Μεταστάσεις στο ήπαρ
Οι μεταστάσεις στο ήπαρ είναι εστίες καρκίνου που έφτασαν εκεί από πρωτοπαθή όγκο σε άλλο σημείο του σώματος. Είναι πολύ συχνότερες από τους καρκίνους που ξεκινούν από το ίδιο το ήπαρ. Το σημαντικό μήνυμα — και αυτό δεν έχει γίνει ακόμη ευρέως κατανοητό — είναι ότι οι ηπατικές μεταστάσεις δεν είναι αυτομάτως ανίατες. Ειδικά για τον καρκίνο του παχέος εντέρου, η χειρουργική αφαίρεσή τους προσφέρει πραγματική προοπτική μακροχρόνιας επιβίωσης και ίασης σε προσεκτικά επιλεγμένους ανθρώπους.
Πώς δημιουργούνται
Το ήπαρ δέχεται όλο το φλεβικό αίμα του εντέρου μέσω της πυλαίας φλέβας. Το αίμα που φεύγει από το στομάχι, το λεπτό έντερο, το παχύ έντερο, το ορθό και το πάγκρεας περνά υποχρεωτικά από το ήπαρ πριν επιστρέψει στην καρδιά. Το ήπαρ λειτουργεί λοιπόν ως το πρώτο φίλτρο για καρκινικά κύτταρα που αποβάλλονται στην πυλαία κυκλοφορία — και γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο είναι η συχνότερη θέση μετάστασης για τους καρκίνους του πεπτικού.
Τα κύτταρα που αποκολλώνται από έναν πρωτοπαθή όγκο μπαίνουν στην κυκλοφορία, εγκλωβίζονται στο λεπτό δίκτυο των ηπατικών κολποειδών, και τα περισσότερα καταστρέφονται. Λίγα επιβιώνουν, προσαρμόζονται στο περιβάλλον του ήπατος, δημιουργούν δική τους αιμάτωση και αναπτύσσονται σε εστίες.
Η διαδικασία αυτή μπορεί να έχει ήδη ξεκινήσει πριν ο πρωτοπαθής όγκος δώσει οποιοδήποτε σύμπτωμα. Γι' αυτό οι μεταστάσεις ορισμένες φορές ανακαλύπτονται ταυτόχρονα με τον πρωτοπαθή όγκο (σύγχρονες) και άλλες φορές μήνες ή χρόνια αργότερα (μετάχρονες).
Οι συχνότερες πηγές είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού, και ακολουθούν ο καρκίνος του παγκρέατος, του στομάχου, του οισοφάγου, του μαστού, του πνεύμονα, καθώς και οι νευροενδοκρινείς όγκοι. Η προέλευση έχει τεράστια σημασία, γιατί καθορίζει αν το χειρουργείο έχει ρόλο ή όχι.
Γιατί οι μεταστάσεις από το παχύ έντερο είναι διαφορετικές
Για τους περισσότερους καρκίνους, η εξάπλωση στο ήπαρ σημαίνει συστηματική νόσο και η θεραπεία είναι συστηματική. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι η μεγάλη εξαίρεση.
Οι ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο του παχέος εντέρου συχνά συμπεριφέρονται ως περιορισμένη και εξαιρέσιμη μορφή διασποράς. Η αφαίρεσή τους, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, δίνει μακροχρόνια επιβίωση σε σημαντικό ποσοστό των ανθρώπων. Η πενταετής επιβίωση μετά από πλήρη εκτομή είναι σαφώς καλύτερη απ' ό,τι φαντάζονται οι περισσότεροι όταν ακούν για πρώτη φορά ότι «ο καρκίνος έκανε μετάσταση».
Οι νευροενδοκρινείς όγκοι αποτελούν δεύτερη εξαίρεση. Είναι συχνά βραδέως εξελισσόμενοι, και η χειρουργική αφαίρεση, η κατάλυση και οι άλλες θεραπείες που κατευθύνονται στο ήπαρ έχουν καθιερωμένο ρόλο ακόμη και σε εκτεταμένη νόσο.
