοιώσεων στα CTNNB1 ή ZNRF3, που οδηγεί σε ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό.
- Αλλοιώσεις στη χρωμοσωμική περιοχή 11p15, που προκαλούν υπερέκφραση του IGF-2 (insulin-like growth factor 2) στη μεγάλη πλειοψηφία των όγκων. Είναι ένα από τα σταθερότερα ευρήματα της νόσου και εξηγεί επίσης την υπογλυκαιμία που εμφανίζεται περιστασιακά, αφού ο IGF-2 έχει δράση παρόμοια με της ινσουλίνης.
Μια μειοψηφία εμφανίζεται στο πλαίσιο κληρονομικών συνδρόμων, και η αναγνώρισή τους έχει σημασία γιατί οι συνέπειες αφορούν ολόκληρη την οικογένεια:
- Σύνδρομο Li-Fraumeni (μετάλλαξη TP53 της γεννητικής σειράς) — ευθύνεται για μεγάλο ποσοστό των παιδικών περιπτώσεων. Σε ορισμένους πληθυσμούς, ιδίως στη νότια Βραζιλία, μια συγκεκριμένη ιδρυτική μετάλλαξη κάνει το παιδικό φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα σχετικά συχνό. Ο έλεγχος για μετάλλαξη TP53 συστήνεται σε όλα τα παιδιά με τον όγκο αυτόν και εξετάζεται στους ενήλικες.
- Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann — αφορά την ίδια περιοχή 11p15.
- Σύνδρομο Lynch, οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση και πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1.
Οι περισσότεροι όγκοι είναι λειτουργικοί, δηλαδή παράγουν στεροειδείς ορμόνες — συνηθέστερα κορτιζόλη, συχνά μαζί με ανδρογόνα. Χαρακτηριστικό τους είναι ότι η στεροειδογένεσή τους είναι ατελής: τα καρκινικά κύτταρα παράγουν μεγάλες ποσότητες πρόδρομων στεροειδών μαζί με τις τελικές ορμόνες. Αυτό έχει διαγνωστική αξία, γιατί ένα προφίλ στεροειδών στα ούρα που δείχνει περίσσεια πρόδρομων ουσιών συνηγορεί έντονα υπέρ κακοήθειας και όχι υπέρ καλοήθους αδενώματος.
Συμπτώματα
Η εμφάνιση της νόσου εντάσσεται σε τρεις ομάδες.
Περίσσεια ορμονών (περίπου 60%)
- Σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά με ταχεία εγκατάσταση — αύξηση βάρους, αδυναμία, μώλωπες, διαβήτης και υπέρταση που εμφανίζονται μέσα σε μήνες και όχι σε χρόνια.
- Αρρενοποίηση στις γυναίκες — δασυτριχισμός, βάθυνση της φωνής, τριχόπτωση ανδρικού τύπου, υπερτροφία της κλειτορίδας, διακοπή της περιόδου. Ο συνδυασμός ταχέως εξελισσόμενων στοιχείων Cushing με αρρενοποίηση είναι πολύ ενδεικτικός φλοιοεπινεφριδιακού καρκινώματος, γιατί τα καλοήθη αδενώματα σπάνια παράγουν και τα δύο.
- Θηλυκοποίηση στους άνδρες — γυναικομαστία, ατροφία των όρχεων — σπάνια, αλλά σχεδόν πάντοτε σημαίνει κακοήθεια.
- Περίσσεια αλατοκορτικοειδών με υπέρταση και υποκαλιαιμία.
- Στα παιδιά, πρόωρη ήβη και ταχεία ανάπτυξη με στοιχεία αρρενοποίησης.
Φαινόμενα πίεσης από τη μάζα
- πόνος στην κοιλιά ή στο πλάι, ψηλαφητή μάζα, πρώιμος κορεσμός στο φαγητό
- οι όγκοι αυτοί είναι συχνά μεγάλοι όταν διαγιγνώσκονται, συχνά πάνω από 6 εκ.
