Καρκίνος του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα)
Το αδενοκαρκίνωμα των πόρων του παγκρέατος (pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC) είναι ο συχνότερος καρκίνος του οργάνου και αντιστοιχεί στη μεγάλη πλειοψηφία των όγκων του παγκρέατος. Έχει τη φήμη ότι δεν αντιμετωπίζεται, και η φήμη αυτή είναι μόνο εν μέρει δικαιολογημένη: για όσους ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως, ο συνδυασμός χειρουργείου και χημειοθεραπείας δίνει πραγματική προοπτική μακροχρόνιας επιβίωσης. Η δυσκολία βρίσκεται αλλού — στο ότι οι περισσότεροι όγκοι έχουν ήδη επεκταθεί πέρα από τα όρια της χειρουργικής εξαίρεσης μέχρι τη στιγμή που θα δώσουν το πρώτο σύμπτωμα.
Πώς δημιουργείται
Το πάγκρεας κάνει δύο εντελώς διαφορετικές δουλειές, με διαφορετικό ιστό για την καθεμιά. Η εξωκρινής μοίρα παράγει τα πεπτικά ένζυμα, τα οποία ταξιδεύουν μέσα από ένα σύστημα πόρων και χύνονται στο δωδεκαδάκτυλο. Η ενδοκρινής μοίρα παράγει ινσουλίνη και άλλες ορμόνες που περνούν κατευθείαν στο αίμα. Το αδενοκαρκίνωμα των πόρων ξεκινά από τα κύτταρα που επενδύουν εσωτερικά το σύστημα των πόρων της εξωκρινούς μοίρας — όχι από τα κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη.
Η διαδικασία είναι σταδιακή και διαρκεί χρόνια. Τα φυσιολογικά κύτταρα του πόρου αποκτούν μεταλλάξεις — χαρακτηριστικά πρώτα στο γονίδιο KRAS και στη συνέχεια στα CDKN2A, TP53 και SMAD4 — και περνούν από αναγνωρισμένα προκαρκινικά στάδια που ονομάζονται παγκρεατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN). Οι αλλοιώσεις αυτές προχωρούν από ήπιες σε βαριές πριν καταλήξουν σε διηθητικό καρκίνο. Θεωρητικά, ένα τόσο αργό χρονικό παράθυρο θα επέτρεπε την έγκαιρη ανίχνευση· στην πράξη δεν υπάρχει ακόμη εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου κατάλληλη για τον γενικό πληθυσμό.
Δύο ιδιαιτερότητες του όγκου εξηγούν μεγάλο μέρος της συμπεριφοράς του. Η πρώτη είναι ότι γύρω του αναπτύσσεται ένας πυκνός ινώδης ιστός, το λεγόμενο δεσμοπλαστικό στρώμα, που έχει ελάχιστα αγγεία και λειτουργεί σαν φράγμα: εμποδίζει τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα να φτάσουν σε ικανοποιητική συγκέντρωση μέσα στον όγκο. Η δεύτερη είναι η έντονη τάση του να επεκτείνεται νωρίς κατά μήκος των νεύρων (περινευρική διήθηση) και μέσα στα λεμφαγγεία. Γι' αυτόν τον λόγο ένας όγκος που στην τομογραφία φαίνεται μικρός μπορεί ήδη να έχει διασπαρεί μικροσκοπικά.
Στους αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται το κάπνισμα, που είναι ο ισχυρότερος παράγοντας τον οποίο μπορείτε να αλλάξετε· η μακροχρόνια χρόνια παγκρεατίτιδα· ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, και ιδιαίτερα ο διαβήτης που εμφανίζεται πρώτη φορά σε μεγαλύτερη ηλικία χωρίς προφανή αιτία· η παχυσαρκία· και το οικογενειακό ιστορικό. Μια μειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται στο πλαίσιο κληρονομικών συνδρόμων — μεταλλάξεις BRCA1 και BRCA2, σύνδρομο Lynch, σύνδρομο Peutz–Jeghers, κληρονομική παγκρεατίτιδα. Αυτό δεν είναι απλώς ακαδημαϊκή λεπτομέρεια: επηρεάζει την επιλογή θεραπείας και ανοίγει το ερώτημα του ελέγχου των συγγενών.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το σημείο του παγκρέατος όπου βρίσκεται ο όγκος. Οι όγκοι της κεφαλής πιέζουν τον χοληδόχο πόρο και έτσι αποκαλύπτονται νωρίτερα. Οι όγκοι του σώματος και της ουράς μεγαλώνουν σιωπηλά για πολύ περισσότερο, και γι' αυτό διαγιγνώσκονται αργότερα και σπανιότερα είναι χειρουργήσιμοι όταν βρεθούν.