Συμπτώματα
Πολύ συχνά κανένα. Οι ηπατικές μεταστάσεις συνήθως ανακαλύπτονται στις εξετάσεις σταδιοποίησης που γίνονται όταν διαγιγνώσκεται ο πρωτοπαθής καρκίνος, ή στις απεικονίσεις παρακολούθησης που ακολουθούν.
Όταν εμφανιστούν συμπτώματα, αυτά περιλαμβάνουν δυσφορία στο άνω τμήμα της κοιλιάς, απώλεια βάρους, ανορεξία, κόπωση και, λιγότερο συχνά, ίκτερο.
Το κιτρίνισμα των ματιών, ο επίμονος πυρετός ή ο έντονος πόνος που δεν υποχωρεί χρειάζονται άμεση εκτίμηση και όχι αναμονή μέχρι το επόμενο προγραμματισμένο ραντεβού.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό είναι η καθιερωμένη εξέταση σταδιοποίησης.
Η μαγνητική τομογραφία με ηπατοειδικό σκιαγραφικό είναι πιο ευαίσθητη για μικρές εστίες και χρησιμοποιείται όταν χρειάζεται ακριβής χαρτογράφηση πριν από μια επέμβαση. Πολύ συχνά αναδεικνύει βλάβες που η αξονική δεν είδε — και αυτό αλλάζει το σχέδιο της επέμβασης. Δεν είναι περιττή επανάληψη· είναι η εξέταση που καθορίζει τι ακριβώς θα αφαιρεθεί.
Το PET-CT χρησιμοποιείται επιλεκτικά, για να αποκλειστεί νόσος σε άλλα σημεία του σώματος πριν γίνει μεγάλη επέμβαση.
Οι δείκτες όγκων, όπως το CEA, είναι χρήσιμοι για την παρακολούθηση στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Η βιοψία χρειάζεται όταν ο πρωτοπαθής όγκος είναι άγνωστος ή η διάγνωση αβέβαιη, αλλά συχνά δεν είναι απαραίτητη όταν η εικόνα είναι σαφής.
Κάθε περίπτωση συζητείται σε ογκολογικό συμβούλιο. Οι αποφάσεις — αν θα γίνει επέμβαση, με ποια σειρά, και ποια χημειοθεραπεία θα δοθεί — λαμβάνονται από κοινού από χειρουργούς, ογκολόγους και ακτινολόγους, και όχι από μία ειδικότητα μόνη της.
Πότε είναι εφικτή η χειρουργική αφαίρεση
Η εξαιρεσιμότητα δεν είναι απλώς θέμα μέτρησης των εστιών. Τα ερωτήματα είναι άλλα:
- Μπορεί να αφαιρεθεί όλη η νόσος του ήπατος με ελεύθερα όρια;
- Θα απομείνει αρκετό λειτουργικό ήπαρ — γενικά τουλάχιστον 25–30% ενός υγιούς ήπατος, και περισσότερο αν το ήπαρ έχει υποστεί βλάβη από χημειοθεραπεία;
- Μπορούν να διατηρηθούν η αρτηριακή και πυλαία αιμάτωση, η φλεβική παροχέτευση και η χολική παροχέτευση του ήπατος που θα μείνει;
- Απουσιάζει η νόσος εκτός ήπατος, ή είναι και αυτή ελέγξιμη;
Τα ποσοστά όγκου που αναφέρονται παραπάνω είναι τα συμβατικά όρια των κατευθυντήριων οδηγιών. Αποτελούν αφετηρία και όχι σταθερό κανόνα: το ασφαλές υπόλειμμα είναι διαφορετικό για ένα ήπαρ που έχει υποστεί βλάβη από παρατεταμένη χημειοθεραπεία, από στεάτωση ή από κίρρωση. Το σχέδιο χτίζεται γύρω από το συγκεκριμένο άτομο, το δικό του ήπαρ και τη βιολογία της δικής του νόσου.
