Περιτονίτιδα
Η περιτονίτιδα είναι φλεγμονή του περιτοναίου, της μεμβράνης που επενδύει την κοιλιακή κοιλότητα. Στη χειρουργική πράξη σημαίνει σχεδόν πάντα ότι κάτι μέσα στην κοιλιά έχει διατραπεί, έχει διαρρεύσει ή έχει γαγγραινοποιηθεί, αδειάζοντας το περιεχόμενό του σε έναν χώρο που κανονικά είναι στείρος. Είναι από τις καταστάσεις όπου ο χρόνος από την έναρξη μέχρι την οριστική αντιμετώπιση μετράει περισσότερο από οτιδήποτε άλλο, γιατί το περιτόναιο έχει τεράστια επιφάνεια και οι συνέπειες για όλο τον οργανισμό είναι ανάλογα γρήγορες.
Πώς δημιουργείται
Η επιφάνεια του περιτοναίου είναι περίπου ίση με αυτήν του δέρματος, και η μεμβράνη αυτή απορροφά έντονα — ιδιότητα που αξιοποιείται στην περιτοναϊκή κάθαρση. Η ίδια όμως ιδιότητα είναι που κάνει την περιτονίτιδα επικίνδυνη: μικρόβια, τοξίνες και φλεγμονώδεις ουσίες που απελευθερώνονται μέσα στην κοιλότητα απορροφώνται ταχύτατα στην κυκλοφορία.
Η αλληλουχία των γεγονότων είναι η εξής:
- Επιμόλυνση. Μικρόβια, γαστρικό οξύ, χολή, παγκρεατικά ένζυμα, ούρα ή κόπρανα εισέρχονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
- Χημική βλάβη και μετά μικροβιακή λοίμωξη. Το γαστρικό οξύ και τα παγκρεατικά ένζυμα προκαλούν άμεση χημική περιτονίτιδα· η μικροβιακή λοίμωξη ακολουθεί μέσα σε λίγες ώρες. Η κοπρανώδης επιμόλυνση είναι μικροβιακή εξαρχής και η βαρύτερη απ' όλες.
- Φλεγμονώδης απάντηση. Τα μεσοθηλιακά κύτταρα και τα μακροφάγα του περιτοναίου απελευθερώνουν κυτταροκίνες, στρατολογούνται ουδετερόφιλα σε μεγάλους αριθμούς, και η διαπερατότητα των τριχοειδών αυξάνεται σε όλη την έκταση του περιτοναίου.
- Τεράστια απώλεια υγρών στον «τρίτο χώρο». Λίτρα υγρού πλούσιου σε πρωτεΐνες χύνονται μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα και στο φλεγμαίνον τοίχωμα του εντέρου. Το άτομο γίνεται βαθιά υποογκαιμικό ενώ φαίνεται απλώς «άρρωστο» — αυτός είναι ο κύριος λόγος της πρώιμης επιδείνωσης και ο λόγος που η αναζωογόνηση με υγρά είναι εξίσου επείγουσα με το ίδιο το χειρουργείο.
- Παραλυτικός ειλεός. Το φλεγμαίνον έντερο σταματά να προωθεί, διατείνεται από υγρά και αέρια, και επιδεινώνει περαιτέρω την απώλεια υγρών.
- Συστηματική σήψη. Οι τοξίνες και οι μεσολαβητές που απορροφήθηκαν προκαλούν αγγειοδιαστολή, διαφυγή υγρού από τα τριχοειδή, καταστολή του μυοκαρδίου και ανεπάρκεια πολλών οργάνων.
Ο οργανισμός προσπαθεί να περιορίσει τη ζημιά. Το επίπλουν — που εύστοχα έχει ονομαστεί «ο αστυνόμος της κοιλιάς» — μετακινείται προς τις φλεγμαίνουσες περιοχές και προσκολλάται, περιχαρακώνοντας την επιμόλυνση· το ίδιο κάνουν οι γειτονικές εντερικές έλικες και η ινική. Όταν ο περιορισμός πετύχει, το αποτέλεσμα είναι ένα εντοπισμένο απόστημα αντί για γενικευμένη περιτονίτιδα. Όταν αποτύχει, η επιμόλυνση απλώνεται σε όλη την κοιλότητα.
