Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και διαφραγματοκήλη
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι η επιστροφή του περιεχομένου του στομάχου προς τα πάνω, μέσα στον οισοφάγο. Σχεδόν όλοι την έχουν κατά καιρούς· γίνεται νόσος όταν συμβαίνει αρκετά συχνά ώστε να προκαλεί ενοχλητικά συμπτώματα ή βλάβη στον βλεννογόνο του οισοφάγου. Οι περισσότεροι άνθρωποι ρυθμίζονται πολύ καλά με φάρμακα. Μια μειοψηφία ωφελείται περισσότερο από επέμβαση, και η ουσιαστική ιατρική δουλειά είναι ακριβώς το να ξεχωρίσει κανείς ποιος ανήκει πού.
Πώς δημιουργείται
Η συμβολή του οισοφάγου με το στομάχι δεν είναι μια απλή βαλβίδα. Είναι ένας φραγμός που συγκροτείται από αρκετά στοιχεία τα οποία λειτουργούν μαζί:
- τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (lower oesophageal sphincter), έναν παχύτερο δακτύλιο κυκλοτερών μυϊκών ινών στο κάτω άκρο του οισοφάγου
- τα σκέλη του διαφράγματος, που περισφίγγουν τον οισοφάγο εκεί όπου περνά μέσα από το διάφραγμα — έναν εξωτερικό, δεύτερο σφιγκτήρα
- τη γωνία του His, την οξεία γωνία με την οποία ο οισοφάγος εισέρχεται στο στομάχι και που λειτουργεί σαν πτερυγιοειδής βαλβίδα
- το ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου, το οποίο συμπιέζεται από την πίεση που επικρατεί μέσα στην κοιλιά
- τον φρενοοισοφαγικό σύνδεσμο, που αγκυρώνει τη συμβολή κάτω από το διάφραγμα
Παλινδρόμηση εμφανίζεται όταν αυτό το σύνολο αποτυγχάνει. Ο συχνότερος μηχανισμός είναι οι παροδικές χαλαρώσεις του σφιγκτήρα που δεν σχετίζονται με κατάποση — ο σφιγκτήρας ανοίγει χωρίς λόγο, για λίγα δευτερόλεπτα, και το περιεχόμενο ανεβαίνει. Άλλοι μηχανισμοί είναι ο εξ αρχής αδύναμος σφιγκτήρας ηρεμίας, η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση από παχυσαρκία ή εγκυμοσύνη, η καθυστερημένη κένωση του στομάχου και η μειωμένη ικανότητα του οισοφάγου να καθαρίζει ό,τι ανέβηκε.
Η διαφραγματοκήλη (hiatus hernia) είναι η ανατομική εκδοχή της ίδιας αποτυχίας. Ο φρενοοισοφαγικός σύνδεσμος χαλαρώνει με την ηλικία και με την επαναλαμβανόμενη πίεση, η γαστροοισοφαγική συμβολή ολισθαίνει προς τα πάνω μέσα από το διάφραγμα και βρίσκεται στον θώρακα. Έτσι χάνεται το διαφραγματικό σκέλος του φραγμού, μαζί με τη γωνία του His και το ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου. Αυτή είναι η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (τύπου Ι), η πολύ συχνότερη μορφή, και εξηγεί γιατί κήλη και παλινδρόμηση συνυπάρχουν τόσο συχνά.
Δεν είναι τυχαίο ποιοι εμφανίζουν το πρόβλημα. Η παχυσαρκία, και ιδιαίτερα το λίπος γύρω από τη μέση, αυξάνει μόνιμα την πίεση μέσα στην κοιλιά. Το κάπνισμα μειώνει τον τόνο του σφιγκτήρα. Η εγκυμοσύνη δρα και με την πίεση και με τις ορμόνες. Ο χρόνιος βήχας, η δυσκοιλιότητα με έντονη προσπάθεια και η άρση βαρέων αντικειμένων ασκούν επανειλημμένα πίεση στο ίδιο σημείο. Τέλος, ορισμένα φάρμακα και τροφές χαλαρώνουν τον σφιγκτήρα, χωρίς όμως καμία απ' αυτές τις αιτίες να είναι από μόνη της «η» εξήγηση — στους περισσότερους ανθρώπους συνυπάρχουν αρκετές.
Η βλάβη προκύπτει από τον χρόνο επαφής. Οξύ, πεψίνη και χολή που ανεβαίνουν ξανά και ξανά σε έναν οισοφάγο ο οποίος δεν είναι φτιαγμένος να τα αντέχει προκαλούν φλεγμονή — οισοφαγίτιδα. Μέσα σε χρόνια, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε στένωση από ουλοποίηση ή στη μεταπλαστική αλλαγή του βλεννογόνου που ονομάζεται οισοφάγος Barrett.
