Παραστομιακή κήλη
Η παραστομιακή κήλη (parastomal hernia) είναι η κήλη που σχηματίζεται μέσα από το άνοιγμα του κοιλιακού τοιχώματος που δημιουργήθηκε για τη στομία. Είναι εξαιρετικά συχνή — τόσο συχνή, ώστε να περιγράφεται, όχι άδικα, μάλλον ως αναπόφευκτη συνέπεια της δημιουργίας μιας στομίας παρά ως επιπλοκή της. Περισσότεροι από τους μισούς ανθρώπους εμφανίζουν κήλη μέσα σε δύο χρόνια, και το ποσοστό συνεχίζει να ανεβαίνει και μετά. Για πολλούς δεν προκαλεί τίποτε περισσότερο από ένα άβολο εξόγκωμα· για άλλους κάνει τον σάκο να διαρρέει, πράγμα που αποτελεί σοβαρό καθημερινό βάρος. Η αποκατάσταση είναι δύσκολη και η υποτροπή υψηλή, και γι' αυτό το βάρος έχει πέσει στην πρόληψη.
Πώς δημιουργείται
Το πρόβλημα είναι εγγενές στο τι είναι η ίδια η στομία. Για να δημιουργηθεί, χρειάζεται μια μόνιμη οπή στο κοιλιακό τοίχωμα μέσα από την οποία περνά έντερο — και η οπή αυτή είναι, εξ ορισμού, ένα κηλικό έλλειμμα. Στη συνέχεια δρουν διάφορες δυνάμεις που τη διευρύνουν:
- Το άνοιγμα δεν μπορεί να κλείσει. Πρέπει να παραμείνει αρκετά μεγάλο ώστε να μην αποφράσσει το έντερο και την αιμάτωσή του, οπότε ένα σφράγισμα χωρίς τάση είναι αδύνατο.
- Συνεχής πίεση. Η ενδοκοιλιακή πίεση ασκείται στο άνοιγμα με κάθε βήχα, κάθε προσπάθεια και κάθε κίνηση, και το τεντώνει σταδιακά.
- Το ίδιο το έντερο κινείται με τον περισταλτισμό, δουλεύοντας συνεχώς πάνω στο χείλος του ανοίγματος.
- Η επούλωση στη διεπαφή είναι ατελής — η ένωση ανάμεσα στον ορογόνο του εντέρου και στην περιτονία δεν αποκτά ποτέ ισχυρή συνοχή.
- Διακοπή μυών και νεύρων. Η δίοδος της στομίας μέσα από τον ορθό κοιλιακό μυ βοηθά, αλλά οποιοδήποτε άνοιγμα διακόπτει τη δομική συνέχεια του τοιχώματος.
Ο κίνδυνος αυξάνεται από την παχυσαρκία, που είναι με μεγάλη διαφορά ο σημαντικότερος παράγοντας, από την τοποθέτηση της στομίας έξω από τον ορθό κοιλιακό μυ αντί μέσα από αυτόν, από ένα άνοιγμα μεγαλύτερο του αναγκαίου, από τη δημιουργία στομίας σε επείγουσες συνθήκες, από λοίμωξη του τραύματος, από χρόνιο βήχα ή δυσκοιλιότητα, από κορτικοστεροειδή και υποθρεψία, και από την αδυναμία του συνδετικού ιστού που είναι κοινή σε όλους όσους εμφανίζουν κήλες. Οι κολοστομίες έχουν υψηλότερο ποσοστό από τις ειλεοστομίες, και οι τελικές στομίες υψηλότερο από τις πλάγιες.
Οι κήλες αυτές ταξινομούνται κατά την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κήλης (European Hernia Society) ανάλογα με το μέγεθος και με το αν συνυπάρχει μετεγχειρητική κήλη. Αυτό έχει πρακτική σημασία, γιατί οι δύο συνυπάρχουν πολύ συχνά και πρέπει να αποκαθίστανται μαζί.