- Ανώδυνος ίκτερος — κιτρίνισμα των ματιών και του δέρματος, σκούρα ούρα, ανοιχτόχρωμα κόπρανα και κνησμός (φαγούρα). Ο ίκτερος χωρίς πόνο σε άτομο μεγαλύτερης ηλικίας είναι σήμα κινδύνου και απαιτεί άμεση διερεύνηση.
- Πόνος στο άνω τμήμα της κοιλιάς, συνήθως υπόκωφος και διαπεραστικός προς την πλάτη, χαρακτηριστικά χειρότερος όταν ξαπλώνετε ανάσκελα και καλύτερος όταν σκύβετε μπροστά.
- Ανεξήγητη απώλεια βάρους και απώλεια της όρεξης.
- Διαβήτης που εμφανίζεται για πρώτη φορά, ή αιφνίδια επιδείνωση ενός διαβήτη που ήταν μέχρι τότε ρυθμισμένος.
- Στεατόρροια — ανοιχτόχρωμα, λιπαρά, δύσοσμα κόπρανα που δύσκολα φεύγουν με το καζανάκι, επειδή τα ένζυμα δεν φτάνουν πια στο έντερο.
- Ναυτία και εμετοί, αν ο όγκος αποφράξει το δωδεκαδάκτυλο.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η κεντρική εξέταση είναι η αξονική τομογραφία (CT) με ειδικό πρωτόκολλο παγκρέατος — δηλαδή αξονική με σκιαγραφικό και λήψη εικόνων σε αρτηριακή και σε πυλαία φλεβική φάση, χρονισμένες ειδικά για το πάγκρεας. Δεν αρκεί μια κοινή αξονική κοιλίας. Η εξέταση αυτή δείχνει τον όγκο και, κυρίως, τη σχέση του με τα μεγάλα αγγεία: την άνω μεσεντέριο αρτηρία, τον αλληλοκοιλιακό άξονα, την ηπατική αρτηρία, την άνω μεσεντέριο φλέβα και την πυλαία φλέβα. Αυτή ακριβώς η σχέση καθορίζει αν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί.
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (endoscopic ultrasound, EUS) δίνει λεπτομερέστατη εικόνα και, το σημαντικότερο, επιτρέπει τη λήψη υλικού με λεπτή βελόνα για κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) με MRCP αποτυπώνει καλύτερα τους πόρους και χαρακτηρίζει τυχόν βλάβες στο ήπαρ. Το PET-CT χρησιμοποιείται επιλεκτικά, όταν υπάρχει υποψία απομακρυσμένης νόσου.
Ο καρκινικός δείκτης CA 19-9 είναι ο καθιερωμένος δείκτης για αυτή τη νόσο. Χρησιμεύει στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και στην ανίχνευση υποτροπής, αλλά από μόνος του δεν θέτει ούτε αποκλείει διάγνωση: ανεβαίνει σε κάθε απόφραξη των χοληφόρων ανεξαρτήτως αιτίας, και περίπου το 5–10% των ανθρώπων δεν μπορεί καν να τον παράγει λόγω της ομάδας αίματος Lewis.
Η σταδιοποίηση χωρίζει τη νόσο σε τέσσερις πρακτικές κατηγορίες, και η κατηγορία καθορίζει ολόκληρη την πορεία της θεραπείας:
- Εξαιρέσιμος όγκος — καμία επαφή με τις μεγάλες αρτηρίες και καμία ή ελάχιστη διήθηση των φλεβών.
- Οριακά εξαιρέσιμος — περιορισμένη επαφή με αγγεία που ενδέχεται να επιτρέψει την αφαίρεση, συνήθως αφού προηγηθεί χημειοθεραπεία.
- Τοπικά προχωρημένος — εκτεταμένη περίσφιξη αρτηρίας· δεν αφαιρείται κατά τη διάγνωση.
- Μεταστατικός — διασπορά στο ήπαρ, στο περιτόναιο, στους πνεύμονες ή αλλού.
Οι κατηγορίες αυτές ορίζονται από δημοσιευμένα κριτήρια, όμως η εφαρμογή τους εξατομικεύεται. Η ίδια ακριβώς τομογραφία μπορεί να ερμηνευθεί διαφορετικά από ομάδες με διαφορετικές χειρουργικές δυνατότητες, ιδίως ως προς το αν μπορούν να αφαιρέσουν και να ανακατασκευάσουν μια φλέβα. Αυτός είναι ένας από τους συχνότερους λόγους για τους οποίους μια δεύτερη γνώμη αλλάζει το σχέδιο.
