Εκκολπωματική νόσος και εκκολπωματίτιδα
Τα εκκολπώματα είναι μικροί σάκοι που σχηματίζονται στο τοίχωμα του παχέος εντέρου. Είναι εξαιρετικά συχνά — υπάρχουν στην πλειοψηφία των ανθρώπων άνω των εξήντα ετών στις δυτικές χώρες — και στους περισσότερους δεν προκαλούν ποτέ κανένα πρόβλημα. Το να έχετε εκκολπώματα (εκκολπωμάτωση, diverticulosis) δεν είναι νόσος. Τα πραγματικά κλινικά ερωτήματα είναι πότε φλεγμαίνουν, πώς πρέπει να αντιμετωπίζεται αυτή η φλεγμονή, και — σε έναν τομέα όπου η πρακτική έχει αλλάξει ουσιαστικά και όπου οι παρωχημένες συμβουλές επιβιώνουν πεισματικά — πότε χρειάζεται πράγματι χειρουργείο.
Πώς δημιουργείται
Το τοίχωμα του παχέος εντέρου έχει ένα εγγενές αδύνατο σημείο. Οι αρτηρίες που αιματώνουν τον βλεννογόνο, τα vasa recta, διαπερνούν τη μυϊκή στιβάδα για να φτάσουν στην εσωτερική επένδυση, και κάθε τέτοια διάτρηση αφήνει πίσω της ένα μικρό κενό στον μυ. Τα κενά αυτά βρίσκονται σε σειρές ανάμεσα στις κορδόνες (taeniae coli) του εντέρου.
Όταν η πίεση μέσα στο έντερο ανέβει, ο βλεννογόνος και ο υποβλεννογόνιος χιτώνας ωθούνται προς τα έξω μέσα από αυτά τα κενά. Επειδή προβάλλουν μόνο οι εσωτερικές στιβάδες, πρόκειται για ψευδή εκκολπώματα — δεν έχουν μυϊκό ιστό στο τοίχωμά τους, και ακριβώς γι' αυτό είναι λεπτά και μπορούν να υποστούν διάτρηση.
Η πίεση παράγεται από τον κατατμηματισμό: το παχύ έντερο συσπάται σχηματίζοντας κλειστά τμήματα για να αναμείξει και να προωθήσει το περιεχόμενό του, και μια διατροφή φτωχή σε φυτικές ίνες, που δίνει μικρά και σκληρά κόπρανα, απαιτεί υψηλότερες πιέσεις για να τα μετακινήσει. Το σιγμοειδές, με τον στενότερο αυλό και τις υψηλότερες πιέσεις, είναι με μεγάλη διαφορά η συχνότερη εντόπιση — σύμφωνα με τον νόμο του Laplace, η απαιτούμενη πίεση αυξάνεται καθώς μικραίνει η ακτίνα.
Η ηλικία συμβάλλει: το τοίχωμα του εντέρου γίνεται πιο δύσκαμπτο, με αλλοιωμένο κολλαγόνο και ελαστίνη, ενώ η μυϊκή στιβάδα παχύνεται και βραχύνεται. Οι παθήσεις του συνδετικού ιστού, όπως το σύνδρομο Ehlers-Danlos και το σύνδρομο Marfan, προκαλούν για τον ίδιο λόγο εκκολπώματα σε νεαρή ηλικία.
Αξίζει να σημειωθεί ότι στους ασιατικούς πληθυσμούς τα εκκολπώματα είναι τυπικά δεξιά, μεμονωμένα και αληθή εκκολπώματα — μια διαφορετική οντότητα με διαφορετική φυσική πορεία.
Τι προκαλεί την εκκολπωματίτιδα
Η παραδοσιακή εξήγηση — ότι ένα κομμάτι τροφής ή ένα κοπρόλιθο αποφράσσει τον αυχένα ενός εκκολπώματος και αυτό μολύνεται όπως η σκωληκοειδής απόφυση — θεωρείται σήμερα ελλιπής. Η σύγχρονη αντίληψη δίνει μεγαλύτερο βάρος στη χρόνια χαμηλού βαθμού φλεγμονή, στις μεταβολές του μικροβιώματος του εντέρου, και στη μικροδιάτρηση του λεπτού εκκολπωματικού τοιχώματος, με τη φλεγμονή που προκύπτει να περιορίζεται σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό από τους γύρω ιστούς.