Τυχαίο εύρημα
Ανακαλύπτεται σε απεικόνιση που έγινε για άλλο λόγο — ένα ποσοστό που συνεχώς μεγαλώνει, και η ομάδα με την καλύτερη πρόγνωση, ακριβώς επειδή οι όγκοι εντοπίζονται μικρότεροι.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Πλήρης ορμονικός έλεγχος πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση — δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, μετανεφρίνες πλάσματος και ούρων (για να αποκλειστεί φαιοχρωμοκύττωμα, κάτι απαραίτητο πριν από το χειρουργείο), DHEAS, τεστοστερόνη και οιστραδιόλη, 17-υδροξυπρογεστερόνη και ανδροστενδιόνη, λόγος αλδοστερόνης προς ρενίνη, και κάλιο. Το προφίλ στεροειδών μεταβολιτών στα ούρα με φασματομετρία μάζας χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο και ξεχωρίζει με ευαισθησία το καλόηθες από το κακόηθες.
- Αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό — εκτιμά το μέγεθος, την ανομοιογένεια, τη νέκρωση, τις αποτιτανώσεις, τα ανώμαλα όρια, τη διήθηση γειτονικών δομών, τον θρόμβο όγκου στη νεφρική φλέβα ή στην κάτω κοίλη φλέβα, και τις μεταστάσεις σε ήπαρ, πνεύμονες και οστά. Πυκνότητα πάνω από 10 μονάδες Hounsfield στη φάση χωρίς σκιαγραφικό και καθυστερημένη έκπλυση του σκιαγραφικού αποτελούν χαρακτηριστικά κακοήθειας.
- Μαγνητική τομογραφία — για την εκτίμηση της αγγειακής προσβολής και του θρόμβου όγκου, καθώς και στην εγκυμοσύνη και στα παιδιά.
- PET-CT με FDG — βοηθά στη σταδιοποίηση και στη διάκριση κακοήθων από καλοήθεις βλάβες.
- Η βιοψία κατά κανόνα αντενδείκνυται. Δεν μπορεί να ξεχωρίσει αξιόπιστα το φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα από το αδένωμα, ενέχει κίνδυνο διασποράς καρκινικών κυττάρων κατά μήκος της βελόνας, και είναι επικίνδυνη αν δεν έχει αποκλειστεί φαιοχρωμοκύττωμα. Επιφυλάσσεται για την υποψία μετάστασης από άλλη πρωτοπαθή εστία, ή για μη εξαιρέσιμη νόσο όπου χρειάζεται ιστός για τον σχεδιασμό της συστηματικής θεραπείας — και πάλι μόνο μετά τον βιοχημικό αποκλεισμό του φαιοχρωμοκυττώματος.
- Ιστολογική εξέταση — η διάγνωση στηρίζεται στα κριτήρια Weiss (πυρηνικός βαθμός, μιτωτικός δείκτης, άτυπες μιτώσεις, ποσοστό διαυγών κυττάρων, αρχιτεκτονική, νέκρωση, και διήθηση φλεβών, κολπωμάτων και κάψας), με τη στήριξη ενός υψηλού δείκτη Ki-67, που αποτελεί τον ισχυρότερο μεμονωμένο προγνωστικό δείκτη και καθοδηγεί την επικουρική θεραπεία.
Θεραπευτικές επιλογές
Χειρουργική θεραπεία
Η πλήρης εκτομή είναι η μόνη θεραπεία που μπορεί να οδηγήσει σε ίαση, και η ποιότητά της καθορίζει τα πάντα.
Η ανοικτή επινεφριδιεκτομή είναι η καθιερωμένη προσέγγιση για πιθανό ή επιβεβαιωμένο φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα. Αυτό αξίζει εξήγηση, γιατί πηγαίνει κόντρα στη γενική τάση προς τη λαπαροσκοπική χειρουργική. Ο λόγος είναι ότι η ρήξη της κάψας και η διαφυγή καρκινικών κυττάρων κατά τη λαπαροσκοπική αφαίρεση διασπείρει τον όγκο στο περιτόναιο και χειροτερεύει δραματικά την έκβαση, και ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος λαπαροσκοπικά όταν ο όγκος είναι μεγάλος και εύθρυπτος. Οι μελέτες δείχνουν με συνέπεια υψηλότερα ποσοστά τοπικής και περιτοναϊκής υποτροπής μετά από λαπαροσκοπική εκτομή αυτών των όγκων.
