Νευροενδοκρινείς όγκοι του στομάχου
Οι νευροενδοκρινείς όγκοι του στομάχου — γνωστοί και ως γαστρικά καρκινοειδή (gastric carcinoids) — προέρχονται από τα ορμονοπαραγωγά κύτταρα του βλεννογόνου του στομάχου. Είναι ασυνήθιστοι, ανακαλύπτονται όμως όλο και συχνότερα καθώς οι γαστροσκοπήσεις γίνονται πιο συχνές και πιο προσεκτικές. Αξίζει να κατανοηθούν σωστά, γιατί αποτελούν έναν από τους ελάχιστους όγκους όπου η ίδια η ταξινόμηση υπαγορεύει σχεδόν εξ ολοκλήρου τη θεραπεία: υπάρχουν τρεις διακριτοί τύποι, δημιουργούνται με εντελώς διαφορετικούς μηχανισμούς, και κυμαίνονται από βλάβες που δεν χρειάζονται τίποτα περισσότερο από περιοδική παρακολούθηση, μέχρι όγκους που απαιτούν την ίδια αντιμετώπιση με τον καρκίνο του στομάχου.
Πώς δημιουργούνται
Τα κύτταρα που μας απασχολούν είναι τα εντεροχρωμαφινοειδή κύτταρα (enterochromaffin-like, ECL) του σώματος και του θόλου του στομάχου. Η φυσιολογική τους δουλειά είναι να απελευθερώνουν ισταμίνη όταν δεχθούν το ερέθισμα της γαστρίνης, και η ισταμίνη με τη σειρά της διεγείρει τα τοιχωματικά κύτταρα να εκκρίνουν οξύ. Βρίσκονται δηλαδή υπό τον άμεσο έλεγχο της γαστρίνης — και αυτό το ένα γεγονός εξηγεί σχεδόν τα πάντα για τους τύπους 1 και 2.
Κανονικά, το οξύ μέσα στο στομάχι καταστέλλει την έκκριση γαστρίνης μέσω ενός μηχανισμού αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης. Αν η παραγωγή οξέος χαθεί ή μπλοκαριστεί, το φρένο αυτό απελευθερώνεται. Η γαστρίνη ανεβαίνει, και η μόνιμα αυξημένη γαστρίνη δρα ως ερέθισμα αύξησης πάνω στα ECL κύτταρα — προκαλώντας πρώτα υπερπλασία, μετά δυσπλασία και τελικά πολλαπλούς μικρούς όγκους. Πρόκειται δηλαδή για ορμονικά οδηγούμενο πολλαπλασιασμό και όχι για κλασικό καρκίνο, και γι' αυτό οι βλάβες αυτές συμπεριφέρονται τόσο νωθρά — και γι' αυτό η απομάκρυνση της πηγής της γαστρίνης μπορεί να τις κάνει να υποχωρήσουν.
Τύπος 1 — ο συχνότερος, καλύπτει τις περισσότερες περιπτώσεις
Αναπτύσσεται στο έδαφος της αυτοάνοσης ατροφικής γαστρίτιδας. Η αυτοάνοση καταστροφή των τοιχωματικών κυττάρων καταργεί την παραγωγή οξέος· τα G κύτταρα του άντρου, μη «αισθανόμενα» οξύ, εκκρίνουν συνεχώς γαστρίνη· και τα ECL κύτταρα πολλαπλασιάζονται ως απάντηση. Το αποτέλεσμα είναι πολλαπλοί μικροί πολυποειδείς όγκοι στο σώμα και στον θόλο, τυπικά κάτω από 1 εκ., μέσα σε ένα στομάχι με ατροφικό βλεννογόνο. Τα άτομα αυτά έχουν συχνά και κακοήθη αναιμία, από την απώλεια του ενδογενούς παράγοντα, καθώς και ανεπάρκεια βιταμίνης B12.