Η αλλαγή αυτή έχει πρακτική σημασία: εξηγεί γιατί δεν χρειάζεται κάθε εκκολπωματίτιδα αντιβιοτικά, και έχει καταρρίψει την παλιά συμβουλή περί αποφυγής των ξηρών καρπών και των σπόρων, η οποία αποδείχθηκε ότι δεν αυξάνει τον κίνδυνο.
Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση εκκολπωματίτιδας είναι η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η καθιστική ζωή, η διατροφή πλούσια σε κόκκινο κρέας και φτωχή σε φυτικές ίνες, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και τα οπιοειδή, καθώς και τα κορτικοστεροειδή και η ανοσοκαταστολή. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό, γιατί οι ανοσοκατεσταλμένοι άνθρωποι εμφανίζουν άτυπη εικόνα και υφίστανται διάτρηση ευκολότερα.
Το φάσμα της νόσου
- Εκκολπωμάτωση — υπάρχουν εκκολπώματα, χωρίς κανένα σύμπτωμα. Δεν χρειάζεται καμία θεραπεία.
- Συμπτωματική μη επιπλεγμένη εκκολπωματική νόσος — διαλείποντα άλγη στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, φούσκωμα και μεταβολή της συνήθειας του εντέρου, χωρίς φλεγμονή. Επικαλύπτεται σε μεγάλο βαθμό με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.
- Οξεία μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα — η φλεγμονή περιορίζεται στο τοίχωμα του εντέρου και στο αμέσως παρακείμενο λίπος.
- Οξεία επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα — απόστημα, διάτρηση με περιτονίτιδα, απόφραξη ή συρίγγιο. Η ταξινόμηση κατά Hinchey διαβαθμίζει την κατάσταση: I περιεντερικό (περικολικό) απόστημα περιορισμένο, II πυελικό απόστημα, III πυώδης περιτονίτιδα, IV κοπρανώδης περιτονίτιδα.
- Εκκολπωματική αιμορραγία — ξεχωριστό πρόβλημα, που οφείλεται σε διάβρωση των vasa recta στον θόλο ενός εκκολπώματος και προκαλεί ανώδυνη, συχνά άφθονη, φρέσκια αιμορραγία από το ορθό. Αποτελεί συχνή αιτία μεγάλης αιμορραγίας του κατώτερου πεπτικού και σταματά αυτόματα στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων.
- Τμηματική κολίτιδα σχετιζόμενη με εκκολπωμάτωση — φλεγμονή του βλεννογόνου ανάμεσα στα εκκολπώματα, με εικόνα που θυμίζει φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
Συμπτώματα
Οξεία εκκολπωματίτιδα:
- πόνος στο κάτω αριστερό τμήμα της κοιλιάς, σταθερός και όχι κολικοειδής, που συνήθως εγκαθίσταται μέσα σε μία με δύο ημέρες — περιγράφεται συχνά ως «σκωληκοειδίτιδα της αριστερής πλευράς»
- πυρετός
- αλλαγή στη συνήθεια του εντέρου — είτε δυσκοιλιότητα είτε διάρροια
- ναυτία· ο έμετος υποδηλώνει απόφραξη ή ειλεό
- συχνουρία ή επιτακτική ούρηση, από το φλεγμαίνον σιγμοειδές που ακουμπά στην ουροδόχο κύστη
- εντοπισμένη ευαισθησία και μυϊκή αντίσταση· ψηλαφητή μάζα αν έχει σχηματιστεί απόστημα
Ευρήματα που υποδηλώνουν επιπλοκή: γενικευμένος κοιλιακός πόνος με σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος (διάτρηση)· διαλείπων υψηλός πυρετός με ψηλαφητή μάζα (απόστημα)· αέρας ή κόπρανα στα ούρα, ή υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (κυστεοκολικό συρίγγιο)· διαφυγή κοπράνων από τον κόλπο (κολποκολικό συρίγγιο)· και έμετοι με μετεωρισμό (απόφραξη).
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό είναι η εξέταση εκλογής. Επιβεβαιώνει τη διάγνωση, διαβαθμίζει τη βαρύτητα, εντοπίζει απόστημα, ελεύθερο αέρα και συρίγγια, και — κάτι εξίσου σημαντικό — αποκλείει άλλες αιτίες. Η κλινική διάγνωση από μόνη της αποδεικνύεται λανθασμένη σε ένα διόλου αμελητέο ποσοστό.