Συμπτώματα
- Καούρες — αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο, που χειροτερεύει όταν ξαπλώνετε, όταν σκύβετε μπροστά και μετά από μεγάλα ή λιπαρά γεύματα
- Αναγωγές — επιστροφή όξινου υγρού ή τροφής μέχρι τον φάρυγγα και το στόμα
- υπερέκκριση σιέλου, ερυγές («ρεψίματα»), αίσθημα φουσκώματος
- πόνος στο στήθος, ο οποίος μπορεί να μοιάζει με καρδιολογικό πόνο και πρέπει πάντα να ξεχωρίζεται από αυτόν
- δυσφαγία — δυσκολία στην κατάποση, που υποδηλώνει στένωση και απαιτεί πάντοτε διερεύνηση
Υπάρχουν και τα λεγόμενα εξωοισοφαγικά συμπτώματα, τα οποία αποδίδονται συχνά στην παλινδρόμηση χωρίς πάντα να οφείλονται σε αυτήν: χρόνιος βήχας, βραχνάδα, πονόλαιμος, άσθμα, διάβρωση της αδαμαντίνης των δοντιών. Απαντούν λιγότερο προβλέψιμα τόσο στα φάρμακα όσο και στη χειρουργική επέμβαση, και αυτό πρέπει να λέγεται καθαρά πριν καν συζητηθεί το ενδεχόμενο επέμβασης.
Ορισμένα ευρήματα — τα λεγόμενα σημεία συναγερμού — επιβάλλουν άμεση γαστροσκόπηση:
- δυσκολία στην κατάποση
- πόνος κατά την κατάποση
- απώλεια βάρους
- αναιμία
- έμετοι
- αιμορραγία από το πεπτικό (αίμα στον έμετο ή μαύρες κενώσεις)
- νέα συμπτώματα σε άτομο μεγαλύτερης ηλικίας
Πώς τίθεται η διάγνωση
Σε νεότερο άτομο με τυπικά συμπτώματα και χωρίς κανένα σημείο συναγερμού, είναι εύλογο να δοθεί αγωγή καταστολής του οξέος χωρίς προηγούμενη εξέταση και να κριθεί η ανταπόκριση. Διερεύνηση χρειάζεται όταν τα συμπτώματα επιμένουν, όταν υπάρχει σημείο συναγερμού, ή όταν συζητείται χειρουργική αντιμετώπιση — και πριν από επέμβαση η διερεύνηση είναι υποχρεωτική, όχι προαιρετική.
- Γαστροσκόπηση (ενδοσκόπηση) — εκτιμά την οισοφαγίτιδα, το μέγεθος της κήλης, τυχόν στένωση, τυχόν αλλαγή τύπου Barrett, και αποκλείει κακοήθεια. Προσοχή: φυσιολογική γαστροσκόπηση δεν αποκλείει την παλινδρόμηση.
- 24ωρη pH-μετρία ή pH-εμπεδησομετρία — η αντικειμενική εξέταση. Επιβεβαιώνει ότι η έκθεση του οισοφάγου σε οξύ είναι όντως παθολογική και, κυρίως, συσχετίζει τα δικά σας συμπτώματα με τα καταγεγραμμένα επεισόδια παλινδρόμησης. Η εμπεδησομετρία ανιχνεύει επιπλέον και τη μη όξινη παλινδρόμηση, καθώς και την παλινδρόμηση αερίων.
- Μανομετρία υψηλής ευκρίνειας — μετρά την κινητικότητα του οισοφάγου. Είναι απαραίτητη πριν από αντιπαλινδρομική επέμβαση, γιατί μια πλήρης περιτύλιξη σε άτομο με αχαλασία ή με σοβαρά διαταραγμένο περισταλτισμό οδηγεί σε δυσφαγία που καθηλώνει τη ζωή του.
- Οισοφαγογράφημα με βάριο — χρήσιμο για να αποτυπωθεί η ανατομία, ιδιαίτερα σε μεγάλες ή σύνθετες κήλες.
- Μελέτη γαστρικής κένωσης, όταν υπάρχει υποψία καθυστερημένης κένωσης του στομάχου.
Θεραπευτικές επιλογές
Τρόπος ζωής και φαρμακευτική αγωγή
Η απώλεια βάρους είναι το πιο αποτελεσματικό μη φαρμακευτικό μέτρο και συστηματικά υποτιμάται. Βοηθούν επίσης η ανύψωση του κεφαλιού του κρεβατιού, η αποφυγή γευμάτων αργά το βράδυ, ο περιορισμός του αλκοόλ και η διακοπή του καπνίσματος. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί για τα συμπτώματα που σχετίζονται με το οξύ και επουλώνουν την οισοφαγίτιδα στους περισσότερους ανθρώπους· τα αλγινικά και οι H2-αναστολείς έχουν υποστηρικτικό ρόλο.
