Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
Οι περισσότερες κήλες είναι ενόχληση και όχι κίνδυνος. Ένα μικρό ποσοστό όμως εξελίσσεται σε επείγον περιστατικό, και αυτή η σελίδα αφορά ακριβώς αυτή τη μειοψηφία: τι ακριβώς συμβαίνει, πώς αναγνωρίζεται, και γιατί ο χρόνος ανάμεσα στην αναγνώριση και στην αντιμετώπιση είναι ο ένας και μοναδικός παράγοντας που καθορίζει την έκβαση. Αν έχετε κήλη που έγινε ξαφνικά επώδυνη, σκληρή και δεν μπαίνει με τίποτε πίσω, η πρακτική συμβουλή είναι απλή: πηγαίνετε στα επείγοντα τώρα, και μην περιμένετε να δείτε αν θα υποχωρήσει.
Οι όροι, και γιατί έχουν σημασία
Οι λέξεις αυτές χρησιμοποιούνται συχνά χαλαρά, ενώ περιγράφουν διαφορετικές καταστάσεις:
- Ανατάξιμη — το περιεχόμενο επιστρέφει στην κοιλιά όταν ξαπλώνετε ή όταν πιέσετε ελαφρά. Αυτή είναι η φυσιολογική κατάσταση των περισσότερων κηλών.
- Μη ανατάξιμη — περισφιγμένη (incarcerated) — το περιεχόμενο δεν επιστρέφει. Αυτό μπορεί να συμβαίνει εδώ και χρόνια, με συμφύσεις που κρατούν το επίπλουν μέσα στον σάκο, και δεν αποτελεί από μόνο του επείγον. Μια κήλη που έγινε πρόσφατα μη ανατάξιμη είναι εντελώς άλλο θέμα.
- Αποφρακτική — μια έλικα εντέρου μέσα στον σάκο γωνιώνεται ή πιέζεται έτσι ώστε να κλείσει ο αυλός της. Εμφανίζεται εντερική απόφραξη. Σε αυτό το στάδιο η αιμάτωση μπορεί να είναι ακόμη ανέπαφη.
- Περιεσφιγμένη (strangulated) — η αιμάτωση του περιεχομένου έχει διακοπεί. Ο ιστός ισχαιμεί, στη συνέχεια νεκρώνεται και τελικά διατιτραίνεται. Αυτό είναι το επείγον.
Πώς γίνεται η περίσφιξη
Η αλληλουχία είναι ένας φαύλος κύκλος, που τον κινεί η μηχανική ενός στενού αυχένα.
- Μια έλικα εντέρου ή ένα κομμάτι επιπλόου περνά μέσα από ένα έλλειμμα με σφιχτό, συχνά ινώδες, χείλος.
- Το περιεχόμενο οιδηματώνει ελαφρά — από οίδημα, ή από αέρια και υγρό που μαζεύονται σε μια αποφραγμένη έλικα — και δεν μπορεί πια να περάσει πίσω από τον αυχένα.
- Πρώτα διακόπτεται η φλεβική και η λεμφική παροχέτευση, γιατί οι φλέβες και τα λεμφαγγεία έχουν λεπτό τοίχωμα και συμπιέζονται σε χαμηλότερες πιέσεις από τις αρτηρίες.
- Το αίμα συνεχίζει να μπαίνει από τις αρτηρίες αλλά δεν μπορεί να βγει. Η έλικα συμφορείται και υγρό διαφεύγει στο τοίχωμα και στον σάκο. Πρήζεται κι άλλο, σφίγγοντας ακόμη περισσότερο τον αυχένα.
- Τελικά σταματά και η αρτηριακή αιμάτωση. Ο ιστός ισχαιμεί, από συμφορητικά μοβ γίνεται μαύρος, και το τοίχωμα χάνει την ακεραιότητά του.
- Μικρόβια περνούν μέσα από το νεκρούμενο τοίχωμα στον σάκο και στην κυκλοφορία, προκαλώντας σήψη. Τελικά το έντερο διατιτραίνεται.