Η συμπεριφορά είναι νωθρή. Οι μεταστάσεις είναι σπάνιες και η πρόγνωση καθορίζεται ουσιαστικά από την υποκείμενη γαστρίτιδα και όχι από τους ίδιους τους όγκους.
Τύπος 2 — ο σπανιότερος
Αναπτύσσεται στο πλαίσιο του συνδρόμου Zollinger-Ellison, σχεδόν πάντοτε μαζί με πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN1). Εδώ ένα γαστρίνωμα εκκρίνει γαστρίνη αυτόνομα, οπότε η γαστρίνη είναι υψηλή και το οξύ είναι υψηλό — η ακριβώς αντίθετη βιοχημική εικόνα από τον τύπο 1, με την ίδια όμως τροφική δράση πάνω στα ECL κύτταρα. Οι όγκοι είναι και εδώ πολλαπλοί και μικροί, αλλά συμπεριφέρονται κάπως πιο επιθετικά από τον τύπο 1. Η αναγνώριση του τύπου 2 έχει σημασία γιατί αποκαλύπτει ένα υποκείμενο γαστρίνωμα και ένα κληρονομικό σύνδρομο που χρειάζεται τη δική του εκτίμηση.
Τύπος 3 — σποραδικός
Αναπτύσσεται ανεξάρτητα από τη γαστρίνη, μέσα σε φυσιολογικό στομάχι με φυσιολογικό οξύ και φυσιολογικά επίπεδα γαστρίνης. Πρόκειται για γνήσιο νεόπλασμα και όχι για ορμονικά οδηγούμενο πολλαπλασιασμό. Είναι τυπικά μονήρης, μεγαλύτερος, και εμφανίζεται σε κατά τα άλλα φυσιολογικό στομάχι, και συμπεριφέρεται ως κακοήθης όγκος: διηθεί, δίνει λεμφαδενικές μεταστάσεις και μεθίσταται στο ήπαρ. Αντιμετωπίζεται αναλόγως.
Μια τέταρτη κατηγορία — το χαμηλής διαφοροποίησης νευροενδοκρινές καρκίνωμα, μεγαλοκυτταρικό ή μικροκυτταρικό — αποτελεί ξεχωριστή και επιθετική κακοήθεια, που αντιμετωπίζεται με χημειοθεραπεία κατά το πρότυπο του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα και όχι ως καρκινοειδές.
Διαβάθμιση
Όλοι διαβαθμίζονται ανάλογα με την ταχύτητα διαίρεσης των κυττάρων τους, με βάση τον μιτωτικό δείκτη και τον δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67: G1 (χαμηλός), G2 (ενδιάμεσος) και G3 (υψηλός). Ο βαθμός, ο τύπος και το μέγεθος μαζί καθορίζουν τη θεραπεία.
Συμπτώματα
Οι περισσότεροι δεν προκαλούν κανένα και ανακαλύπτονται σε γαστροσκόπηση που έγινε για αναιμία ή δυσπεψία.
- συμπτώματα της υποκείμενης πάθησης — κόπωση και αναιμία από την ανεπάρκεια B12 στον τύπο 1· βαριά ελκωτική νόσος και διάρροια στον τύπο 2
- σιδηροπενική αναιμία ή αφανής αιμορραγία από εξελκωμένη βλάβη
- αόριστη δυσφορία στο άνω τμήμα της κοιλιάς
- σε προχωρημένη νόσο τύπου 3 με ηπατικές μεταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν εκδηλώσεις καρκινοειδούς συνδρόμου, αν και η άτυπη γαστρική μορφή — με κηλιδώδη ερυθρότητα του προσώπου, κνησμό και κεφαλαλγία, από απελευθέρωση ισταμίνης και όχι σεροτονίνης — διαφέρει από την κλασική εικόνα των όγκων του μέσου εντέρου και είναι ασυνήθιστη
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η ουσία της δουλειάς είναι η ταξινόμηση, και αυτή απαιτεί κάτι περισσότερο από το να κοιτάξει κανείς τη βλάβη.