Η επέμβαση περιλαμβάνει εκτομή en bloc μαζί με τις γειτονικές δομές που έχουν διηθηθεί — νεφρό, σπλήνα, ουρά παγκρέατος, τμήμα του ήπατος, διάφραγμα — και αφαίρεση του θρόμβου όγκου από τη νεφρική ή την κάτω κοίλη φλέβα όπου υπάρχει, κάτι που μπορεί να απαιτήσει αγγειακή αποκατάσταση. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής βελτιώνει τη σταδιοποίηση και πιθανότατα και την έκβαση.
Όπου ο όγκος είναι μικρός, σαφώς εντοπισμένος, χωρίς τοπική διήθηση, και αφαιρείται σε κέντρο με εμπειρία, η λαπαροσκοπική εκτομή μπορεί να συζητηθεί — αλλά η προεπιλογή παραμένει η ανοικτή επέμβαση.
Επικουρική θεραπεία
- Μιτοτάνη — φάρμακο που καταστρέφει εκλεκτικά τα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων και αναστέλλει τη στεροειδογένεση. Χρησιμοποιείται ως επικουρική θεραπεία μετά την εκτομή σε όσους έχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής (ατελής εκτομή, στάδιο III, δείκτης Ki-67 πάνω από 10%). Απαιτεί μέτρηση των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα, έχει στενό θεραπευτικό εύρος και προκαλεί σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες — ναυτία, διάρροια, κόπωση, αστάθεια στο βάδισμα, επιβράδυνση της σκέψης, γυναικομαστία και υπερλιπιδαιμία. Προκαλεί επίσης επινεφριδιακή ανεπάρκεια, οπότε η υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή σε υψηλότερες από τις συνήθεις δόσεις είναι υποχρεωτική, καθώς η μιτοτάνη επιταχύνει τον μεταβολισμό των στεροειδών.
- Ακτινοθεραπεία στην κοίτη του όγκου, που εξετάζεται όταν τα όρια εκτομής είναι διηθημένα ή πολύ κοντά στον όγκο.
Προχωρημένη νόσος
- Μιτοτάνη μαζί με χημειοθεραπεία κατά EDP (ετοποσίδη, δοξορουβικίνη, σισπλατίνη) — το καθιερωμένο σχήμα πρώτης γραμμής, που τεκμηριώθηκε από τη μελέτη FIRM-ACT.
- Χειρουργική αφαίρεση μεμονωμένων μεταστάσεων ή τοπικής υποτροπής, σε επιλεγμένα άτομα με μεγάλο ελεύθερο νόσου διάστημα.
- Έλεγχος της περίσσειας ορμονών με αναστολείς της στεροειδογένεσης — μετυραπόνη, οσιλοδροστάτη, κετοκοναζόλη — που βελτιώνει ουσιαστικά την ποιότητα ζωής και μειώνει τον κίνδυνο λοιμώξεων και θρομβώσεων.
- Η ανοσοθεραπεία και οι στοχευμένοι παράγοντες έχουν δείξει μέχρι σήμερα περιορισμένο όφελος. Η συμμετοχή σε κλινική μελέτη έχει ιδιαίτερη αξία σε μια τόσο σπάνια νόσο και αξίζει να συζητηθεί.
Ανάρρωση
Η ανοικτή επινεφριδιεκτομή με εκτομή en bloc απαιτεί νοσηλεία περίπου μίας εβδομάδας και ανάρρωση δύο έως τριών μηνών, με μεγαλύτερο διάστημα όπου έγινε αγγειακή αποκατάσταση ή αφαίρεση του νεφρού.