Όλη αυτή η διαδικασία μπορεί να εξελιχθεί μέσα σε ώρες. Γι' αυτό στη χειρουργική των κηλών ισχύει ο κανόνας ότι το ρολόι αρχίζει να μετρά τη στιγμή που αρχίζει ο πόνος.
Ποιες κήλες κινδυνεύουν περισσότερο
Ο κίνδυνος σχετίζεται με το πόσο σφιχτός είναι ο αυχένας και όχι με το μέγεθος του εξογκώματος:
- Μηροκήλες — με μεγάλη διαφορά ο μεγαλύτερος κίνδυνος. Ο μηριαίος πόρος περιβάλλεται σε τρεις πλευρές από άκαμπτο σύνδεσμο και οστό, και σημαντικό ποσοστό εμφανίζεται ως επείγον χωρίς το άτομο να είχε ποτέ αντιληφθεί κήλη. Γι' αυτό όλες οι μηροκήλες αποκαθίστανται χωρίς αναβολή.
- Θυροειδικές κήλες — σπάνιες, μέσα από έναν άκαμπτο οστέινο πόρο, και εμφανίζονται τυπικά ως απόφραξη σε αδύνατη ηλικιωμένη γυναίκα, χωρίς κανένα ορατό εξόγκωμα.
- Ομφαλοκήλες και επιγαστρικές κήλες — στενοί ινώδεις αυχένες.
- Μικρές μετεγχειρητικές κήλες και κήλες σε θέσεις λαπαροσκοπικής εισόδου — ένα μικρό έλλειμμα με σκληρό χείλος είναι πιο επικίνδυνο από ένα μεγάλο.
- Λοξές βουβωνοκήλες — μεγαλύτερος κίνδυνος από τις ευθείες, που έχουν πλατύ αυχένα.
Αντίθετα, μια πολύ μεγάλη κήλη με πλατύ αυχένα, όσο αντιαισθητική κι αν είναι, περισφίγγεται συγκριτικά σπάνια.
Δύο μορφές που ξεγελούν
Η κήλη Richter — παγιδεύεται μόνο μέρος της περιφέρειας του εντερικού τοιχώματος στο έλλειμμα. Ο αυλός μένει ανοικτός, οπότε το άτομο συνεχίζει να έχει κενώσεις και αέρια και δεν εμφανίζει απόφραξη, ενώ το παγιδευμένο τμήμα του τοιχώματος νεκρώνεται. Η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου επομένως δεν είναι καθόλου καθησυχαστική όταν υπάρχει ευαίσθητη, μη ανατάξιμη κήλη. Η κήλη Richter συνδέεται ιδιαίτερα με τις μηροκήλες και τις θυροειδικές κήλες.
Η κήλη Maydl — ένα «W» εντέρου, όπου δύο έλικες βρίσκονται μέσα στον σάκο και η έλικα που τις συνδέει βρίσκεται πίσω μέσα στην κοιλιά. Το τμήμα που περισφίγγεται είναι αυτό μέσα στην κοιλιά, οπότε οι έλικες που φαίνονται στον σάκο μπορεί να δείχνουν εντελώς υγιείς. Γι' αυτό, όταν τα ευρήματα δεν ταιριάζουν με την εικόνα, η κοιλιά πρέπει να επιθεωρείται.
Συμπτώματα
Στην περίσφιξη με την έννοια της παγίδευσης:
- μια κήλη που δεν μπαίνει πια πίσω
- αυξανόμενος πόνος ή δυσφορία
- ένα εξόγκωμα πιο σκληρό και πιο τεταμένο
Στην απόφραξη:
- κολικοειδής κοιλιακός πόνος
- εμετοί
- φούσκωμα της κοιλιάς
- πλήρης διακοπή κενώσεων και αερίων
Στην περιεσφιγμένη κήλη:
- έντονος, συνεχής πόνος στην κήλη, που αντικαθιστά τον προηγούμενο κολικοειδή πόνο
- έντονη ευαισθησία πάνω στο εξόγκωμα, σε βαθμό που δεν αφήνετε να το αγγίξουν
- ερυθρότητα ή αλλαγή χρώματος του δέρματος από πάνω
- πυρετός, γρήγορος σφυγμός, αίσθημα ότι είστε πολύ άρρωστοι
- σημεία περιτονίτιδας, αν έχει ήδη συμβεί διάτρηση
Σε ηλικιωμένους, σε εύθραυστους και σε ανοσοκατεσταλμένους ανθρώπους, καθώς και σε όσους παίρνουν κορτιζόνη, τα σημεία αυτά μπορεί να είναι υποτονικά, και η προσέλευση γίνεται συχνά αργά.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η διάγνωση είναι κλινική, και κάποιος με ευαίσθητη μη ανατάξιμη κήλη, απόφραξη και γενική κακουχία πρέπει να πηγαίνει στο χειρουργείο χωρίς να περιμένει απεικόνιση.