Υπάρχει όμως ένα σημείο που αξίζει να γίνει κατανοητό: τα φάρμακα ελέγχουν το οξύ, δεν ξαναφτιάχνουν τον φραγμό. Γι' αυτό οι αναγωγές και η παλινδρόμηση υγρού όγκου συχνά επιμένουν παρά την επαρκή καταστολή του οξέος — αυτό που ανεβαίνει απλώς έπαψε να καίει.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Η αντιπαλινδρομική επέμβαση στοχεύει στην ανακατασκευή του φραγμού. Τα βήματα είναι συγκεκριμένα: ανάταξη της κήλης, αφαίρεση του κηλικού σάκου, σύγκλειση του διαφραγματικού χάσματος, αποκατάσταση επαρκούς μήκους ενδοκοιλιακού οισοφάγου και, τέλος, κατασκευή θολοπλαστικής (fundoplication) — περιτύλιξη του θόλου του στομάχου γύρω από το κάτω άκρο του οισοφάγου.
Οι δύο βασικές παραλλαγές είναι η θολοπλαστική κατά Nissen (πλήρης περιτύλιξη 360°) και η θολοπλαστική κατά Toupet (μερική οπίσθια περιτύλιξη 270°). Οι μερικές περιτυλίξεις προκαλούν λιγότερη δυσφαγία και λιγότερο αίσθημα φουσκώματος, με σε γενικές γραμμές συγκρίσιμο έλεγχο της παλινδρόμησης, και γενικά προτιμώνται όταν η κινητικότητα του οισοφάγου είναι μειωμένη.
Η επέμβαση εξετάζεται για άτομα με αντικειμενικά επιβεβαιωμένη παλινδρόμηση τα οποία: δεν ελέγχουν επαρκώς τα συμπτώματά τους με φάρμακα· έχουν αναγωγές υγρού ή τροφής και όχι μόνο αίσθημα καύσου· δεν ανέχονται ή δεν επιθυμούν ισόβια φαρμακευτική αγωγή· ή έχουν μεγάλη κήλη με μηχανικά συμπτώματα.
Το κρίσιμο σημείο αφορά την επιλογή. Τα καλύτερα αποτελέσματα τα έχουν τα άτομα με τυπικά συμπτώματα, με αντικειμενικά αποδεδειγμένη παλινδρόμηση και με καλή ανταπόκριση στην καταστολή του οξέος. Το να χειρουργηθεί κάποιος με άτυπα συμπτώματα και φυσιολογική pH-μετρία οδηγεί σε απογοήτευση — και ο προεγχειρητικός έλεγχος υπάρχει ακριβώς για να το αποφύγουμε αυτό.
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται σχεδόν πάντοτε λαπαροσκοπικά, μέσα από λίγες μικρές τομές, ή ρομποτικά. Η μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση είναι σπάνια και εξαρτάται κυρίως από προηγούμενες εγχειρήσεις στην περιοχή. Όπως κάθε επέμβαση, έχει τους δικούς της κινδύνους — μεταξύ αυτών η κάκωση του οισοφάγου ή του στομάχου, η μετεγχειρητική δυσφαγία που δεν υποχωρεί και χρειάζεται διαστολή, και η μετατόπιση ή η διάσπαση της περιτύλιξης με την πάροδο των ετών.
Σε άτομα με παχυσαρκία και παλινδρόμηση, η γαστρική παράκαμψη (gastric bypass) αντιμετωπίζει και τα δύο προβλήματα και είναι συχνά η καταλληλότερη επέμβαση.
Ανάρρωση
Μετά από λαπαροσκοπική θολοπλαστική η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως μία με δύο νύχτες. Ακολουθεί τροποποιημένη δίαιτα — αρχικά μαλακή και σταδιακά κανονική — για δύο έως έξι εβδομάδες, όσο υποχωρεί το μετεγχειρητικό οίδημα στην περιοχή της περιτύλιξης. Κάποια δυσκολία στην κατάποση τις πρώτες εβδομάδες είναι αναμενόμενη και συνήθως υποχωρεί από μόνη της. Η επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες γίνεται μέσα σε δύο έως τέσσερις εβδομάδες.
Υπάρχουν αναγνωρισμένες μακροπρόθεσμες συνέπειες τις οποίες προτιμούμε να τις γνωρίζετε από πριν παρά να τις ανακαλύψετε μετά: δυσκολία ή αδυναμία να ρεύεστε, αδυναμία εμέτου, αίσθημα φουσκώματος από αέρια, αυξημένη παραγωγή αερίων. Ένα μέρος των ανθρώπων ξαναρχίζει κάποια στιγμή αγωγή καταστολής του οξέος.