- Γαστροσκόπηση — καταγραφή του αριθμού, του μεγέθους και της θέσης των βλαβών, βιοψία ή αφαίρεσή τους, και — κρίσιμο — λήψη χαρτογραφημένων βιοψιών από τον υποκείμενο βλεννογόνο του άντρου και του σώματος, ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει ατροφική γαστρίτιδα. Το αν ο γύρω βλεννογόνος είναι ατροφικός ή φυσιολογικός είναι ακριβώς αυτό που ξεχωρίζει τον τύπο 1 από τον τύπο 3.
- Γαστρίνη ορού νηστείας και μέτρηση του pH του στομάχου — μαζί ξεχωρίζουν τους τύπους: υψηλή γαστρίνη με χαμηλό οξύ σημαίνει τύπο 1· υψηλή γαστρίνη με υψηλό οξύ σημαίνει τύπο 2· φυσιολογική γαστρίνη σημαίνει τύπο 3. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων ανεβάζουν τη γαστρίνη και πρέπει να διακοπούν πριν από την εξέταση, αλλιώς το αποτέλεσμα δεν ερμηνεύεται.
- Χρωμογρανίνη Α — δείκτης όγκου, ο οποίος όμως αυξάνεται και από τους αναστολείς αντλίας πρωτονίων και από τη νεφρική ανεπάρκεια, κάτι που περιορίζει τη χρησιμότητά του.
- Αντισώματα έναντι τοιχωματικών κυττάρων και ενδογενούς παράγοντα, βιταμίνη B12 — για την επιβεβαίωση της αυτοάνοσης γαστρίτιδας.
- Ιστολογική εξέταση με Ki-67 — επιβεβαιώνει τη νευροενδοκρινή διαφοροποίηση (συναπτοφυσίνη, χρωμογρανίνη) και καθορίζει τον βαθμό.
- Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα για βλάβες άνω του 1 εκ. περίπου, ώστε να εκτιμηθεί το βάθος διήθησης και οι τοπικοί λεμφαδένες.
- Αξονική τομογραφία και λειτουργική απεικόνιση με Ga-68 DOTATATE PET για νόσο τύπου 3, για μεγαλύτερες βλάβες ή όταν υπάρχει υποψία μεταστάσεων.
Θεραπευτικές επιλογές
Τύπος 1
Η κατευθυντήρια αρχή είναι η αυτοσυγκράτηση. Πρόκειται για νωθρές βλάβες μέσα σε ένα στομάχι που θα συνεχίσει να τις παράγει, και ιστορικά η υπερθεραπεία υπήρξε μεγαλύτερο πρόβλημα από την υποθεραπεία.
- Βλάβες κάτω από 1 εκ. και λίγες σε αριθμό: αρκεί η ενδοσκοπική παρακολούθηση, με αφαίρεση των μεγαλύτερων βλαβών όποτε εμφανίζονται.
- Βλάβες 1–2 εκ., ή βλάβες που αυξάνονται σε αριθμό: ενδοσκοπική εκτομή.
- Βλάβες άνω των 2 εκ., βλάβες που διηθούν τη μυϊκή στιβάδα, ή βλάβες υψηλότερου βαθμού: τοπική χειρουργική εκτομή.
- Αντρεκτομή — αφαίρεση δηλαδή της πηγής της γαστρίνης — αποτελεί επιλογή για υποτροπιάζουσα πολυεστιακή νόσο και μπορεί να οδηγήσει σε υποχώρηση των υπολοίπων όγκων, χρησιμοποιείται όμως επιλεκτικά.
- Ανάλογα σωματοστατίνης, που καταστέλλουν τη γαστρίνη και μπορούν να μειώσουν τον αριθμό και το μέγεθος των όγκων· χρησιμοποιούνται σε ενοχλητική υποτροπιάζουσα νόσο.
- Ισόβια αναπλήρωση βιταμίνης B12 και παρακολούθηση του σιδήρου.
- Η γαστρεκτομή για νόσο τύπου 1 σπάνια δικαιολογείται.