Η ταξινόμηση που καθορίζει τη θεραπεία
- Πρωτοπαθής (αυτόματη) περιτονίτιδα — λοίμωξη της περιτοναϊκής κοιλότητας χωρίς διάτρηση και χωρίς χειρουργική αιτία. Εμφανίζεται σε άτομα με ασκίτη, συνήθως από κίρρωση, όπου μικρόβια περνούν μέσα από το τοίχωμα του εντέρου σε υγρό με εξασθενημένες άμυνες. Εμφανίζεται επίσης σε άτομα σε περιτοναϊκή κάθαρση και σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο. Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και όχι με χειρουργείο, και το να χειρουργηθεί κάποιος γι' αυτήν είναι επιβλαβές — γι' αυτό η διάκριση έχει τόση σημασία.
- Δευτεροπαθής περιτονίτιδα — η χειρουργική μορφή, που προκύπτει από διάτρηση ή γάγγραινα ενός οργάνου της κοιλιάς. Αντιπροσωπεύει τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων.
- Τριτοπαθής περιτονίτιδα — επίμονη ή υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα μετά από φαινομενικά επαρκή αντιμετώπιση δευτεροπαθούς περιτονίτιδας, τυπικά σε βαρέως πάσχοντες, με ανθεκτικά ή ευκαιριακά μικρόβια. Είναι δύσκολη στην αντιμετώπιση και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα.
Αίτια της δευτεροπαθούς περιτονίτιδας
- διάτρηση πεπτικού έλκους
- διάτρηση σκωληκοειδίτιδας
- διάτρηση εκκολπωματίτιδας
- διάτρηση καρκίνου του παχέος εντέρου ή του στομάχου
- γαγγραινώδης ή διατρηθείσα χοληδόχος κύστη, διαφυγή χολής
- ισχαιμία ή έμφρακτο του εντέρου
- περισφιγμένη κήλη
- διαφυγή από χειρουργική αναστόμωση
- τραύμα, διατιτραίνον ή αμβλύ
- διάτρηση κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης
- γυναικολογικά αίτια — πυελική φλεγμονώδης νόσος, ρήξη εξωμήτριας κύησης, συστροφή ωοθήκης
- φυματιώδης περιτονίτιδα, που είναι χρόνια και εμφανίζεται με εντελώς διαφορετική εικόνα
Συμπτώματα
- Έντονος κοιλιακός πόνος, τυπικά αιφνίδιας έναρξης όταν υπάρχει διάτρηση, συνεχής και όχι κωλικοειδής, και χειρότερος με κάθε κίνηση — γι' αυτό οι άνθρωποι μένουν εντελώς ακίνητοι, σε αντίθεση με την ανησυχία του κωλικού
- πόνος στον βήχα, στις λακκούβες του δρόμου προς το νοσοκομείο και στη βαθιά αναπνοή
- ναυτία και εμετός
- πλήρης διακοπή κενώσεων και αερίων καθώς εγκαθίσταται ο ειλεός
- πυρετός, ταχυκαρδία, γρήγορη και επιπόλαιη αναπνοή, πτώση της πίεσης
- στην εξέταση: σκληρή, «σανιδώδης» κοιλιά, γενικευμένη μυϊκή σύσπαση, ευαισθησία στην απότομη αποσυμπίεση και στην επίκρουση, και απουσία εντερικών ήχων
- πόνος στην κορυφή του ώμου από ερεθισμό του διαφράγματος
Τα σημεία μπορεί να είναι υποτονικά — και η διάγνωση αντίστοιχα καθυστερημένη — σε ηλικιωμένους, σε όσους παίρνουν κορτιζόνη ή ανοσοκατασταλτικά, σε άτομα με διαβήτη ή παχυσαρκία, σε όσους λαμβάνουν ισχυρά παυσίπονα και σε άτομα με κάκωση της σπονδυλικής στήλης. Στις ομάδες αυτές το όριο για απεικονιστικό έλεγχο πρέπει να είναι χαμηλό, και κάποιος που απλώς «δεν πάει καλά» μετά από κοιλιακή επέμβαση αξίζει διερεύνηση και όχι καθησυχασμό.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Η κλινική εκτίμηση είναι το σημαντικότερο. Άτομο με γενικευμένη περιτονίτιδα και καταπληξία πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο μετά την αναζωογόνηση, χωρίς να αναμένονται απεικονιστικές εξετάσεις.