- Αιματολογικές εξετάσεις — λευκά αιμοσφαίρια και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), που βοηθούν και στην εκτίμηση της βαρύτητας.
- Η κολονοσκόπηση αποφεύγεται στην οξεία φάση, λόγω του κινδύνου διάτρησης.
- Κολονοσκόπηση μετά την ύφεση, τυπικά στις έξι έως οκτώ εβδομάδες, συστήνεται μετά από επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα ή μετά από πρώτο επεισόδιο με άτυπα χαρακτηριστικά — κυρίως για να αποκλειστεί καρκίνος του παχέος εντέρου που εμφανίστηκε με εικόνα εκκολπωματίτιδας. Η κολονοσκόπηση ως ρουτίνα μετά από κάθε μη επιπλεγμένο επεισόδιο επιβεβαιωμένο στην αξονική δεν θεωρείται πλέον απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις.
Θεραπευτικές επιλογές
Οξεία μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα
Εδώ η πρακτική έχει αλλάξει περισσότερο από οπουδήποτε αλλού. Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει ότι δεν χρειάζονται αντιβιοτικά σε όλες τις περιπτώσεις: άνθρωποι με φυσιολογικό ανοσοποιητικό, με ήπια μη επιπλεγμένη νόσο, χωρίς σημαντικά συνοδά νοσήματα, που μπορούν να φάνε και να πιουν, τα πάνε εξίσου καλά με απλή παρακολούθηση, υγρά και αναλγησία. Τα αντιβιοτικά παραμένουν απαραίτητα για τους ανοσοκατεσταλμένους, για όσους έχουν σοβαρά συνοδά νοσήματα, για όσους εμφανίζουν σήψη, και για όποιον δεν βελτιώνεται.
Οι περισσότεροι αντιμετωπίζονται εκτός νοσοκομείου, με σίτιση όσο την ανέχονται, και βελτιώνονται μέσα σε λίγες ημέρες.
Απόστημα
Τα μικρά αποστήματα, γενικά κάτω των 3–4 εκατοστών, υποχωρούν συνήθως με αντιβιοτικά. Τα μεγαλύτερα αντιμετωπίζονται με διαδερμική παροχέτευση υπό ακτινολογική καθοδήγηση, που λύνει το οξύ πρόβλημα στην πλειοψηφία των περιπτώσεων και μετατρέπει αυτό που κάποτε ήταν επείγον χειρουργείο σε προγραμματισμένη επέμβαση — ή σε καμία επέμβαση καθόλου.
Διάτρηση με περιτονίτιδα
Απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οι επιλογές είναι:
- Επέμβαση Hartmann — εκτομή του πάσχοντος σιγμοειδούς με τελική κολοστομία και σύγκλειση του κολοβώματος του ορθού. Η κλασική επέμβαση· είναι ασφαλής, αλλά ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των στομιών δεν κλείνει ποτέ.
- Εκτομή με πρωτογενή αναστόμωση, με ή χωρίς προστατευτική ειλεοστομία — προτιμάται όλο και περισσότερο σε κατάλληλους, αιμοδυναμικά σταθερούς ανθρώπους, με καλύτερα ποσοστά τελικής κατάργησης της στομίας.
- Λαπαροσκοπική έκπλυση (laparoscopic lavage) — καθαρισμός της κοιλιάς χωρίς εκτομή, για πυώδη περιτονίτιδα χωρίς ορατή διάτρηση. Έχει θέση σε επιλεγμένες περιπτώσεις, αλλά τα αποτελέσματα των μελετών υπήρξαν ανάμεικτα και χρησιμοποιείται με προσοχή.
Προγραμματισμένη (εκλεκτική) χειρουργική
Αυτό αξίζει να ειπωθεί καθαρά, γιατί ο παλιός κανόνας — εκτομή μετά από δύο επεισόδια — έχει εγκαταλειφθεί.
Η απόφαση σήμερα εξατομικεύεται, με βάση τη συχνότητα και τη βαρύτητα των επεισοδίων, την επίδραση στην ποιότητα ζωής, την ηλικία και τη γενική κατάσταση, και την κατάσταση του ανοσοποιητικού. Τα δεδομένα που λαμβάνονται υπόψη:
- Οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν ένα επεισόδιο δεν ξανακάνουν ποτέ άλλο.