Πολλοί άνθρωποι που έχουν ακούσει ότι η νόσος τους «δεν χειρουργείται» έχουν εκτιμηθεί μόνο με κριτήριο τον αριθμό των εστιών. Αυτό είναι ξεπερασμένο κριτήριο, και αποτελεί συχνή αιτία για την οποία μια δεύτερη γνώμη αλλάζει το πλάνο.
Θεραπευτικές επιλογές
Ηπατεκτομή
Αφαίρεση των εστιών με ελεύθερο όριο, από περιορισμένες σφηνοειδείς εκτομές μέχρι μεγάλη ηπατεκτομή.
Οι τεχνικές που φείδονται του παρεγχύματος — δηλαδή αφαιρούν τις μεταστάσεις με ελάχιστο γύρω ηπατικό ιστό αντί να αφαιρούν ολόκληρους λοβούς — προτιμώνται ολοένα και περισσότερο. Διατηρούν όγκο ήπατος και κρατούν ανοιχτή τη δυνατότητα νέας επέμβασης, αν εμφανιστούν αργότερα νέες εστίες. Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική προσέγγιση χρησιμοποιούνται στις κατάλληλες περιπτώσεις.
Αύξηση του υπολειπόμενου ήπατος
Όταν θα απέμενε πολύ λίγο ήπαρ, ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας φράζει την αιμάτωση προς την πλευρά που πρόκειται να αφαιρεθεί, αναγκάζοντας την άλλη πλευρά να αυξηθεί σε όγκο μέσα σε λίγες εβδομάδες.
Η ηπατεκτομή δύο σταδίων καθαρίζει πρώτα τη μία πλευρά, αφήνει χρόνο για αναγέννηση, και στη συνέχεια αφαιρεί την άλλη. Οι τεχνικές αυτές μετατρέπουν ένα ποσοστό ανθρώπων από μη εξαιρέσιμους σε εξαιρέσιμους.
Χημειοθεραπεία
Χορηγείται πριν από την επέμβαση, για να συρρικνώσει τη νόσο και να δοκιμάσει τη βιολογική της συμπεριφορά, ή μετά, ή και πριν και μετά. Τα σύγχρονα σχήματα καθιστούν εξαιρέσιμη μέρος της νόσου που αρχικά δεν ήταν.
Η παρατεταμένη χημειοθεραπεία όμως βλάπτει το ήπαρ. Γι' αυτό ο χρόνος της επέμβασης σε σχέση με τη χημειοθεραπεία είναι συνειδητή απόφαση και όχι τυχαία σειρά γεγονότων.
Κατάλυση
Η κατάλυση με ραδιοσυχνότητες ή με μικροκύματα καταστρέφει μικρές εστίες με θερμότητα. Χρησιμοποιείται είτε μόνη της για μικρές βλάβες, είτε σε συνδυασμό με εκτομή, ώστε να καθαριστεί νόσος και από τις δύο πλευρές του ήπατος διατηρώντας ταυτόχρονα όγκο παρεγχύματος.
Άλλες θεραπείες που κατευθύνονται στο ήπαρ
Ο ενδοαρτηριακός χημειοεμβολισμός, ο ραδιοεμβολισμός και η έγχυση χημειοθεραπείας μέσω της ηπατικής αρτηρίας έχουν ρόλο σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Όπου συνυπάρχει περιτοναϊκή νόσος, έχουν θέση τεχνικές όπως η PIPAC (χορήγηση χημειοθεραπείας υπό πίεση μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα) και η HIPEC.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση εξαρτάται από την έκταση της εκτομής. Μια λαπαροσκοπική περιορισμένη εκτομή μπορεί να σημαίνει τρεις έως πέντε ημέρες στο νοσοκομείο και δύο έως τρεις εβδομάδες μέχρι τις συνηθισμένες δραστηριότητες.
Μια μεγάλη ανοικτή ηπατεκτομή σημαίνει μεγαλύτερη παραμονή και έξι έως δώδεκα εβδομάδες μέχρι την πλήρη ανάρρωση. Η χημειοθεραπεία συνήθως επαναλαμβάνεται μόλις εδραιωθεί η επούλωση.
