Οξεία παγκρεατίτιδα
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι αιφνίδια φλεγμονή του παγκρέατος. Το φάσμα της είναι εξαιρετικά ευρύ: από μια ήπια, αυτοπεριοριζόμενη νόσο που υποχωρεί μέσα σε λίγες ημέρες, μέχρι μια βαριά, απειλητική για τη ζωή κατάσταση που απαιτεί μονάδα εντατικής θεραπείας. Οι περισσότεροι άνθρωποι αναρρώνουν πλήρως. Δύο πράγματα έχουν προτεραιότητα: να υποστηριχθεί το άτομο σωστά μέσα στην οξεία φάση, και να βρεθεί η αιτία — γιατί μια αιτία που δεν αντιμετωπίζεται ξαναχτυπά.
Πώς δημιουργείται
Το πάγκρεας παράγει ισχυρότατα πεπτικά ένζυμα. Κανονικά εκκρίνονται σε ανενεργή μορφή και ενεργοποιούνται μόνο αφού φτάσουν στο δωδεκαδάκτυλο — ένας μηχανισμός ασφαλείας που εμποδίζει τον αδένα να πέψει τον εαυτό του. Η οξεία παγκρεατίτιδα ξεκινά ακριβώς όταν αυτός ο μηχανισμός αποτύχει και τα ένζυμα ενεργοποιηθούν πρόωρα, μέσα στο ίδιο το όργανο. Το θρυψινογόνο μετατρέπεται σε θρυψίνη μέσα στα κύτταρα του αδένα, η θρυψίνη ενεργοποιεί με τη σειρά της τα υπόλοιπα ένζυμα, και το πάγκρεας αρχίζει να πέπτει τον δικό του ιστό.
Αυτό πυροδοτεί μια αλυσίδα φλεγμονής. Στην ήπια νόσο η διαδικασία παραμένει περιορισμένη μέσα στον αδένα και προκαλεί οίδημα που υποχωρεί από μόνο του. Στη βαριά νόσο η φλεγμονώδης αντίδραση γίνεται συστηματική: απελευθερώνονται μεσολαβητές που κάνουν τα τριχοειδή αγγεία να «στάζουν», υγρό διαφεύγει από την κυκλοφορία μέσα στους ιστούς, και αρχίζει δυσλειτουργία οργάνων. Σε ορισμένες περιπτώσεις τμήματα του παγκρέατος νεκρώνονται (νέκρωση), και η νεκρωμένη περιοχή μπορεί αργότερα να επιμολυνθεί.
Δύο αιτίες κυριαρχούν και ευθύνονται για την πλειοψηφία των περιστατικών:
- Χολόλιθοι — μια πέτρα που ξεκινά από τη χοληδόχο κύστη και κατεβαίνει, σφηνώνει στο φύμα του Vater, εκεί όπου συναντιούνται ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος, και κλείνει την έξοδο του παγκρεατικού υγρού. Είναι η συχνότερη αιτία στην Κύπρο.
- Αλκοόλ — μέσω άμεσης τοξικής δράσης στα κύτταρα του αδένα και μεταβολών στη σύσταση της έκκρισης.
Άλλες αιτίες είναι τα πολύ υψηλά τριγλυκερίδια, η υπερασβεστιαιμία, ορισμένα φάρμακα, η ERCP, ο τραυματισμός της κοιλιάς, ιογενείς λοιμώξεις, η αυτοάνοση παγκρεατίτιδα, το pancreas divisum και η απόφραξη από κάποιον όγκο. Σε ένα ποσοστό των περιπτώσεων δεν βρίσκεται καμία αιτία, και αυτή η ομάδα χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή: ένα ανεξήγητο επεισόδιο σε άτομο μεγαλύτερης ηλικίας δικαιολογεί απεικόνιση για να αποκλειστεί υποκείμενος όγκος.