Θεραπευτικές επιλογές
Χειρουργική επέμβαση
Η πλήρης εκτομή με ελεύθερα όρια είναι ο μοναδικός δρόμος προς την ίαση. Η επέμβαση εξαρτάται από τη θέση του όγκου:
- Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (επέμβαση Whipple) για όγκους της κεφαλής και της αγκιστροειδούς απόφυσης. Αφαιρούνται η κεφαλή του παγκρέατος, το δωδεκαδάκτυλο, η χοληδόχος κύστη, ο χοληδόχος πόρος και τμήμα του στομάχου· στη συνέχεια το υπόλοιπο πάγκρεας, ο χοληδόχος πόρος και το στομάχι συνδέονται εκ νέου με το λεπτό έντερο. Σε μια παραλλαγή της επέμβασης διατηρείται ο πυλωρός, δηλαδή η έξοδος του στομάχου.
- Περιφερική παγκρεατεκτομή με σπληνεκτομή για όγκους του σώματος και της ουράς.
- Ολική παγκρεατεκτομή όταν διηθείται ολόκληρος ο αδένας. Η συνέπεια είναι μόνιμος διαβήτης και ισόβια λήψη ενζύμων.
- Εκτομή και ανακατασκευή φλέβας όταν ο όγκος διηθεί την πυλαία ή την άνω μεσεντέριο φλέβα. Πρόκειται για καθιερωμένη πρακτική στα εξειδικευμένα κέντρα και από μόνη της δεν καθιστά τον όγκο ανεγχείρητο. Η εκτομή αρτηρίας γίνεται πολύ πιο επιλεκτικά.
Πρόκειται για μεγάλες επεμβάσεις, και τα αποτελέσματα είναι αποδεδειγμένα καλύτερα σε κέντρα που τις εκτελούν τακτικά. Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική προσέγγιση χρησιμοποιούνται σε κατάλληλες περιπτώσεις· η επιλογή κρίνεται από τη θέση του όγκου και τη σχέση του με τα αγγεία, όχι από προτίμηση.
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία αποτελεί μέρος της θεραπείας ουσιαστικά για κάθε άτομο με αυτή τη διάγνωση. Όταν δίνεται μετά το χειρουργείο, βελτιώνει ουσιαστικά την επιβίωση σε σύγκριση με το χειρουργείο μόνο του. Στην οριακά εξαιρέσιμη νόσο δίνεται όλο και συχνότερα πρώτη, πριν από την επέμβαση, για τρεις λόγους: αντιμετωπίζει έγκαιρα τη μικρομεταστατική νόσο, συρρικνώνει τον όγκο απομακρύνοντάς τον από τα αγγεία, και αποκαλύπτει τη βιολογία της νόσου — γιατί μια νόσος που προχωρά ενώ λαμβάνεται χημειοθεραπεία δεν θα θεραπευόταν ούτε με εγχείρηση. Τα σύγχρονα συνδυαστικά σχήματα είναι αποτελεσματικότερα από τα παλαιότερα μονοθεραπευτικά, και η επιλογή εξαρτάται από τη γενική σας κατάσταση και από το μοριακό προφίλ του όγκου.
Ακτινοθεραπεία
Χρησιμοποιείται επιλεκτικά, κυρίως στην τοπικά προχωρημένη νόσο ή όταν υπάρχει ιδιαίτερη ανησυχία για τα χειρουργικά όρια.
Ανακούφιση των συμπτωμάτων
Όπου η ίαση δεν είναι εφικτή, εξακολουθούν να υπάρχουν πολλά που μπορούν να γίνουν — και γίνονται. Ο ίκτερος αντιμετωπίζεται με τοποθέτηση stent στον χοληδόχο πόρο ενδοσκοπικά, μέσω ERCP. Η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου αντιμετωπίζεται με stent ή με χειρουργική παράκαμψη. Ο πόνος που δεν ελέγχεται με φάρμακα μπορεί να ανταποκριθεί σε αποκλεισμό του κοιλιακού πλέγματος (coeliac plexus block). Η λήψη παγκρεατικών ενζύμων διορθώνει τη δυσαπορρόφηση και συστηματικά συνταγογραφείται λιγότερο απ' όσο θα έπρεπε — πολλοί άνθρωποι χάνουν βάρος χωρίς λόγο επειδή απλώς κανείς δεν τους τα ξεκίνησε. Η διατροφική υποστήριξη και η έγκαιρη συμμετοχή ομάδας ανακουφιστικής φροντίδας βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και, σε ορισμένες μελέτες, και την ίδια την επιβίωση.