Συμπτώματα
- εξόγκωμα γύρω από τη στομία, που μεγαλώνει όταν στέκεστε όρθιοι ή όταν καταπονείστε
- δυσκολία να κολλήσει ο σάκος και διαρροές — συνήθως το σύμπτωμα που μετράει περισσότερο, γιατί επηρεάζει κάθε ημέρα και κάθε κοινωνική στιγμή
- εκδορές και ερεθισμός του δέρματος από τις διαρροές
- δυσφορία, αίσθηση τραβήγματος, και η αίσθηση ότι η στομία κάθεται πάνω σε ένα ύψωμα
- δυσκολία στην πλύση (irrigation) σε όσους έχουν κολοστομία
- προβλήματα με τα ρούχα και με την εικόνα του σώματος
- διαλείπων κολικοειδής πόνος και κακή λειτουργία της στομίας, από μερική απόφραξη
Τα ευρήματα που σημαίνουν επείγον είναι: τεταμένο, επώδυνο εξόγκωμα χωρίς καθόλου παραγωγή από τη στομία, με εμετούς και φούσκωμα, που δείχνουν απόφραξη· και μια στομία που γίνεται μελανή ή μαύρη, που δείχνει ισχαιμία. Και τα δύο χρειάζονται άμεση εκτίμηση την ίδια ώρα. Η περίσφιξη είναι λιγότερο συχνή απ' ό,τι σε άλλες κήλες, αλλά συμβαίνει.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Με την εξέταση, όρθιοι και με προσπάθεια, και με προσεκτικό ιστορικό για τις διαρροές του σάκου — γιατί αυτό ακριβώς το σύμπτωμα καθορίζει αν αξίζει η αποκατάσταση.
Η αξονική τομογραφία (CT) είναι η εξέταση εκλογής και πρέπει να γίνεται με το άτομο να σφίγγει την κοιλιά. Επιβεβαιώνει την κήλη, μετράει το έλλειμμα, αναγνωρίζει το περιεχόμενο και — αυτό είναι σημαντικό — εντοπίζει τυχόν συνυπάρχουσα μετεγχειρητική κήλη στη μέση γραμμή, που υπάρχει σε μεγάλο ποσοστό αυτών των ανθρώπων και πρέπει να περιληφθεί στο χειρουργικό σχέδιο.
Θεραπεία
Πότε δεν χειρουργούμε
Αυτή είναι μια απολύτως υπαρκτή και υπερασπίσιμη θέση. Πολλές παραστομιακές κήλες δημιουργούν ένα αντιαισθητικό εξόγκωμα χωρίς κανένα λειτουργικό πρόβλημα, ενώ η αποκατάσταση έχει σημαντικό ποσοστό υποτροπής και πραγματικό κίνδυνο επιπλοκών. Η συντηρητική αντιμετώπιση — καλά προσαρμοσμένος σάκος, ζώνη ή ειδικό στηρικτικό ρούχο με άνοιγμα, καθοδήγηση από εξειδικευμένο νοσηλευτή στομίας, απώλεια βάρους, και αντιμετώπιση του βήχα και της δυσκοιλιότητας — είναι κατάλληλη για πολλούς και δεν αποτελεί λύση δεύτερης κατηγορίας.
Η εξειδικευμένη νοσηλευτική φροντίδα στομίας είναι η πιο πολύτιμη μεμονωμένη παρέμβαση για έναν σάκο που διαρρέει, και χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο απ' όσο θα έπρεπε πριν συζητηθεί οποιαδήποτε επέμβαση.
Πότε γίνεται αποκατάσταση
- απόφραξη ή περίσφιξη — επείγον
- επίμονη διαρροή που δεν λύνεται με προσαρμογή του σάκου και νοσηλευτική φροντίδα
- πόνος που δεν υποχωρεί
- πολύ μεγάλη κήλη που περιορίζει την καθημερινότητα
- εξέλκωση του δέρματος
- στη διάρκεια άλλης κοιλιακής επέμβασης, όταν η κήλη μπορεί να αντιμετωπιστεί ταυτόχρονα
Οι επεμβάσεις
- Αποκατάσταση μόνο με ραφές — το άνοιγμα στενεύει με ράμματα. Απλή, αλλά τα ποσοστά υποτροπής είναι πολύ υψηλά, της τάξης του μισού έως των δύο τρίτων. Σήμερα επιφυλάσσεται για άτομα που δεν αντέχουν τίποτε μεγαλύτερο.
- Αποκατάσταση με πλέγμα — η καθιερωμένη λύση. Υπάρχουν αρκετές διατάξεις:
- Τεχνική Sugarbaker — το έντερο μετατοπίζεται πλάγια και τοποθετείται πλέγμα πάνω από το έλλειμμα και πάνω από το έντερο, το οποίο περνά ανάμεσα στο πλέγμα και στο κοιλιακό τοίχωμα πριν στρίψει. Έτσι δημιουργείται μια γωνίωση που λειτουργεί σαν βαλβίδα, και η τεχνική αυτή έχει από τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής.
- Τεχνική keyhole — πλέγμα με κεντρική οπή από την οποία περνά το έντερο. Απλούστερη, αλλά η οπή τείνει να διευρύνεται και η υποτροπή είναι υψηλότερη.