Συμπτώματα
- έντονος, συνεχής πόνος στο άνω τμήμα της κοιλιάς, χαρακτηριστικά διαπεραστικός προς την πλάτη, που συχνά ανακουφίζεται όταν σκύβετε μπροστά
- ναυτία και επίμονοι εμετοί
- φούσκωμα και ευαισθησία της κοιλιάς στην πίεση
- πυρετός
- ταχυκαρδία, χαμηλή αρτηριακή πίεση και σύγχυση στη βαριά μορφή
- ίκτερος, αν μια πέτρα παραμένει σφηνωμένη και αποφράσσει τον χοληδόχο πόρο
Πώς τίθεται η διάγνωση
Για να τεθεί η διάγνωση απαιτούνται δύο από τα παρακάτω τρία: χαρακτηριστικός κοιλιακός πόνος· αμυλάση ή λιπάση στον ορό τουλάχιστον τριπλάσια από το ανώτερο φυσιολογικό όριο· και χαρακτηριστικά ευρήματα στην απεικόνιση. Η λιπάση είναι η πιο ειδική εξέταση και παραμένει αυξημένη για μεγαλύτερο διάστημα.
Ένα σημείο που αξίζει να ειπωθεί καθαρά, γιατί παρεξηγείται συνεχώς: το ύψος του ενζύμου δεν δείχνει τη βαρύτητα της νόσου. Μια αμυλάση δέκα φορές πάνω από το φυσιολογικό δεν σημαίνει βαρύτερη παγκρεατίτιδα από μια αμυλάση τετραπλάσια.
Υπερηχογράφημα γίνεται νωρίς σε κάθε περίπτωση, για να αναζητηθούν χολόλιθοι και διάταση των χοληφόρων — και αυτό γιατί η αναγνώριση χολολιθιασικής αιτίας αλλάζει άμεσα το σχέδιο αντιμετώπισης. Η αξονική τομογραφία (CT) δεν χρειάζεται για να τεθεί η διάγνωση και είναι προτιμότερο να αναβάλλεται για μερικές ημέρες, εκτός αν η διάγνωση αμφισβητείται. Ο λόγος είναι πρακτικός: η νέκρωση χρειάζεται χρόνο για να γίνει ορατή, και μια τομογραφία που γίνεται πολύ νωρίς την υποεκτιμά. MRCP ή ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει υποψία ότι έχει παραμείνει λίθος μέσα στον χοληδόχο πόρο.
Η βαρύτητα εκτιμάται κλινικά και με βάση την παρουσία ανεπάρκειας οργάνων, σύμφωνα με την αναθεωρημένη ταξινόμηση της Ατλάντα (revised Atlanta classification):
- Ήπια — καμία ανεπάρκεια οργάνων και καμία τοπική επιπλοκή.
- Μετρίως βαριά — παροδική ανεπάρκεια οργάνων ή τοπικές επιπλοκές.
- Βαριά — επίμονη ανεπάρκεια οργάνων.
Υπάρχουν διάφορα συστήματα βαθμολόγησης που βοηθούν, όμως στην πράξη ο πιο αξιόπιστος δείκτης βαριάς νόσου είναι η ανεπάρκεια οργάνων που επιμένει πέρα από τις 48 ώρες. Γι' αυτό η βαρύτητα κρίνεται κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών και όχι την ώρα της εισαγωγής.
Θεραπευτικές επιλογές
Υποστηρικτική αντιμετώπιση — ο βασικός κορμός
Δεν υπάρχει φάρμακο που να θεραπεύει απευθείας την οξεία παγκρεατίτιδα. Η αντιμετώπιση είναι υποστηρικτική και, όταν γίνεται σωστά, είναι αυτή που καθορίζει την έκβαση:
- Χορήγηση υγρών — ενδοφλέβια υγρά με στόχους και συνεχή επανεκτίμηση. Η ισορροπία έχει σημασία και προς τις δύο κατευθύνσεις: πολύ λίγα υγρά χειροτερεύουν την αιμάτωση των οργάνων, πάρα πολλά προκαλούν δικές τους επιπλοκές.