Τύπος 2
Η θεραπεία στρέφεται στο γαστρίνωμα τουλάχιστον όσο και στις γαστρικές βλάβες: εντόπιση και εκτομή του γαστρινώματος όπου είναι εφικτό, αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε υψηλές δόσεις, ενδοσκοπική αντιμετώπιση των όγκων του στομάχου, και πλήρης έλεγχος για MEN1 — συμπεριλαμβανομένων των παραθυρεοειδών και της υπόφυσης — με γενετική συμβουλευτική.
Τύπος 3
Αντιμετωπίζεται ως κακοήθης όγκος του στομάχου: μερική ή ολική γαστρεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό, όπως και για το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου. Μικρές, χαμηλού βαθμού, επιπολής βλάβες τύπου 3 μπορεί περιστασιακά να αντιμετωπιστούν με ενδοσκοπική εκτομή σε προσεκτικά επιλεγμένες περιπτώσεις, αλλά ο κανόνας είναι η ογκολογική χειρουργική.
Η μεταστατική νόσος αντιμετωπίζεται με ανάλογα σωματοστατίνης, με θεραπεία με ραδιοϊσότοπα συνδεδεμένα σε ανάλογα υποδοχέων (PRRT), με στοχευμένους παράγοντες όπως το everolimus και το sunitinib, με θεραπείες κατευθυνόμενες στο ήπαρ, και με χημειοθεραπεία για τη νόσο υψηλού βαθμού — πάντοτε μέσα από εξειδικευμένη μονάδα νευροενδοκρινών όγκων.
Ανάρρωση
Η ενδοσκοπική εκτομή γίνεται ως ημερήσια νοσηλεία ή με μία διανυκτέρευση, με μαλακή δίαιτα για λίγες ημέρες. Η χειρουργική εκτομή ακολουθεί τη συνήθη πορεία της επέμβασης που έγινε — μια τοπική εκτομή του στομάχου συνήθως τρεις έως πέντε ημέρες νοσηλείας, μια κανονική γαστρεκτομή σημαντικά περισσότερο, με τις διατροφικές προσαρμογές που περιγράφονται στη σελίδα για τον καρκίνο του στομάχου.
Παρακολούθηση
Ο τύπος 1 απαιτεί μακροχρόνια ενδοσκοπική παρακολούθηση κάθε ένα έως δύο χρόνια, με έλεγχο της B12, και με τη γνώση ότι η ίδια η ατροφική γαστρίτιδα φέρει αυξημένο κίνδυνο αδενοκαρκινώματος του στομάχου — κάτι που είναι αναμφισβήτητα ο σημαντικότερος λόγος για τη συνέχιση της παρακολούθησης. Ο τύπος 2 ακολουθεί το πρωτόκολλο του MEN1. Ο τύπος 3 παρακολουθείται απεικονιστικά όπως κάθε κακοήθεια του στομάχου.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Όταν σας έχει δοθεί διάγνωση «καρκινοειδούς» ή νευροενδοκρινούς όγκου του στομάχου χωρίς σαφή αναφορά στο ποιος τύπος είναι, ή όταν υπάρχει κακοήθης αναιμία ή ατροφική γαστρίτιδα χωρίς ενδοσκοπική εκτίμηση. Οι όγκοι αυτοί είναι αρκετά ασυνήθιστοι ώστε η αντιμετώπισή τους να ωφελείται από μονάδα εξοικειωμένη μαζί τους.
Συχνές ερωτήσεις
Μου είπαν ότι έχω καρκινοειδείς όγκους στο στομάχι. Είναι καρκίνος;
Εξαρτάται από τον τύπο. Ο κατά πολύ συχνότερος τύπος οφείλεται σε μια χρόνια αλλοίωση του βλεννογόνου του στομάχου, αποτελείται από αρκετές πολύ μικρές εκβλαστήσεις και συμπεριφέρεται ήπια — σπάνια διασπείρεται και συνήθως αντιμετωπίζεται με παρακολούθηση και αφαίρεση των μεγαλύτερων. Ένας λιγότερο συχνός τύπος εμφανίζεται σε κατά τα άλλα φυσιολογικό στομάχι και όντως συμπεριφέρεται ως καρκίνος. Το πρώτο και σημαντικότερο βήμα είναι να διαπιστωθεί ποιον από τους δύο έχετε.