Όπου η εικόνα δεν είναι σαφής, ή όπου υπάρχει απόφραξη χωρίς προφανή αιτία, η αξονική τομογραφία (CT) είναι η εξέταση εκλογής. Αναδεικνύει την κήλη, το περιεχόμενό της, τη διάμετρο του εντέρου πριν και μετά, και τα σημεία ισχαιμίας — πάχυνση του εντερικού τοιχώματος, μειωμένη πρόσληψη σκιαγραφικού, ελεύθερο υγρό, θόλωση του μεσεντέριου λίπους και, αργά στην πορεία, αέρας μέσα στο τοίχωμα. Το κρίσιμο είναι ότι η αξονική εντοπίζει τις κήλες που δεν φαίνονται και δεν ψηλαφώνται: τις θυροειδικές, τις Spigelian, τις οσφυϊκές και τις μικρές μηροκήλες σε άτομα με αυξημένο βάρος. Το γαλακτικό οξύ στο αίμα δίνει υποστηρικτική ένδειξη ισχαιμίας.
Σε κάθε άνθρωπο με ανεξήγητη εντερική απόφραξη πρέπει να εξετάζονται όλα τα σημεία απ' όπου μπορεί να εμφανιστεί κήλη. Η μηροκήλη ή η θυροειδική κήλη που δεν εντοπίστηκε είναι κλασική — και ακόμη επίκαιρη — αιτία καθυστερημένης διάγνωσης σε ηλικιωμένες γυναίκες.
Θεραπεία
Αρχική αντιμετώπιση
Τίποτε από το στόμα, ενδοφλέβια υγρά, ρινογαστρικός σωλήνας αν υπάρχουν εμετοί, αναλγησία, αντιβιοτικά, διόρθωση των ηλεκτρολυτών, καθετηριασμός, και επείγουσα χειρουργική εκτίμηση. Η ανάνηψη και η επέμβαση προχωρούν παράλληλα· μια περιεσφιγμένη κήλη δεν γίνεται ασφαλέστερη με παρατεταμένη προετοιμασία.
Προσπάθεια ανάταξης
Η ήπια ανάταξη με αναλγησία μπορεί να είναι κατάλληλη για μια κήλη που μόλις πρόσφατα παγιδεύτηκε και δεν έχει σημεία περίσφιξης· αν πετύχει, επιτρέπει προγραμματισμένη αποκατάσταση μέσα σε λίγες ημέρες. Αντενδείκνυται όπου υπάρχει υποψία περίσφιξης, εξαιτίας του κινδύνου της ανάταξης «εν μάζη» (reduction en masse) — όταν δηλαδή η κήλη σπρώχνεται μέσα ολόκληρη, μαζί με τον σάκο και τον σφίγγοντα δακτύλιο, οπότε το εξόγκωμα εξαφανίζεται ενώ το έντερο παραμένει περιεσφιγμένο μέσα. Το άτομο φαίνεται βελτιωμένο και η διάγνωση χάνεται. Η βίαιη ανάταξη δεν ενδείκνυται ποτέ.
Η επέμβαση
Οι αρχές είναι:
- Να αποκαλυφθεί ο σάκος και να ελεγχθεί το περιεχόμενο πριν λυθεί η στένωση, ώστε έντερο που ίσως δεν είναι βιώσιμο να μη χαθεί πίσω μέσα στην κοιλιά χωρίς να εξεταστεί.