- Αναλγησία — επαρκής αντιμετώπιση του πόνου, με οπιοειδή όπου χρειάζεται. Ο πόνος δεν πρέπει να υποθεραπεύεται.
- Διατροφή — πρώιμη σίτιση από το στόμα, όσο την ανέχεστε, στην ήπια νόσο, αντί για παρατεταμένη νηστεία. Όταν η λήψη από το στόμα δεν είναι εφικτή, προτιμάται η εντερική σίτιση μέσω λεπτού σωλήνα από την ενδοφλέβια διατροφή.
- Παρακολούθηση για δυσλειτουργία οργάνων, με μεταφορά σε μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής θεραπείας όπου απαιτείται.
Τα προφυλακτικά αντιβιοτικά δεν χορηγούνται ως ρουτίνα. Δίνονται μόνο όταν υπάρχει αποδεδειγμένη ή ισχυρά πιθανολογούμενη λοίμωξη.
Αντιμετώπιση της αιτίας
Εδώ είναι που η οξεία παγκρεατίτιδα προλαμβάνεται πραγματικά από το να επαναληφθεί. Όταν η αιτία είναι χολόλιθοι, συστήνεται χολοκυστεκτομή — η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Στην ήπια νόσο γίνεται στην ίδια νοσηλεία, πριν πάρετε εξιτήριο. Στη βαριά νόσο αναβάλλεται μέχρι να υποχωρήσει η φλεγμονή. Η καθυστέρηση δεν είναι αθώα: αφήνει ουσιαστικό κίνδυνο νέου επεισοδίου, το οποίο μπορεί να είναι βαρύτερο από το πρώτο. Επείγουσα ERCP ενδείκνυται όταν συνυπάρχει χολαγγειίτιδα ή επίμονη απόφραξη των χοληφόρων.
Όταν η αιτία είναι το αλκοόλ, χρειάζεται πλήρης αποχή και ουσιαστική υποστήριξη για να επιτευχθεί — όχι απλώς μια σύσταση στο εξιτήριο. Οι μεταβολικές αιτίες απαιτούν διόρθωση των τριγλυκεριδίων ή του ασβεστίου, και επανεξέταση της φαρμακευτικής σας αγωγής.
Αντιμετώπιση των επιπλοκών
Στις τοπικές επιπλοκές περιλαμβάνονται οι οξείες συλλογές υγρού, οι ψευδοκύστεις και η νέκρωση, η οποία με τον χρόνο μπορεί να περιχαρακωθεί. Πολλές από αυτές υποχωρούν χωρίς καμία παρέμβαση, και η σύγχρονη αρχή είναι να καθυστερεί η παρέμβαση όσο γίνεται — τυπικά πέρα από τις τέσσερις εβδομάδες, ώστε η συλλογή να αποκτήσει σαφές τοίχωμα. Αυτό κάνει την αντιμετώπιση σημαντικά ασφαλέστερη.
Όταν τελικά χρειαστεί παρέμβαση, ακολουθείται η κλιμακωτή προσέγγιση (step-up approach): πρώτα διαδερμική ή ενδοσκοπική παροχέτευση, και μόνο αν η παροχέτευση αποτύχει προχωρά κανείς σε ελάχιστα επεμβατική νεκρεκτομή. Η ανοικτή χειρουργική νεκρεκτομή σήμερα επιφυλάσσεται για τις καταστάσεις όπου οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι δεν είναι εφικτές. Αυτό αποτελεί ουσιώδη αλλαγή σε σχέση με την πρακτική πριν από είκοσι χρόνια και έχει βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα.