Όσοι είχαν όγκο που παρήγαγε κορτιζόλη χρειάζονται υποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή μετά την επέμβαση, γιατί το αντίθετο επινεφρίδιο είναι κατεσταλμένο και η ανάκαμψη του άξονα παίρνει πολλούς μήνες. Όσοι λαμβάνουν μιτοτάνη χρειάζονται υψηλότερες δόσεις υποκατάστασης και προσεκτική ενημέρωση για τους κανόνες των ημερών που αρρωσταίνουν, κάρτα κορτικοστεροειδών και ενέσιμο σκεύασμα έκτακτης ανάγκης, καθώς η επινεφριδιακή κρίση είναι πραγματικός κίνδυνος.
Παρακολούθηση
Εντατική και μακροχρόνια: αξονική θώρακα, κοιλίας και πυέλου κάθε τρεις μήνες αρχικά, μαζί με τους ορμονικούς δείκτες όπου ο όγκος ήταν λειτουργικός, και συνέχιση για τουλάχιστον πέντε έως δέκα χρόνια. Η υποτροπή είναι συχνή, και η έγκαιρη ανίχνευση μεμονωμένης υποτροπής επιτρέπει νέα εκτομή, που σε επιλεγμένες περιπτώσεις αξίζει.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Η παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο επινεφριδίων πρέπει να προηγείται της επέμβασης, όχι να την ακολουθεί. Ευρήματα που τη δικαιολογούν: μάζα επινεφριδίου πάνω από 4 εκ. και ιδίως πάνω από 6 εκ.· μάζα με ανομοιογενή, ανώμαλη ή διηθητική εικόνα ή με πυκνότητα πάνω από 10 HU· ταχέως εξελισσόμενα στοιχεία συνδρόμου Cushing· αρρενοποίηση σε γυναίκα ή θηλυκοποίηση σε άνδρα· και οποιαδήποτε μάζα επινεφριδίου σε παιδί.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί μου προτείνουν ανοικτή επέμβαση και όχι λαπαροσκοπική;
Γιατί ο όγκος αυτός είναι συχνά μεγάλος και εύθρυπτος, και αν σκιστεί η κάψα του κατά την αφαίρεση, καρκινικά κύτταρα διασπείρονται μέσα στην κοιλιά και η πρόγνωση χειροτερεύει ουσιαστικά. Η ανοικτή επέμβαση επιτρέπει να αφαιρεθεί ο όγκος ακέραιος μαζί με τον γύρω ιστό. Είναι μία από τις περιπτώσεις όπου η παλαιότερη τεχνική παραμένει η καλύτερη, και πρόκειται για συνειδητή επιλογή, όχι για ξεπερασμένη πρακτική.
Γιατί δεν κάνουμε πρώτα βιοψία για να το επιβεβαιώσουμε;
Γιατί η βιοψία δεν μπορεί να ξεχωρίσει αξιόπιστα αυτόν τον όγκο από ένα αθώο μόρφωμα του επινεφριδίου — αυτή η διάκριση απαιτεί εξέταση ολόκληρου του όγκου — και η εισαγωγή βελόνας κινδυνεύει να διασπείρει κύτταρα κατά μήκος της διαδρομής της. Η διάγνωση τίθεται από τις ορμονικές εξετάσεις και την εικόνα στην αξονική, και επιβεβαιώνεται μετά την αφαίρεση.
Έχω και στοιχεία Cushing και αυξημένη τριχοφυΐα με βαθύτερη φωνή. Τι σημαίνει αυτό;
Αυτός ο συνδυασμός — ταχέως αναπτυσσόμενα στοιχεία περίσσειας στεροειδών μαζί με στοιχεία αρρενοποίησης — είναι χαρακτηριστικός αυτού του όγκου, γιατί τα καλοήθη μορφώματα του επινεφριδίου σπάνια παράγουν και τους δύο τύπους ορμονών. Δεν αποτελεί από μόνο του λόγο πανικού, αποτελεί όμως λόγο για άμεση εκτίμηση από ειδικό — δεν πρέπει να διερευνηθεί με την ησυχία μας.