- Τεχνικές sandwich και παραλλαγές, που συνδυάζουν στοιχεία και των δύο.
- Οπισθομυϊκή αποκατάσταση (Pauli) — διάταξη Sugarbaker σε οπισθομυϊκή θέση, που κερδίζει συνεχώς έδαφος, γιατί τοποθετεί το πλέγμα εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας και μακριά από το έντερο.
- Μετατόπιση της στομίας — μεταφορά της στην άλλη πλευρά, με ταυτόχρονη αποκατάσταση της αρχικής θέσης. Στην ουσία δημιουργεί ένα νέο άνοιγμα σε νέα θέση, που έχει τον δικό του κίνδυνο κήλης, και γενικά επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις όπου η σημερινή θέση είναι αδύνατο να λειτουργήσει.
- Κατάργηση της στομίας — όπου η στομία είναι δυνητικά αναστρέψιμη, αυτή είναι η οριστική λύση και πρέπει να εξεταστεί πριν ξεκινήσει οποιαδήποτε αποκατάσταση.
Οι λαπαροσκοπικές και ρομποτικές προσεγγίσεις χρησιμοποιούνται ευρέως και μειώνουν τις επιπλοκές του τραύματος, κάτι που μετράει ιδιαίτερα σε ένα πεδίο δίπλα σε στομία.
Πρόληψη
Επειδή η αποκατάσταση είναι δύσκολη, η πρόληψη έχει μελετηθεί εκτενώς, και δύο μέτρα υποστηρίζονται από τα δεδομένα:
- Προληπτικό πλέγμα κατά τη δημιουργία της στομίας — τοποθέτηση πλέγματος στο οπισθομυϊκό ή στο προπεριτοναϊκό επίπεδο γύρω από τη στομία, τη στιγμή που αυτή κατασκευάζεται. Πολλές μελέτες και μετα-αναλύσεις δείχνουν μείωση της παραστομιακής κήλης· αν και τα αποτελέσματα ήταν ανομοιογενή και το μέγεθος του οφέλους συζητείται, το μέτρο συνιστάται από τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη μόνιμη τελική κολοστομία.
- Προσεκτική επιλογή της θέσης της στομίας — σημαδεύεται πριν από την επέμβαση από νοσηλευτή στομίας, με το άτομο καθιστό, όρθιο και ξαπλωμένο, περνά μέσα από τον ορθό κοιλιακό μυ, μακριά από ουλές, πτυχές του δέρματος, τη γραμμή της ζώνης και τις οστικές προεξοχές, και είναι ορατή από το ίδιο το άτομο. Είναι ένα πραγματικά σημαντικό βήμα, που κάποιες φορές παραλείπεται σε επείγουσες επεμβάσεις, με συνέπειες που μένουν για χρόνια.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση εξαρτάται από την τεχνική. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση σημαίνει συνήθως τρεις έως πέντε ημέρες νοσηλεία· η ανοικτή με ανακατασκευή, περισσότερες. Συνήθως συνιστάται στηρικτικό ρούχο για κάποιους μήνες. Η επιστροφή σε πλήρη δραστηριότητα γίνεται στις έξι έως οκτώ εβδομάδες μετά από ανοικτή αποκατάσταση.
Το ορώδες συλλογικό υγρό (seroma) γύρω από την αποκατάσταση είναι συνηθισμένο και υποχωρεί. Το κύριο πρόβλημα είναι η υποτροπή, και αξίζει να σας δίνεται ρεαλιστικός και όχι αισιόδοξος αριθμός — ακόμη και με τις σύγχρονες τεχνικές πλέγματος, παραμένει ουσιαστικά υψηλότερη απ' ό,τι στις άλλες κήλες.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Όταν ο σάκος διαρρέει επίμονα, όταν το εξόγκωμα μεγαλώνει, ή όταν υπάρχει δυσφορία γύρω από τη στομία. Δείτε πρώτα νοσηλευτή στομίας· πολλά προβλήματα λύνονται σε αυτό το επίπεδο. Η πλήρης απουσία παραγωγής από τη στομία μαζί με πόνο, εμετούς ή φούσκωμα, ή μια στομία που δείχνει μελανή ή μαύρη, χρειάζεται επείγουσα εκτίμηση αμέσως.