- Να διαταμεί ο σφίγγων δακτύλιος — με προσοχή στη μηροκήλη, όπου μια παρεκτοπισμένη θυροειδική αρτηρία μπορεί να περνά δίπλα στον βοθριαίο σύνδεσμο.
- Να εκτιμηθεί η βιωσιμότητα. Θερμά επιθέματα και λίγα λεπτά παρατήρησης· το βιώσιμο έντερο ξαναβρίσκει χρώμα, στιλπνότητα και περισταλτισμό, και επανέρχεται ο σφυγμός των μεσεντέριων αγγείων του. Ολοένα περισσότερο χρησιμοποιείται η απεικόνιση φθορισμού με πράσινο της ινδοκυανίνης, για αντικειμενική εκτίμηση της αιμάτωσης.
- Να αφαιρεθεί το μη βιώσιμο έντερο και να αποκατασταθεί η συνέχεια, ή να δημιουργηθεί στομία όπου η κατάσταση του ανθρώπου είναι ασταθής ή το έντερο οιδηματώδες.
- Να αποκατασταθεί το έλλειμμα. Πλέγμα χρησιμοποιείται σε καθαρό πεδίο. Όπου έγινε εκτομή εντέρου και το πεδίο είναι επιμολυσμένο, η απόφαση εξατομικεύεται — μπορεί να προτιμηθεί αποκατάσταση με ραφές ή με βιολογικό πλέγμα, αν και τα δεδομένα υποστηρίζουν ολοένα περισσότερο το συνθετικό πλέγμα σε πολλές περιπτώσεις μέτριας επιμόλυνσης.
Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται τόσο διαγνωστικά — για να επιθεωρηθεί έντερο που έχει ήδη αναταχθεί — όσο και θεραπευτικά, σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Ανάρρωση
Μια κήλη που αναταχθεί και αποκατασταθεί πριν από την περίσφιξη ακολουθεί τη συνήθη πορεία μιας προγραμματισμένης επέμβασης. Όπου έγινε εκτομή εντέρου, η ανάρρωση είναι σαφώς μεγαλύτερη — συχνά μία εβδομάδα ή περισσότερο νοσηλεία, μερικές φορές με μονάδα εντατικής, και ανάρρωση που μετριέται σε μήνες, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η αντίθεση ανάμεσα στην προγραμματισμένη και στην επείγουσα επέμβαση είναι δραματική, και αποτελεί ολόκληρο το επιχείρημα υπέρ του να αντιμετωπίζεται μια κήλη σε χρόνο που επιλέγετε εσείς, αντί να περιμένετε να εκδηλωθεί μόνη της.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Πηγαίνετε αμέσως στα επείγοντα αν μια κήλη:
- γίνει ξαφνικά επώδυνη, σκληρή και δεν μπαίνει πίσω
- συνοδεύεται από εμετούς, φούσκωμα της κοιλιάς, ή αδυναμία να έχετε κενώσεις και αέρια
- έχει κόκκινο, αλλοιωμένο ή γυαλιστερό δέρμα από πάνω
- συνοδεύεται από πυρετό ή από την αίσθηση ότι είστε πολύ άρρωστοι
Μην περιμένετε να δείτε αν θα υποχωρήσει μέχρι το πρωί. Ο ιστός μπορεί να νεκρωθεί μέσα σε ώρες, και η διαφορά ανάμεσα σε μια απλή επέμβαση και σε μια εκτομή εντέρου είναι συχνά θέμα του πόσο περίμενε κάποιος.
Συχνές ερωτήσεις
Πώς θα καταλάβω ότι η κήλη μου γίνεται επικίνδυνη;
Τρία πράγματα μετράνε: δεν μπαίνει πια πίσω ενώ πριν έμπαινε· πονά και είναι ευαίσθητη και όχι απλώς άβολη· και νιώθετε άσχημα, κάνετε εμετό, ή δεν μπορείτε να αποβάλετε αέρια. Οτιδήποτε από αυτά σημαίνει άμεση εκτίμηση και όχι ραντεβού στο ιατρείο.