Συχνές ερωτήσεις
Μου βρήκαν διαφραγματοκήλη. Είναι επικίνδυνη;
Μια μικρή ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη είναι πολύ συχνό εύρημα και από μόνη της αβλαβής — έχει σημασία μόνο επειδή συμβάλλει στην παλινδρόμηση. Οι μεγάλες κήλες, όπου σημαντικό τμήμα του στομάχου βρίσκεται μέσα στον θώρακα, είναι εντελώς άλλο θέμα και εκτιμώνται ξεχωριστά.
Χρειάζομαι οπωσδήποτε επέμβαση για την παλινδρόμηση;
Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν τη χρειάζονται. Τα φάρμακα ελέγχουν καλά τα συμπτώματα στην πλειοψηφία. Η επέμβαση αξίζει να συζητηθεί αν τα φάρμακα δεν ελέγχουν τα συμπτώματά σας, αν έχετε αναγωγές τροφής ή υγρού και όχι απλώς καούρες, αν έχετε μεγάλη κήλη, ή αν δεν θέλετε να παίρνετε χάπια για το υπόλοιπο της ζωής σας.
Είναι ασφαλές να παίρνω χάπια για το οξύ επί χρόνια;
Για τους περισσότερους ανθρώπους, ναι. Η μακροχρόνια χρήση έχει συσχετιστεί με ορισμένους κινδύνους σε μελέτες παρατήρησης, αλλά τα μεγέθη είναι μικρά και η απόδειξη αιτιακής σχέσης περιορισμένη. Η πρακτική προσέγγιση είναι η μικρότερη δόση που ελέγχει τα συμπτώματα, με περιοδική επανεκτίμηση του αν εξακολουθεί να χρειάζεται.
Θα σταματήσει η επέμβαση τον βήχα και τη βραχνάδα μου;
Ενδεχομένως, αλλά πολύ λιγότερο προβλέψιμα απ' ό,τι ανακουφίζει τις καούρες και τις αναγωγές. Ο βήχας, η βραχνάδα και τα συμπτώματα από τον λαιμό έχουν συχνά και άλλες αιτίες, ακόμη κι όταν υπάρχει πράγματι παλινδρόμηση. Αυτό πρέπει να ελεγχθεί και να συζητηθεί προσεκτικά πριν αποφασιστεί οποιαδήποτε επέμβαση.
Πόσο θα μείνω στο νοσοκομείο και πότε θα γυρίσω στη δουλειά;
Συνήθως μία ή δύο νύχτες στο νοσοκομείο και δύο έως τέσσερις εβδομάδες μέχρι την επιστροφή στις κανονικές δραστηριότητες. Θα είστε σε μαλακή δίαιτα για αρκετές εβδομάδες. Η δυσκολία στην κατάποση τις πρώτες εβδομάδες είναι αναμενόμενη και υποχωρεί καθώς φεύγει το οίδημα.
Θα μπορώ να ρεύομαι και να κάνω εμετό μετά;
Μετά από πλήρη περιτύλιξη 360° το ρέψιμο μπορεί να γίνει δύσκολο και ο εμετός ενδέχεται να είναι αδύνατος — γι' αυτό κάποιοι άνθρωποι νιώθουν φούσκωμα. Η μερική περιτύλιξη περιορίζει αρκετά αυτό το πρόβλημα. Ποια από τις δύο ταιριάζει σε εσάς εξαρτάται από τη λειτουργία του μυϊκού τοιχώματος του οισοφάγου σας, η οποία μετριέται πριν από την επέμβαση.
Μπορεί η παλινδρόμηση να εξελιχθεί σε καρκίνο;
Η πολυετής παλινδρόμηση μπορεί να οδηγήσει σε οισοφάγο Barrett, μια αλλαγή του βλεννογόνου που συνοδεύεται από μικρή αύξηση του κινδύνου καρκίνου του οισοφάγου. Η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων με παλινδρόμηση δεν τον αναπτύσσει ποτέ. Τα επίμονα συμπτώματα, ιδίως όταν κρατούν πολλά χρόνια, είναι λόγος να γίνει γαστροσκόπηση — όχι λόγος πανικού.
Βοηθάει πραγματικά να χάσω βάρος;
Ναι, και περισσότερο από κάθε άλλη αλλαγή στον τρόπο ζωής. Το λίπος στην κοιλιά αυξάνει την πίεση που σπρώχνει το περιεχόμενο του στομάχου προς τα πάνω και διευρύνει με τον χρόνο το διαφραγματικό χάσμα. Ακόμη και μέτρια απώλεια βάρους μειώνει αισθητά τις καούρες σε πολλούς ανθρώπους.
Σχετικές παθήσεις
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.