Ανάρρωση
Η ήπια παγκρεατίτιδα συνήθως υποχωρεί μέσα σε τρεις έως επτά ημέρες με πλήρη ανάρρωση. Η βαριά νόσος μπορεί να σημαίνει εβδομάδες νοσηλείας και ανάρρωση που εκτείνεται σε μήνες. Ορισμένοι άνθρωποι μένουν με μόνιμη παγκρεατική ανεπάρκεια που απαιτεί λήψη ενζύμων, ή με σακχαρώδη διαβήτη, ιδίως μετά από εκτεταμένη νέκρωση.
Μετά από ένα ήπιο επεισόδιο η όρεξη επανέρχεται μέσα σε λίγες ημέρες και δεν χρειάζεται κάποια ειδική μόνιμη δίαιτα. Μετά από βαρύ επεισόδιο η αδυναμία και η απώλεια μυϊκής μάζας είναι συνηθισμένες και χρειάζονται χρόνο, καλή διατροφή και σταδιακή επανένταξη στη δραστηριότητα.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση εξασφαλίζει κυρίως ένα πράγμα: ότι η αιτία αντιμετωπίστηκε. Ότι η χοληδόχος κύστη αφαιρέθηκε, ότι το αλκοόλ συζητήθηκε ουσιαστικά και διακόπηκε, ότι τα λιπίδια ρυθμίστηκαν. Στις περιπτώσεις όπου δεν βρέθηκε αιτία, προγραμματίζεται επιπλέον απεικόνιση για να αποκλειστεί υποκείμενος όγκος του παγκρέατος, ιδιαίτερα σε άτομα άνω των πενήντα ετών.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Έντονος, επίμονος πόνος στο άνω τμήμα της κοιλιάς μαζί με εμετούς απαιτεί άμεση εκτίμηση στο νοσοκομείο, σήμερα και όχι με ραντεβού ρουτίνας. Αν ο πόνος συνοδεύεται από πυρετό με ρίγος, κιτρίνισμα των ματιών, σύγχυση ή αίσθημα λιποθυμίας, πηγαίνετε στα επείγοντα.
Ξεχωριστή περίπτωση: αν είχατε παγκρεατίτιδα από πέτρες και δεν σας έχει αφαιρεθεί ακόμη η χοληδόχος κύστη, ρωτήστε πότε προγραμματίζεται η επέμβαση. Ο κίνδυνος υποτροπής μέσα σε αυτό το διάστημα αναμονής είναι πραγματικός και, το κυριότερο, αποφεύγεται.
Συχνές ερωτήσεις
Από τι μου ήρθε η παγκρεατίτιδα;
Στους περισσότερους ανθρώπους από ένα από δύο πράγματα: πέτρες στη χολή, που φράζουν προσωρινά την έξοδο απ' όπου βγαίνουν η χολή και το παγκρεατικό υγρό, ή αλκοόλ. Αυτά τα δύο μαζί εξηγούν τη μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών. Άλλες αιτίες είναι τα πολύ υψηλά τριγλυκερίδια, ορισμένα φάρμακα, μια επέμβαση στα χοληφόρα και, σπανιότερα, ένας όγκος. Η ανεύρεση της αιτίας δεν είναι ακαδημαϊκή λεπτομέρεια — αυτή καθορίζει τι θα γίνει ώστε να μην ξανασυμβεί.
Γιατί πρέπει να μου βγάλουν τη χολή;
Επειδή αν το επεισόδιο προκλήθηκε από πέτρες, ο κίνδυνος νέου και πιθανώς βαρύτερου επεισοδίου είναι υψηλός — και είναι υψηλότερος ακριβώς τις πρώτες εβδομάδες. Μετά από ήπιο επεισόδιο συστήνεται η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μέσα στην ίδια νοσηλεία και όχι αργότερα, γιατί η αναμονή συνοδεύεται από πραγματικό κίνδυνο να επιστρέψετε στο νοσοκομείο με δεύτερη κρίση.