Ανάρρωση
Μετά από επέμβαση Whipple η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως οκτώ έως δεκατέσσερις ημέρες, και η πλήρης ανάρρωση απαιτεί δύο έως τρεις μήνες. Η περιφερική παγκρεατεκτομή είναι λιγότερο απαιτητική, συχνά πέντε έως οκτώ ημέρες. Στις αναγνωρισμένες επιπλοκές περιλαμβάνονται το παγκρεατικό συρίγγιο, η καθυστερημένη γαστρική κένωση και η αιμορραγία. Ακριβώς επειδή αυτές οι επιπλοκές υπάρχουν και πρέπει να αναγνωριστούν έγκαιρα, τέτοιες επεμβάσεις ανήκουν σε μονάδες εξοπλισμένες να τις διαχειριστούν.
Μετά την επέμβαση, οι περισσότεροι χρειάζονται υποκατάσταση με παγκρεατικά ένζυμα σε κάθε γεύμα. Ο διαβήτης μπορεί να εμφανιστεί ή να επιδεινωθεί. Η όρεξη και το βάρος χρειάζονται μήνες για να επανέλθουν, και η παρακολούθηση από διαιτολόγο δεν είναι προαιρετική πολυτέλεια αλλά μέρος της σωστής φροντίδας.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση περιλαμβάνει κλινική επανεξέταση, μέτρηση του CA 19-9 και αξονική τομογραφία σε τακτά διαστήματα, με μεγαλύτερη πυκνότητα τα πρώτα δύο με τρία χρόνια. Σε κάθε επίσκεψη ελέγχονται επίσης η δόση των ενζύμων, η ρύθμιση του σακχάρου και η διατροφική σας κατάσταση, παράλληλα με την ογκολογική εκτίμηση.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Άμεσα, και από μονάδα με μεγάλο όγκο περιστατικών παγκρέατος. Ο ανώδυνος ίκτερος, η ανεξήγητη απώλεια βάρους μαζί με πόνο στο άνω τμήμα της κοιλιάς ή στην πλάτη, και ο διαβήτης που εμφανίζεται για πρώτη φορά σε μεγαλύτερη ηλικία χωρίς προφανή εξήγηση δικαιολογούν όλα άμεση διερεύνηση και όχι αναμονή.
Η δεύτερη γνώμη έχει ιδιαίτερη αξία σε μία συγκεκριμένη περίπτωση: όταν ένας όγκος έχει χαρακτηριστεί ανεγχείρητος επειδή εφάπτεται ή διηθεί αγγεία. Η εκτομή φλέβας είναι πλέον ρουτίνα στην εξειδικευμένη πρακτική, και η προεγχειρητική χημειοθεραπεία μετατρέπει ένα αξιόλογο ποσοστό οριακών περιπτώσεων σε εξαιρέσιμες.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί κιτρίνισα χωρίς να πονέσω καθόλου;
Επειδή ένας όγκος στην κεφαλή του παγκρέατος κλείνει τον χοληδόχο πόρο σταδιακά και όχι απότομα, σε αντίθεση με μια πέτρα που σφηνώνει ξαφνικά και προκαλεί πόνο. Το ανώδυνο κιτρίνισμα των ματιών και του δέρματος, με σκούρα ούρα και ανοιχτόχρωμα κόπρανα, είναι η εκδήλωση που οδηγεί συχνότερα σε πρώιμη διάγνωση. Πρέπει πάντα να διερευνάται άμεσα και ποτέ να μην «παρακολουθείται».
Θεραπεύεται ο καρκίνος του παγκρέατος;
Ναι, σε όσους ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως και ολοκληρώνουν τη χημειοθεραπεία. Η ομάδα αυτή είναι μειοψηφία, αλλά είναι υπαρκτή, και τα αποτελέσματα σε αυτήν έχουν βελτιωθεί με τα σύγχρονα σχήματα χημειοθεραπείας. Το κρίσιμο ερώτημα είναι αν ο όγκος αφαιρείται, και αυτή η κρίση ανήκει σε εξειδικευμένη ομάδα παγκρέατος.