- Αιματολογικός έλεγχος — λευκά αιμοσφαίρια, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, γαλακτικό οξύ (σημαντικός δείκτης κακής αιμάτωσης των ιστών και ισχαιμίας), νεφρική λειτουργία, αμυλάση, ηπατική βιοχημεία, πηκτικότητα και αέρια αίματος.
- Ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση — ελεύθερος αέρας κάτω από το διάφραγμα επιβεβαιώνει τη διάτρηση, απουσιάζει όμως σε σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων.
- Αξονική τομογραφία (CT) κοιλιάς και πυέλου με σκιαγραφικό — η εξέταση εκλογής όταν η κατάσταση είναι σταθερή. Αναδεικνύει ελεύθερο αέρα, ελεύθερο υγρό, το σημείο της διάτρησης, αποστήματα και ισχαιμία, και συχνά αλλάζει τον χειρουργικό σχεδιασμό.
- Υπερηχογράφημα — χρήσιμο δίπλα στο κρεβάτι, ιδίως για ελεύθερο υγρό, για παθήσεις της χοληδόχου κύστης και για γυναικολογικά αίτια, καθώς και στην εγκυμοσύνη.
- Διαγνωστική παρακέντηση ασκίτη — απαραίτητη όταν υπάρχει ασκίτης και υποψία πρωτοπαθούς περιτονίτιδας. Αριθμός ουδετεροφίλων πάνω από 250 κύτταρα/mm³ στο ασκιτικό υγρό θέτει τη διάγνωση της αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας και κατευθύνει τη θεραπεία σε αντιβιοτικά και όχι σε χειρουργείο.
Θεραπευτικές επιλογές
Αναζωογόνηση
Άμεση και επιθετική, και τρέχει παράλληλα με τη διάγνωση και όχι μετά από αυτήν: ευρεία φλεβική πρόσβαση, γενναιόδωρη χορήγηση κρυσταλλοειδών, οξυγόνο, καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης με ωριαία μέτρηση διούρησης, ρινογαστρικός σωλήνας για αποσυμπίεση, αναλγησία, και αντιβιοτικά ευρέος φάσματος μέσα στην πρώτη ώρα. Το έλλειμμα υγρών είναι συνήθως πολύ μεγαλύτερο απ' ό,τι φαίνεται, και η ανεπαρκής αναζωογόνηση πριν από την αναισθησία είναι αναγνωρισμένη αιτία δραματικής πτώσης της πίεσης κατά την εισαγωγή στη νάρκωση.
Έλεγχος της εστίας
Αυτή είναι η αρχή που διέπει τα πάντα. Τα αντιβιοτικά δεν θεραπεύουν την περιτονίτιδα· υποστηρίζουν τη θεραπεία της. Η πηγή της επιμόλυνσης πρέπει να αντιμετωπιστεί:
- να συρραφεί η διάτρηση ή να αφαιρεθεί το τμήμα που διατράπηκε
- να αφαιρεθεί το γαγγραινώδες όργανο
- να παροχετευθεί το απόστημα
- να γίνει σχολαστική έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας
Η συγκεκριμένη επέμβαση εξαρτάται από την αιτία: συρραφή με επιπλοϊκό «μπάλωμα» σε διατρηθέν δωδεκαδακτυλικό έλκος, σκωληκοειδεκτομή, επέμβαση Hartmann ή εκτομή με αναστόμωση σε διατρηθείσα εκκολπωματίτιδα ή καρκίνο, χολοκυστεκτομή, εκτομή νεκρωμένου εντέρου.
Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά σε σταθερές καταστάσεις και μειώνει τις επιπλοκές του τραύματος. Η διαδερμική παροχέτευση από επεμβατικό ακτινολόγο είναι η θεραπεία εκλογής για εντοπισμένο απόστημα και συχνά αποτρέπει εντελώς την ανάγκη χειρουργείου.
Χειρουργική ελέγχου βλάβης και η ανοικτή κοιλιά
Σε άτομο με καταρρακωμένη φυσιολογία — με οξέωση, υποθερμία και διαταραχή της πήξης — μια παρατεταμένη οριστική επέμβαση είναι συχνά λάθος επιλογή. Γίνεται μια σύντομη επέμβαση που ελέγχει την εστία και σταματά την επιμόλυνση, η κοιλιά κλείνει προσωρινά με ειδική επίδεση αρνητικής πίεσης, το άτομο σταθεροποιείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, και η οριστική αποκατάσταση γίνεται σε δεύτερο χειρουργείο μία ή δύο ημέρες αργότερα. Η προγραμματισμένη επαναλαπαροτομία χρησιμοποιείται όταν η επιμόλυνση είναι βαριά και συνεχιζόμενη.
Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος — η αύξηση της πίεσης μέσα στην κοιλιά από το οιδηματώδες έντερο και τα υγρά, που δυσχεραίνει τον αερισμό, τη νεφρική λειτουργία και τη φλεβική επιστροφή — πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται με αποσυμπίεση.
Αντιβιοτικά
Αρχικά ευρέος φάσματος, με κάλυψη έναντι Gram-αρνητικών και αναερόβιων μικροβίων, και στη συνέχεια στένευση του φάσματος σύμφωνα με τις καλλιέργειες. Η διάρκεια καθορίζεται από τον έλεγχο της εστίας: μόλις η εστία ελεγχθεί, ένα σύντομο σχήμα περίπου τεσσάρων ημερών είναι εξίσου αποτελεσματικό με ένα μακρύτερο — αλλαγή σε σχέση με την παλαιότερη πρακτική. Αντιμυκητιασική κάλυψη εξετάζεται σε διάτρηση του ανώτερου πεπτικού, σε ανοσοκατεσταλμένους και στην τριτοπαθή περιτονίτιδα.
Υποστηρικτική φροντίδα
Υποστήριξη των οργάνων στη μονάδα εντατικής θεραπείας, πρώιμη διατροφή (εντερική όπου είναι δυνατόν), αντιθρομβωτική προφύλαξη, ρύθμιση του σακχάρου και φυσικοθεραπεία.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση εξαρτάται από την αιτία, από την καθυστέρηση μέχρι τη θεραπεία και από τα αποθέματα του οργανισμού. Ένα διατρηθέν έλκος που αντιμετωπίστηκε έγκαιρα σε κάποιον σε καλή κατάσταση μπορεί να σημαίνει πέντε ημέρες στο νοσοκομείο και έναν μήνα ανάρρωσης. Εγκατεστημένη κοπρανώδης περιτονίτιδα με σηπτική καταπληξία σε ηλικιωμένο άτομο σημαίνει εβδομάδες στο νοσοκομείο, συχνά με στομία, και ανάρρωση που μετριέται σε πολλούς μήνες, με ουσιαστικό κίνδυνο θανάτου.
Η διαφορά ανάμεσα σε αυτές τις δύο πορείες είναι σε μεγάλο βαθμό ο χρόνος από την έναρξη μέχρι τη θεραπεία — και γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο η πάθηση παρουσιάζεται με τόση έμφαση στο επείγον.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Έντονος κοιλιακός πόνος που είναι συνεχής, χειροτερεύει με την κίνηση και συνοδεύεται από αίσθημα βαριάς αδιαθεσίας απαιτεί άμεση εκτίμηση στα επείγοντα. Μην περιμένετε να δείτε αν θα υποχωρήσει, μην πάρετε παυσίπονα και πάτε για ύπνο, και μην φάτε ούτε πιείτε τίποτα σε περίπτωση που χρειαστεί επέμβαση. Αν έχετε υποβληθεί πρόσφατα σε κοιλιακή επέμβαση και νιώθετε απροσδόκητα άσχημα — με πόνο, πυρετό ή απλώς την αίσθηση ότι κάτι δεν πάει καλά — αυτό επίσης απαιτεί επείγουσα εκτίμηση και όχι καθησυχασμό.
Συχνές ερωτήσεις
Τι ακριβώς είναι η περιτονίτιδα;
Είναι φλεγμονή της επένδυσης της κοιλιάς, σχεδόν πάντα επειδή κάτι μέσα σε αυτήν έχει διαρρεύσει, σκάσει ή χάσει την αιμάτωσή του. Επειδή αυτή η επένδυση έχει πολύ μεγάλη επιφάνεια και απορροφά εύκολα, τα μικρόβια και οι τοξίνες περνούν γρήγορα στο αίμα — γι' αυτό και καταβάλλει τον άνθρωπο τόσο γρήγορα.