- Ο κίνδυνος ένα επόμενο επεισόδιο να απαιτήσει επείγον χειρουργείο είναι μικρότερος απ' ό,τι πιστευόταν παλαιότερα· τα υποτροπιάζοντα επεισόδια τείνουν να μην είναι βαρύτερα από το πρώτο.
- Οι περισσότερες διατρήσεις συμβαίνουν στο πρώτο επεισόδιο, οπότε η εκτομή μετά από επαναλαμβανόμενα ήπια επεισόδια δεν προλαμβάνει την καταστροφή που υποτίθεται ότι θα προλάβαινε.
- Η προγραμματισμένη εκτομή έχει τους δικούς της, πραγματικούς κινδύνους, όπως η διαφυγή από την αναστόμωση και η επιμονή των συμπτωμάτων.
Οι αποδεκτές ενδείξεις είναι: επιπλεγμένη νόσος, όπως συρίγγιο ή στένωση· υποτροπιάζοντα επεισόδια που επηρεάζουν σοβαρά την ποιότητα ζωής· ανοσοκατεσταλμένοι άνθρωποι, που ανέχονται πολύ άσχημα ένα επεισόδιο· και αδυναμία αποκλεισμού κακοήθειας.
Η προγραμματισμένη εκτομή γίνεται λαπαροσκοπικά όπου είναι εφικτό, αφαιρώντας το σιγμοειδές και — σημαντικό αυτό — συνδέοντας υγιές κόλον με το άνω ορθό και όχι με το περιφερικό σιγμοειδές, καθώς η παραμονή σιγμοειδούς σχετίζεται με υποτροπή.
Εκκολπωματική αιμορραγία
Πρώτα αναζωογόνηση, και στη συνέχεια αξονική αγγειογραφία (CT angiography) για τον εντοπισμό της πηγής, αν η αιμορραγία συνεχίζεται. Η κολονοσκόπηση επιτρέπει θεραπεία με clips ή έγχυση αδρεναλίνης. Ο διακαθετηριακός εμβολισμός είναι αποτελεσματικός όταν η αιμορραγία επιμένει. Το χειρουργείο σπάνια χρειάζεται, και η τμηματική εκτομή προϋποθέτει να έχει προηγουμένως εντοπιστεί το σημείο της αιμορραγίας.
Ανάρρωση και πρόληψη
Μετά από ένα οξύ επεισόδιο, τα συμπτώματα υποχωρούν συνήθως μέσα σε μία εβδομάδα. Η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, η επαρκής ενυδάτωση, η σωματική δραστηριότητα, ο έλεγχος του βάρους και η διακοπή του καπνίσματος μειώνουν όλα τον κίνδυνο υποτροπής. Οι ξηροί καρποί, οι σπόροι, το ποπ κορν και τα κουκούτσια των φρούτων δεν χρειάζεται να αποφεύγονται — αυτή η μακρόχρονη σύσταση αποδείχθηκε αβάσιμη, και οι άνθρωποι συχνά ανακουφίζονται όταν το ακούν. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και τα οπιοειδή καλό είναι να αποφεύγονται όπου γίνεται.
Μετά από προγραμματισμένη λαπαροσκοπική σιγμοειδεκτομή, η νοσηλεία διαρκεί τυπικά τρεις έως πέντε ημέρες με πρωτόκολλο ταχείας ανάρρωσης, και η επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες γίνεται σε τέσσερις έως έξι εβδομάδες.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Πόνος στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς με πυρετό χρειάζεται εκτίμηση. Έντονος γενικευμένος κοιλιακός πόνος, σκληρή και ευαίσθητη κοιλιά, ή το αίσθημα ότι είστε πολύ άρρωστος, απαιτούν επείγουσα εκτίμηση την ίδια ημέρα. Το ίδιο ισχύει για σημαντική αιμορραγία από το ορθό. Η αποβολή αέρα ή κοπράνων με τα ούρα, ή υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε κάποιον με γνωστή εκκολπωματική νόσο, πρέπει να οδηγούν σε παραπομπή, γιατί υποδηλώνουν συρίγγιο.
Συχνές ερωτήσεις
Μου είπαν ότι έχω εκκολπώματα. Είναι σοβαρό;
Από μόνο του, όχι. Οι μικροί σάκοι στο τοίχωμα του εντέρου γίνονται πολύ συχνοί με την ηλικία και οι περισσότεροι άνθρωποι που τους έχουν δεν έχουν ποτέ πρόβλημα από αυτούς. Είναι εύρημα, όχι νόσος, και δεν απαιτεί ούτε θεραπεία ούτε ειδική δίαιτα.