Είναι συνηθισμένο να νιώθετε κόπωση για αρκετές εβδομάδες μετά από μεγάλη ηπατεκτομή, ακόμη κι όταν όλα πηγαίνουν καλά. Το ήπαρ αναπλάθεται και αυτό καταναλώνει ενέργεια.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση είναι εντατική, επειδή η υποτροπή στο ήπαρ είναι συχνή και — αυτό είναι το κρίσιμο — πολύ συχνά αντιμετωπίσιμη ξανά.
Περιλαμβάνει απεικόνιση και δείκτες όγκων σε τακτά διαστήματα για τουλάχιστον πέντε χρόνια. Η επανάληψη της ηπατεκτομής για υποτροπή είναι συχνά εφικτή και δίνει αποτελέσματα συγκρίσιμα με την πρώτη επέμβαση.
Ακριβώς γι' αυτό αξίζει να μη χάνετε τα ραντεβού της παρακολούθησης. Μια υποτροπή που βρίσκεται νωρίς είναι πολύ πιθανότερο να μπορεί να αντιμετωπιστεί από μία που βρίσκεται όταν πια δίνει συμπτώματα.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε άτομο με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο του παχέος εντέρου πρέπει να εκτιμηθεί από χειρουργό ήπατος ως μέρος της πολυδύναμης φροντίδας του — ιδανικά τη στιγμή της διάγνωσης και όχι αφού έχει τρέξει η χημειοθεραπεία επί πολλούς μήνες. Ο λόγος είναι πρακτικός: η σειρά των θεραπειών επηρεάζει το τι θα είναι εφικτό αργότερα.
Μια δεύτερη γνώμη αξίζει ιδιαίτερα για όποιον έχει ακούσει ότι οι ηπατικές του μεταστάσεις δεν χειρουργούνται. Τα κριτήρια έχουν αλλάξει ουσιωδώς τις τελευταίες δύο δεκαετίες, και η κρίση εξαρτάται από τις τεχνικές που διαθέτει η ομάδα που την κάνει.
Συχνές ερωτήσεις
Ο καρκίνος μου πήγε στο ήπαρ. Σημαίνει ότι δεν γίνεται τίποτε;
Όχι απαραίτητα, και αυτό είναι το σημαντικότερο σημείο αυτής της σελίδας. Ο καρκίνος του εντέρου που έχει δώσει μεταστάσεις στο ήπαρ είναι μία από τις λίγες καταστάσεις όπου η αφαίρεση των δευτεροπαθών εστιών μπορεί να θεραπεύσει τη νόσο, και σημαντικό ποσοστό των ανθρώπων που αντιμετωπίζονται έτσι ζουν καλά πολλά χρόνια αργότερα. Κάποιος με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο του εντέρου πρέπει να εκτιμηθεί από χειρουργό ήπατος, όχι να θεωρηθεί εκ των προτέρων μη ιάσιμος.
Γιατί ο καρκίνος του εντέρου είναι διαφορετικός ως προς αυτό;
Επειδή το έντερο παροχετεύεται απευθείας στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας, οπότε το ήπαρ είναι συχνά η πρώτη και ορισμένες φορές η μόνη θέση διασποράς — και όχι ένδειξη ότι η νόσος βρίσκεται παντού. Σε πολλούς άλλους καρκίνους, οι ηπατικές εστίες σημαίνουν εκτεταμένη νόσο και η προσέγγιση είναι διαφορετική.
Πόσες εστίες μπορούν να αφαιρεθούν;
Ο αριθμός μετράει πολύ λιγότερο απ' όσο περιμένουν οι περισσότεροι. Αυτό που καθορίζει αν είναι εφικτή η επέμβαση είναι το αν μπορεί να αφαιρεθεί όλη η νόσος αφήνοντας αρκετό υγιές ήπαρ, με τη δική του αιμάτωση και χολική παροχέτευση, ώστε να σας συντηρεί. Άνθρωποι με πολλαπλές εστίες χειρουργούνται τακτικά, και ο παλιός κανόνας που περιόριζε το χειρουργείο σε τρεις ή τέσσερις εστίες έχει εγκαταλειφθεί.