Γιατί μου δίνουν τόσους ορούς;
Επειδή το φλεγμαίνον πάγκρεας «χάνει» μεγάλες ποσότητες υγρού από την κυκλοφορία προς την κοιλιά και τους ιστούς, οπότε αφυδατώνεστε χωρίς να φαίνεται ότι χάνετε κάτι. Η επαρκής χορήγηση υγρών το πρώτο εικοσιτετράωρο ή διήμερο προστατεύει το ίδιο το πάγκρεας και τους νεφρούς, και είναι μία από τις ελάχιστες θεραπείες που αλλάζουν πραγματικά την πορεία της νόσου.
Πρέπει να μείνω νηστικός;
Όχι — και αυτό είναι αλλαγή σε σχέση με ό,τι γινόταν παλιότερα. Το να αρχίσετε να τρώτε μόλις το αντέξετε, αντί να μείνετε νηστικοί για μέρες, είναι πλέον γνωστό ότι συντομεύει τη νόσο και μειώνει τις επιπλοκές. Αν δεν μπορείτε να φάτε, η σίτιση μέσω λεπτού σωλήνα στο έντερο προτιμάται από τη διατροφή μέσω ορού.
Χρειάζομαι αντιβιοτικά;
Όχι ως ρουτίνα. Τα αντιβιοτικά που δίνονται προληπτικά δεν βελτιώνουν την έκβαση και ευνοούν την ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων. Χορηγούνται όταν υπάρχει αποδεδειγμένη λοίμωξη — τυπικά επιμολυσμένος νεκρωμένος ιστός του παγκρέατος, ή λοίμωξη των χοληφόρων — και όχι απλώς επειδή το πάγκρεας είναι φλεγμαίνον.
Πόσο σοβαρό είναι;
Τα περισσότερα επεισόδια είναι ήπια και υποχωρούν μέσα σε μία εβδομάδα με υγρά, αναλγησία και διατροφή. Μια μειονότητα εξελίσσεται σε βαριά νόσο, με ανεπάρκεια οργάνων ή νέκρωση παγκρεατικού ιστού, και αυτά τα περιστατικά χρειάζονται εντατική θεραπεία και πολύ μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης. Η βαρύτητα κρίνεται στη διάρκεια των πρώτων ημερών και όχι τη στιγμή της εισαγωγής.
Μου είπαν ότι έχω συλλογή γύρω από το πάγκρεας. Τι γίνεται τώρα;
Συχνά τίποτε άμεσα. Οι συλλογές υγρού ή νεκρωμένου ιστού πολύ συχνά υποχωρούν από μόνες τους μέσα σε εβδομάδες, και η σύγχρονη προσέγγιση είναι να τις αφήνουμε ήσυχες εκτός αν επιμολυνθούν ή προκαλέσουν συμπτώματα. Όταν χρειαστεί παρέμβαση, γίνεται σταδιακά: πρώτα ένας σωλήνας παροχέτευσης μέσα από το δέρμα ή μέσω ενδοσκοπίου, και όχι ανοικτή εγχείρηση.
Μπορεί να ξανάρθει;
Όχι, αν αφαιρεθεί η αιτία. Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, η πλήρης διακοπή του αλκοόλ, η ρύθμιση των υψηλών τριγλυκεριδίων και η επανεξέταση των φαρμάκων σας προλαμβάνουν την υποτροπή. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια, ιδίως όταν συνεχίζεται η κατανάλωση αλκοόλ, μπορούν να οδηγήσουν σε μόνιμη βλάβη του παγκρέατος — και αυτός είναι από μόνος του ισχυρός λόγος να αντιμετωπιστεί η αιτία.
Σχετικές παθήσεις
- Χρόνια παγκρεατίτιδα και οι επιπλοκές της
- Χολολιθίαση και κωλικός των χοληφόρων (πέτρες στη χολή)
- Λίθοι του χοληδόχου πόρου και χολαγγειίτιδα
- Pancreas divisum (διχοτομημένο πάγκρεας)
- Καρκίνος του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.