Το έντερό μου λειτουργεί ακόμη. Σημαίνει ότι είμαι ασφαλής;
Όχι απαραίτητα. Κάποιες φορές παγιδεύεται μόνο μέρος του εντερικού τοιχώματος, οπότε το περιεχόμενο συνεχίζει να περνά κανονικά ενώ το παγιδευμένο τμήμα χάνει την αιμάτωσή του. Η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου είναι καθησυχαστική αλλά δεν αποκλείει πρόβλημα, ιδιαίτερα σε κήλη χαμηλά στη βουβωνική χώρα.
Να προσπαθήσω να τη σπρώξω μόνος μου μέσα;
Μπορείτε να δοκιμάσετε ήπια, ξαπλωμένοι και χαλαροί, αν η κήλη είναι άβολη αλλά όχι έντονα επώδυνη. Ποτέ μην πιέσετε με δύναμη και μην επιμείνετε αν είναι πολύ ευαίσθητη, γιατί η βίαιη πίεση μπορεί να σπρώξει το παγιδευμένο έντερο μέσα ενώ παραμένει περιεσφιγμένο — πράγμα που κρύβει το πρόβλημα και καθυστερεί τη θεραπεία. Αν δεν μπαίνει εύκολα, ζητήστε βοήθεια.
Πόσο χρόνο έχω;
Ώρες, όχι ημέρες. Η αιμάτωση χάνεται προοδευτικά από τη στιγμή που θα παγιδευτεί το περιεχόμενο, και ο ιστός μπορεί να νεκρωθεί μέσα σε λίγες ώρες. Ο χρόνος ανάμεσα στην έναρξη των συμπτωμάτων και στη θεραπεία είναι το βασικό πράγμα που καθορίζει αν θα χρειαστεί να αφαιρεθεί κομμάτι εντέρου.
Ποιες κήλες το παθαίνουν συχνότερα;
Αυτές με στενά, άκαμπτα ανοίγματα — ιδιαίτερα οι μηροκήλες στο άνω τμήμα του μηρού, και γι' αυτό εκείνες αποκαθίστανται χωρίς καθυστέρηση. Οι μικρές κήλες με σφιχτά χείλη είναι πιο επικίνδυνες από τις μεγάλες με πλατιά ανοίγματα, που είναι ακριβώς το αντίθετο από ό,τι υποθέτουν οι περισσότεροι.
Θα χρειαστεί να μου αφαιρέσουν κομμάτι εντέρου;
Μόνο αν το παγιδευμένο τμήμα έχει χάσει οριστικά την αιμάτωσή του. Αν αντιμετωπιστείτε πριν από αυτό το σημείο, το έντερο απλώς συνέρχεται μόλις απελευθερωθεί και η κήλη αποκαθίσταται κανονικά. Ακριβώς γι' αυτό μετράει τόσο πολύ η έγκαιρη προσέλευση.
Είναι ασφαλές το πλέγμα σε επείγουσα επέμβαση;
Συνήθως ναι, και πλέγμα χρησιμοποιείται στις περισσότερες επείγουσες αποκαταστάσεις όπου το πεδίο είναι καθαρό. Όπου χρειάστηκε να αφαιρεθεί έντερο και υπάρχει επιμόλυνση, η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα εκείνη τη στιγμή, και μπορεί να προτιμηθεί αποκατάσταση χωρίς συνθετικό πλέγμα.
Θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί;
Συχνά ναι — με προγραμματισμένη αποκατάσταση της κήλης. Μια προγραμματισμένη επέμβαση είναι συνήθως ημερήσιας νοσηλείας με σύντομη ανάρρωση. Μια επείγουσα επέμβαση με εκτομή εντέρου είναι μεγάλη επέμβαση με υπαρκτή θνητότητα, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες. Αυτή η διαφορά είναι το ισχυρότερο επιχείρημα για να αντιμετωπίσετε μια κήλη σε χρόνο που επιλέγετε εσείς.
Σχετικές παθήσεις
- Μηροκήλη
- Βουβωνοκήλη
- Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
- Σπάνιες κήλες — Spigelian, οσφυϊκή, θυροειδική
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.