Πώς ξεχωρίζετε τους τύπους;
Κυρίως από δύο πράγματα: από το αν ο γύρω βλεννογόνος είναι φυσιολογικός ή έχει τις αλλοιώσεις της χρόνιας φλεγμονής, και από μια εξέταση αίματος που μετρά την ορμόνη γαστρίνη. Υψηλή γαστρίνη σε στομάχι που δεν παράγει οξύ δείχνει τον συχνό, ήπιο τύπο· φυσιολογικό αποτέλεσμα σε φυσιολογικό στομάχι δείχνει τον τύπο που χρειάζεται κανονική χειρουργική αντιμετώπιση.
Γιατί πρέπει να κόψω τα χάπια για το οξύ πριν την εξέταση αίματος;
Επειδή τα δισκία που καταστέλλουν το οξύ ανεβάζουν από μόνα τους τη γαστρίνη, κάτι που θα έκανε το αποτέλεσμα αδύνατο να ερμηνευτεί. Συνήθως διακόπτονται για δύο περίπου εβδομάδες πριν, εφόσον αυτό είναι ασφαλές για εσάς.
Πρέπει να αφαιρεθούν όλοι;
Όχι. Οι μικρές βλάβες του συχνού τύπου συχνά απλώς παρακολουθούνται με γαστροσκόπηση, με αφαίρεση όσων ξεπεράσουν ένα ορισμένο μέγεθος. Η επαναλαμβανόμενη αφαίρεση κάθε μικρής βλάβης δεν προσφέρει ουσιαστικά τίποτα και δεν είναι η συνιστώμενη προσέγγιση.
Γιατί χρειάζομαι ενέσεις βιταμίνης B12;
Επειδή η ίδια πάθηση που προκαλεί αυτούς τους όγκους — η απώλεια των κυττάρων που παράγουν οξύ — καταργεί ταυτόχρονα και την ουσία που παράγει το στομάχι για να απορροφάται η βιταμίνη B12 από την τροφή. Χωρίς αναπλήρωση προκαλείται αναιμία και, με τον χρόνο, βλάβη των νεύρων. Η αναπλήρωση είναι ισόβια και απλή.
Θα κάνω γαστροσκοπήσεις για όλη μου τη ζωή;
Για τον συχνό τύπο συνήθως ναι, σε διαστήματα ενός ή δύο ετών και όχι συχνά. Οι λόγοι είναι δύο: να ελέγχονται οι όγκοι, και — ο σημαντικότερος — επειδή η υποκείμενη αλλοίωση του βλεννογόνου φέρει μικρό αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του στομάχου, τον οποίο η παρακολούθηση στοχεύει να εντοπίσει έγκαιρα.
Είναι κληρονομικοί;
Ο συχνός τύπος δεν είναι κληρονομικός, αν και η αυτοάνοση πάθηση που βρίσκεται από πίσω μπορεί να εμφανίζεται σε περισσότερα μέλη μιας οικογένειας μαζί με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως οι παθήσεις του θυρεοειδούς. Ένας σπάνιος τύπος εντάσσεται σε κληρονομικό σύνδρομο που αφορά περισσότερους ενδοκρινείς αδένες — και όπου υπάρχει τέτοια υποψία, προσφέρεται γενετικός έλεγχος και εκτίμηση των συγγενών.
Σχετικές παθήσεις
- Καρκίνος του στομάχου
- Πολύποδες του στομάχου
- Γαστρεντερικός στρωματικός όγκος (GIST)
- Νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος
- Πεπτικό έλκος
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.