Τι γίνεται αν δεν θα έμενε αρκετό ήπαρ;
Υπάρχουν καθιερωμένοι τρόποι να μεγαλώσει το ήπαρ πριν από την επέμβαση. Το φράξιμο της φλέβας που τροφοδοτεί την πλευρά που θα αφαιρεθεί κάνει την άλλη πλευρά να αυξηθεί μέσα σε λίγες εβδομάδες, ενώ μια επέμβαση δύο σταδίων καθαρίζει πρώτα τη μία πλευρά και μετά την άλλη, αφού αυτή μεγαλώσει. Ο συνδυασμός χειρουργικής αφαίρεσης με κατάλυση μικρών εστιών μειώνει επίσης το πόσο ήπαρ πρέπει να αφαιρεθεί.
Ξαναμεγαλώνει το ήπαρ;
Ναι, και μάλιστα εντυπωσιακά. Το ήπαρ είναι το μόνο εσωτερικό όργανο με ουσιαστική ικανότητα αναγέννησης, και μετά την αφαίρεση μεγάλου τμήματος το υπόλοιπο διογκώνεται μέσα σε εβδομάδες έως μήνες, αποκαθιστώντας το μεγαλύτερο μέρος του αρχικού όγκου και της λειτουργίας. Αυτό ακριβώς είναι που κάνει εφικτή τη μεγάλη χειρουργική του ήπατος.
Να κάνω χημειοθεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο;
Χρησιμοποιούνται και οι δύο προσεγγίσεις και η απόφαση είναι εξατομικευμένη. Η χημειοθεραπεία πρώτα μπορεί να συρρικνώσει τις εστίες, να κάνει την επέμβαση ευκολότερη ή και εφικτή εκεί που δεν ήταν, και δείχνει πώς ανταποκρίνεται η νόσος — πληροφορία που έχει πραγματική αξία. Από την άλλη, υπερβολική χημειοθεραπεία βλάπτει το ήπαρ και κάνει την επέμβαση πιο επικίνδυνη, οπότε ο χρόνος και η διάρκεια σχεδιάζονται από κοινού από τον χειρουργό και τον ογκολόγο.
Μπορούν οι εστίες να αντιμετωπιστούν χωρίς χειρουργείο;
Μικρές εστίες μπορούν να καταστραφούν με θερμότητα ή ψύχος που χορηγείται μέσα από βελόνα, είτε μόνο του είτε παράλληλα με χειρουργείο, και αυτό αποτελεί καθιερωμένη θεραπεία με στόχο την ίαση για τις κατάλληλες βλάβες. Θεραπείες που χορηγούνται μέσα από την αρτηρία, καθώς και ακτινοθεραπεία υψηλής ακρίβειας, έχουν επίσης ρόλο. Ποια είναι η καλύτερη εξαρτάται από το μέγεθος, τον αριθμό και τη θέση των εστιών.
Θα ξανάρθουν;
Η υποτροπή είναι συχνή, αλλά πολύ συχνά αντιμετωπίσιμη. Η επανάληψη της ηπατεκτομής είναι καθιερωμένη πρακτική και δίνει αποτελέσματα συγκρίσιμα με την πρώτη επέμβαση στους κατάλληλους ανθρώπους. Γι' αυτό η παρακολούθηση με απεικόνιση είναι εντατική τα πρώτα χρόνια: μια υποτροπή που βρίσκεται νωρίς είναι πολύ πιθανότερο να μπορεί να θεραπευτεί.
Σχετικές παθήσεις
- Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (καρκίνος του ήπατος)
- Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα
- Αιμαγγείωμα ήπατος
- Κύστεις ήπατος (απλές ηπατικές κύστεις)
- Καρκίνος του παχέος εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.