Συχνές ερωτήσεις
Φταίω εγώ γι' αυτό;
Όχι. Η κήλη γύρω από τη στομία είναι εξαιρετικά συχνή — περισσότεροι από τους μισούς ανθρώπους την εμφανίζουν μέσα σε δύο χρόνια — γιατί η δημιουργία στομίας σημαίνει αναγκαστικά ένα μόνιμο άνοιγμα στο κοιλιακό τοίχωμα που δεν μπορεί να κλείσει. Είναι καλύτερα να τη σκέφτεστε ως αναμενόμενη συνέπεια και όχι ως κάτι που πήγε στραβά.
Χρειάζομαι επέμβαση;
Όχι απαραίτητα, και πολλοί τα πάνε καλύτερα χωρίς. Αν το εξόγκωμα είναι κυρίως θέμα εμφάνισης και ο σάκος κολλάει καλά, μια ζώνη στήριξης, ο έλεγχος του βάρους και η καλή νοσηλευτική φροντίδα στομίας μπορεί να είναι όλα όσα χρειάζονται. Η επέμβαση αξίζει να εξεταστεί όταν ο σάκος διαρρέει παρά τις εξειδικευμένες προσαρμογές, όταν υπάρχει σημαντικός πόνος, ή όταν η κήλη είναι πολύ μεγάλη.
Ο σάκος μου διαρρέει συνέχεια. Τι μπορεί να γίνει πρώτα;
Ο εξειδικευμένος νοσηλευτής στομίας είναι το πιο πολύτιμο πρόσωπο για να δείτε, και συχνά λύνει το πρόβλημα χωρίς χειρουργείο — διαφορετικά σχήματα σάκου, κυρτές βάσεις, στεγανοποιητικοί δακτύλιοι, ζώνες και στηρικτικά ρούχα κάνουν τεράστια διαφορά πάνω σε μια ανώμαλη επιφάνεια. Αυτό πρέπει πάντα να δοκιμάζεται σχολαστικά πριν συζητηθεί επέμβαση.
Πόσο πιθανό είναι να ξανάρθει μετά την αποκατάσταση;
Πιο πιθανό απ' ό,τι στις άλλες κήλες, και αξίζει να σας δοθεί ειλικρινής απάντηση. Οι αποκαταστάσεις μόνο με ραφές αποτυγχάνουν στην πλειοψηφία. Οι σύγχρονες τεχνικές με πλέγμα είναι σημαντικά καλύτερες, αλλά η υποτροπή παραμένει υπαρκτό ενδεχόμενο. Γι' αυτό και η απόφαση για επέμβαση σταθμίζεται προσεκτικά σε σχέση με το πόσο σας ενοχλεί πραγματικά η κήλη.
Θα μπορούσε η στομία να μεταφερθεί στην άλλη πλευρά;
Μπορεί, αλλά η μεταφορά δημιουργεί απλώς ένα νέο άνοιγμα αλλού, με τον δικό του κίνδυνο να δώσει κήλη εκεί, και αφήνει και την παλιά θέση να αποκατασταθεί. Γενικά επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις όπου η σημερινή θέση δεν μπορεί με κανέναν τρόπο να λειτουργήσει.
Θα μπορούσε να καταργηθεί η στομία μου;
Αν η στομία σας είναι δυνητικά αναστρέψιμη, αξίζει να το ρωτήσετε, γιατί λύνει το πρόβλημα οριστικά αντί να το μπαλώνει. Το αν είναι εφικτό εξαρτάται από την αρχική επέμβαση, από την κατάσταση του υπόλοιπου εντέρου και από τη γενική σας κατάσταση.
Θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί;
Εν μέρει. Η τοποθέτηση πλέγματος γύρω από τη στομία τη στιγμή που δημιουργείται μειώνει το ποσοστό και συνιστάται πλέον για τις μόνιμες κολοστομίες. Το προσεκτικό σημάδεμα της θέσης από νοσηλευτή στομίας, με εσάς καθιστούς, όρθιους και ξαπλωμένους, μετράει επίσης — αν και σε επείγουσα επέμβαση συχνά δεν υπάρχει η δυνατότητα για κανένα από τα δύο.
Είναι επικίνδυνη;
Συνήθως όχι. Η σοβαρή παγίδευση εντέρου είναι λιγότερο συχνή απ' ό,τι σε άλλες κήλες, γιατί το άνοιγμα είναι σχετικά πλατύ. Πρέπει όμως να ληφθεί σοβαρά υπόψη αν η στομία σταματήσει να λειτουργεί, αν εμφανίσετε πόνο και εμετούς, ή αν η στομία αλλάξει χρώμα — αυτά χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση.
Σχετικές παθήσεις
- Μετεγχειρητική κήλη
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
- Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
- Καρκίνος του ορθού
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.