Τι είναι η μιτοτάνη και γιατί έχει τόσες παρενέργειες;
Είναι φάρμακο που καταστρέφει εκλεκτικά τα κύτταρα του φλοιού των επινεφριδίων, συμπεριλαμβανομένων των καρκινικών. Επειδή δρα σε ολόκληρο τον ιστό και όχι σε έναν μοριακό στόχο, επηρεάζει και τη φυσιολογική λειτουργία του επινεφριδίου και έχει ευρείες δράσεις — ναυτία, κόπωση, αστάθεια και επιβράδυνση της σκέψης είναι συχνές. Τα επίπεδά της στο αίμα παρακολουθούνται ώστε να μένουν μέσα σε ένα στενό αποτελεσματικό εύρος, και η υποκατάσταση με κορτιζόνη είναι απαραίτητη όσο τη λαμβάνετε, σε υψηλότερες από τις συνήθεις δόσεις, επειδή επιταχύνει τη διάσπαση των στεροειδών.
Γιατί πρέπει να παίρνω κορτιζόνη μετά την αφαίρεση του όγκου;
Γιατί αν ο όγκος σας παρήγαγε κορτιζόλη, το άλλο επινεφρίδιο έχει ουσιαστικά σβήσει και θα χρειαστεί πολλούς μήνες για να ανακάμψει. Χωρίς υποκατάσταση στο μεταξύ θα κινδυνεύατε σοβαρά. Θα λάβετε σαφείς οδηγίες για την αύξηση της δόσης όταν αρρωσταίνετε, και πρέπει να έχετε μαζί σας κάρτα και ενέσιμο σκεύασμα έκτακτης ανάγκης.
Πρέπει να ελεγχθούν τα παιδιά μου;
Πιθανόν. Ένα ποσοστό αυτών των όγκων — και μεγάλο ποσοστό εκείνων που εμφανίζονται σε παιδιά — συνδέεται με κληρονομική βλάβη γονιδίου, συνηθέστερα του TP53, που αυξάνει και τον κίνδυνο για αρκετούς άλλους καρκίνους. Ο γενετικός έλεγχος συστήνεται σε όλα τα παιδιά που νοσούν και εξετάζεται στους ενήλικες, και επειδή έχει σοβαρές συνέπειες για τους συγγενείς, συνοδεύεται πάντα από γενετική συμβουλευτική.
Ποια είναι η πρόγνωση;
Εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο και από το αν ο όγκος αφαιρέθηκε πλήρως και ακέραιος. Όγκοι περιορισμένοι στο επινεφρίδιο που αφαιρέθηκαν πλήρως έχουν σαφώς καλύτερη πρόγνωση από εκείνους που είχαν επεκταθεί ή αφαιρέθηκαν ατελώς. Πρόκειται για επιθετικό καρκίνο και τα νούμερα δεν είναι ενθαρρυντικά, αλλά διαφέρουν πολύ ανά στάδιο — και αυτό που μετράει είναι η δική σας περίπτωση και όχι ένας μέσος όρος.
Γιατί έχει σημασία πού θα κάνω τη θεραπεία μου;
Γιατί αυτός ο καρκίνος είναι σπάνιος — ένα με δύο άτομα ανά εκατομμύριο τον χρόνο — οπότε οι περισσότεροι χειρουργοί βλέπουν ελάχιστες περιπτώσεις. Η πληρότητα της πρώτης επέμβασης είναι ο ισχυρότερος παράγοντας που μπορεί να ελεγχθεί, και τα αποτελέσματα είναι καλύτερα σε κέντρα όπου συνεργάζονται έμπειρος χειρουργός επινεφριδίων, ενδοκρινολόγος, παθολογοανατόμος και ογκολόγος. Το να ζητήσετε αυτή την παραπομπή πριν από το χειρουργείο είναι απολύτως εύλογο.
Σχετικές παθήσεις
- Τυχαίωμα των επινεφριδίων
- Σύνδρομο Cushing
- Φαιοχρωμοκύττωμα και παραγαγγλίωμα
- Μεταστάσεις στα επινεφρίδια
- Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (σύνδρομο Conn)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.