Μου είπαν ότι είναι ανεγχείρητο. Να ζητήσω δεύτερη γνώμη;
Συχνά αξίζει τον κόπο. Η διήθηση των φλεβών πίσω από το πάγκρεας θεωρούνταν κάποτε απόλυτη αντένδειξη για χειρουργείο, όμως η αφαίρεση και η ανακατασκευή αυτών των φλεβών είναι σήμερα ρουτίνα στα εξειδικευμένα κέντρα. Η χημειοθεραπεία που δίνεται πρώτα μετατρέπει επίσης ένα αξιόλογο ποσοστό οριακών περιπτώσεων σε χειρουργήσιμες. Ειδικά ένας όγκος που χαρακτηρίστηκε ανεγχείρητος λόγω αγγείων αξίζει να επανεκτιμηθεί.
Τι ακριβώς περιλαμβάνει η επέμβαση Whipple;
Αφαιρούνται η κεφαλή του παγκρέατος μαζί με το δωδεκαδάκτυλο, τη χοληδόχο κύστη, το κατώτερο τμήμα του χοληδόχου πόρου και ορισμένες φορές ένα τμήμα του στομάχου. Στη συνέχεια το υπόλοιπο πάγκρεας, ο χοληδόχος πόρος και το στομάχι επανασυνδέονται με το λεπτό έντερο. Είναι μεγάλη επέμβαση: συνήθως μία με δύο εβδομάδες στο νοσοκομείο και δύο με τρεις μήνες μέχρι την πλήρη ανάρρωση. Τα αποτελέσματα είναι ουσιαστικά καλύτερα σε κέντρα που την εκτελούν τακτικά.
Γιατί μου δίνουν χημειοθεραπεία πριν από το χειρουργείο;
Γιατί αντιμετωπίζει κύτταρα που ίσως έχουν ήδη διασπαρεί αλλά δεν φαίνονται ακόμη πουθενά, συρρικνώνει τον όγκο απομακρύνοντάς τον από τα αγγεία ώστε η πλήρης αφαίρεση να γίνει πιθανότερη, και δείχνει πώς συμπεριφέρεται η νόσος. Εξασφαλίζει επίσης ότι η θεραπεία θα δοθεί πραγματικά — ένα ποσοστό ανθρώπων δεν συνέρχεται αρκετά μετά από τόσο μεγάλη επέμβαση ώστε να κάνει χημειοθεραπεία μετά.
Γιατί πρέπει να παίρνω κάψουλες με ένζυμα σε κάθε γεύμα;
Επειδή το πάγκρεας παράγει τα ένζυμα που διασπούν το λίπος και τις πρωτεΐνες, και όταν είναι αποφραγμένο ή έχει αφαιρεθεί εν μέρει, τα ένζυμα αυτά λείπουν. Χωρίς υποκατάσταση χάνετε βάρος, έχετε ανοιχτόχρωμα, λιπαρά κόπρανα που επιπλέουν, και εμφανίζετε έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών. Οι κάψουλες λαμβάνονται με κάθε γεύμα και με κάθε ενδιάμεσο σνακ. Η δόση είναι πολύ πιο συχνά χαμηλή παρά υψηλή — αν τα συμπτώματα επιμένουν, συνήθως χρειάζεται αύξηση.
Θα γίνω διαβητικός;
Είναι πιθανό, και εξαρτάται από το πόσο πάγκρεας αφαιρείται και από το πόσο είχε ήδη καταστραφεί. Μετά από αφαίρεση ολόκληρου του παγκρέατος ο διαβήτης είναι βέβαιος και απαιτεί προσεκτική ρύθμιση με ινσουλίνη — διαφέρει από τον συνηθισμένο διαβήτη, επειδή χάνεται και η ορμόνη που ανεβάζει το σάκχαρο, άρα οι υπογλυκαιμίες είναι πιο επικίνδυνες. Αυτό προγραμματίζεται από πριν, μαζί με εξειδικευμένη διαβητολογική ομάδα.
Είναι κληρονομικό;
Οι περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι, αλλά περίπου μία στις δέκα σχετίζεται με κληρονομική γενετική μεταβολή. Αξίζει να συζητήσετε γενετικό έλεγχο όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παγκρέατος, μαστού, ωοθηκών ή εντέρου, ή προσωπικό ιστορικό μελανώματος, γιατί το αποτέλεσμα έχει συνέπειες για τους συγγενείς σας και ενίοτε και για την ίδια τη θεραπεία.
Σχετικές παθήσεις
- Χρόνια παγκρεατίτιδα και οι επιπλοκές της
- Κύστεις παγκρέατος — IPMN και MCN
- Νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος
- Περιληκυθικές βλάβες και καρκίνος του φύματος του Vater
- Αποφρακτικός ίκτερος
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.