Πρέπει να κόψω τους ξηρούς καρπούς, τους σπόρους και το ποπ κορν;
Όχι. Αυτή η συμβουλή δινόταν επί δεκαετίες με βάση θεωρητικούς συλλογισμούς και έκτοτε μελετήθηκε σωστά: όσοι τρώνε ξηρούς καρπούς και σπόρους δεν παθαίνουν περισσότερα επεισόδια, ίσως μάλιστα και λιγότερα. Μπορείτε να τα τρώτε.
Χρειάζομαι αντιβιοτικά κάθε φορά;
Όχι απαραίτητα. Για ένα ήπιο επεισόδιο σε κάποιον που κατά τα άλλα είναι καλά, η αντιμετώπιση με υγρά, παυσίπονα και παρακολούθηση αποδίδει εξίσου καλά με τα αντιβιοτικά και αποφεύγει τις παρενέργειές τους. Τα αντιβιοτικά είναι σημαντικά αν είστε βαριά άρρωστος, αν έχετε άλλα σοβαρά προβλήματα υγείας, αν παίρνετε φάρμακα που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό, ή αν δεν βελτιώνεστε.
Έπαθα δύο κρίσεις. Πρέπει να χειρουργηθώ;
Όχι αυτόματα — και εδώ έχει συντελεστεί πραγματική αλλαγή στη σκέψη. Ο παλιός κανόνας του χειρουργείου μετά από δύο κρίσεις έχει εγκαταλειφθεί, γιατί οι επόμενες κρίσεις συνήθως δεν είναι χειρότερες από την πρώτη και οι σοβαρές επιπλοκές συμβαίνουν κατά κανόνα στο πρώτο κιόλας επεισόδιο. Το χειρουργείο συστήνεται όταν τα επεισόδια είναι συχνά και επηρεάζουν πραγματικά τη ζωή σας, όταν υπάρχουν επιπλοκές όπως συρίγγιο ή στένωση, ή όταν το ανοσοποιητικό σας είναι κατεσταλμένο.
Θα χρειαστώ σακουλάκι;
Συνήθως όχι. Στις προγραμματισμένες επεμβάσεις για εκκολπωματική νόσο, το πάσχον τμήμα αφαιρείται και το έντερο επανασυνδέεται στον ίδιο χρόνο. Η στομία είναι πολύ πιθανότερη όταν η επέμβαση γίνεται επειγόντως για διάτρηση — και ακόμη και τότε είναι συχνά προσωρινή.
Φεύγουν τα εκκολπώματα;
Όχι, οι σάκοι από μόνοι τους είναι μόνιμοι. Τα περισσότερα όμως δεν προκαλούν ποτέ πρόβλημα, και στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη και η αντιμετώπιση της φλεγμονής, όχι η αφαίρεση των σάκων.
Αιμορραγώ πολύ αλλά δεν πονάω καθόλου. Από τα εκκολπώματα είναι;
Η ανώδυνη, αιφνίδια, αρκετά άφθονη αιμορραγία φρέσκου αίματος από το ορθό είναι χαρακτηριστικός τρόπος με τον οποίο αιμορραγούν τα εκκολπώματα, από μια μικρή αρτηρία στη βάση ενός σάκου. Σταματά μόνη της στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, αλλά χρειάζεται επείγουσα εκτίμηση, γιατί η ποσότητα του αίματος μπορεί να είναι σημαντική και πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες.
Μήπως τελικά είναι καρκίνος;
Ο καρκίνος του εντέρου μπορεί περιστασιακά να δώσει πολύ παρόμοια εικόνα στην αξονική — γι' αυτό συστήνεται κολονοσκόπηση μετά την ύφεση σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδίως μετά από επιπλεγμένο επεισόδιο ή όταν κάτι στην εικόνα ήταν άτυπο. Είναι προφύλαξη και όχι προσδοκία.
Σχετικές παθήσεις
- Καρκίνος του παχέος εντέρου
- Απόφραξη του παχέος εντέρου και συστροφή (volvulus)
- Σκωληκοειδίτιδα
- Ενδοκοιλιακό απόστημα
- Περιτονίτιδα
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.