Γιατί νιώθω τόσο άσχημα σε τόσο λίγη ώρα;
Για δύο λόγους. Λίτρα υγρού διαφεύγουν από την κυκλοφορία μέσα στη φλεγμαίνουσα κοιλιά, οπότε αφυδατώνεστε σοβαρά χωρίς να έχει χαθεί τίποτα ορατό. Και ταυτόχρονα μικρόβια και φλεγμονώδεις ουσίες απορροφώνται στο αίμα και προκαλούν σήψη. Γι' αυτό οι οροί ξεκινούν επειγόντως, συχνά πριν καν εντοπιστεί η αιτία.
Μπορούν να την αντιμετωπίσουν μόνο με αντιβιοτικά;
Μόνο σε μία συγκεκριμένη μορφή — όταν η λοίμωξη αναπτύσσεται μέσα σε υγρό που προϋπήρχε στην κοιλιά, συνήθως σε άτομα με ηπατική νόσο, χωρίς να έχει διατραπεί τίποτα. Αυτή αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά και το χειρουργείο θα ήταν επιβλαβές. Στη πολύ συχνότερη χειρουργική μορφή, τα αντιβιοτικά υποστηρίζουν τη θεραπεία αλλά δεν μπορούν να υποκαταστήσουν την αντιμετώπιση της ίδιας της διαρροής.
Θα χρειαστώ χειρουργείο;
Συνήθως ναι, ώστε να κλείσει ή να αφαιρεθεί ό,τι έχει διατραπεί και να γίνει έκπλυση της κοιλιάς. Ορισμένες φορές μια εντοπισμένη συλλογή μπορεί να παροχετευθεί με βελόνα υπό απεικονιστική καθοδήγηση, αποφεύγοντας το χειρουργείο. Ποιο από τα δύο ισχύει εξαρτάται από την αιτία και από το πόσο καλά έχει περιχαρακωθεί το πρόβλημα.
Θα χρειαστώ στομία;
Εξαρτάται από την αιτία και από το πόσο βαριά είναι η κατάστασή σας. Η ένωση δύο άκρων εντέρου μέσα σε επιμολυσμένη κοιλιά, σε άτομο που είναι πολύ βαριά άρρωστο, έχει υψηλό κίνδυνο διαφυγής, οπότε μια προσωρινή στομία είναι μερικές φορές η ασφαλέστερη επιλογή. Πολλές στομίες μπορούν να κλείσουν μετά από μερικούς μήνες, όταν θα έχετε αναρρώσει.
Γιατί άφησαν την κοιλιά μου ανοικτή μετά το χειρουργείο;
Σε ορισμένες πολύ βαριές καταστάσεις, μια συντομότερη επέμβαση που σταματά την επιμόλυνση είναι ασφαλέστερη από μια μακρά οριστική. Η κοιλιά καλύπτεται με ειδική επίδεση όσο σταθεροποιείστε στην εντατική και κλείνει σε δεύτερο χειρουργείο μία ή δύο ημέρες αργότερα. Ακούγεται τρομακτικό, αλλά είναι συνειδητή στρατηγική που βελτιώνει την επιβίωση σε αυτές τις περιπτώσεις.
Πόσο θα κρατήσει η ανάρρωση;
Ποικίλλει πάρα πολύ. Μια διάτρηση που αντιμετωπίστηκε έγκαιρα σε κάποιον σε καλή κατάσταση μπορεί να σημαίνει λιγότερο από μία εβδομάδα στο νοσοκομείο και έναν μήνα για να επανέλθετε. Εγκατεστημένη λοίμωξη με σήψη σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομο σημαίνει εβδομάδες νοσηλείας και πολλούς μήνες ανάρρωσης. Ο χρόνος ανάμεσα στην έναρξη του πόνου και τη θεραπεία είναι ο σημαντικότερος μεμονωμένος παράγοντας.
Πόσο γρήγορα πρέπει να πάω στο νοσοκομείο;
Αμέσως. Αιφνίδιος και έντονος κοιλιακός πόνος που είναι συνεχής και χειροτερεύει όταν κινείστε είναι λόγος να πάτε στα επείγοντα τώρα, όχι το πρωί. Η καθυστέρηση είναι αυτή που μετατρέπει ένα διαχειρίσιμο πρόβλημα σε απειλητικό για τη ζωή.
Σχετικές παθήσεις
- Ενδοκοιλιακό απόστημα
- Σκωληκοειδίτιδα
- Εκκολπωματική νόσος και εκκολπωματίτιδα
- Διάτρηση και αιμορραγία πεπτικού έλκους
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.