Απόφραξη της εξόδου του στομάχου (στένωση πυλωρού)
Απόφραξη της εξόδου του στομάχου (gastric outlet obstruction) σημαίνει ότι έχει κλείσει ο δίοδος από το στομάχι προς το δωδεκαδάκτυλο. Το στομάχι γεμίζει και δεν μπορεί να αδειάσει. Δεν πρόκειται για μία νόσο αλλά για έναν τρόπο εμφάνισης, και το πρώτο και σημαντικότερο ερώτημα είναι πάντα ποια είναι η αιτία — γιατί η ισορροπία των αιτίων έχει αλλάξει αποφασιστικά τις τελευταίες δεκαετίες και σήμερα η κακοήθεια ευθύνεται για την πλειοψηφία των περιπτώσεων στους ενήλικες.
Πώς δημιουργείται
Το στομάχι στενεύει στο άντρο και καταλήγει στον πυλωρό, τον μυϊκό δακτύλιο που ελέγχει την κένωσή του. Η απόφραξη σε αυτό το σημείο προκύπτει με έναν από τρεις τρόπους.
Κακοήθης απόφραξη
Είναι πλέον η συχνότερη αιτία. Ένας όγκος είτε αναπτύσσεται μέσα στον αυλό είτε διηθεί το τοίχωμα, κάνοντάς το άκαμπτο και ανίκανο να προωθήσει το περιεχόμενο. Οι όγκοι που ευθύνονται είναι το καρκίνωμα του άντρου του στομάχου, ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος που διηθεί το δωδεκαδάκτυλο, το καρκίνωμα του δωδεκαδακτύλου ή του φύματος του Vater, το λέμφωμα, και οι μεταστάσεις που εμπλέκουν την περιοχή.
Καλοήθης, πεπτικής αιτιολογίας απόφραξη
Κάποτε ήταν η κυρίαρχη αιτία και σήμερα είναι πολύ σπανιότερη, επειδή το πεπτικό έλκος συνήθως θεραπεύεται πριν φτάσει σε αυτό το στάδιο. Ο μηχανισμός έχει δύο συνιστώσες, και η διάκριση έχει σημασία γιατί η καθεμιά ανταποκρίνεται διαφορετικά:
- Οξύ οίδημα και σπασμός γύρω από ένα ενεργό έλκος — αναστρέψιμα, βελτιώνονται με καταστολή του οξέος και εκρίζωση του μικροβίου
- Χρόνια ινώδης στένωση, από επαναλαμβανόμενους κύκλους εξέλκωσης και επούλωσης — μόνιμος ουλώδης ιστός, που δεν πρόκειται να ανταποκριθεί σε φάρμακα
Στους περισσότερους ανθρώπους συνυπάρχουν και οι δύο συνιστώσες — γι' αυτό και κάποιοι βελτιώνονται εντυπωσιακά με τη φαρμακευτική αγωγή μόνο, ενώ άλλοι όχι.
Άλλες αιτίες
- η χρόνια παγκρεατίτιδα, με φλεγμονή και ίνωση στην κεφαλή του παγκρέατος που πιέζει το δωδεκαδάκτυλο
- η κατάποση καυστικής ουσίας, που δημιουργεί πυκνή στένωση στο άντρο μερικές εβδομάδες αργότερα
- η νόσος Crohn του δωδεκαδακτύλου
- ένας μεγάλος πολύποδας του στομάχου που προπίπτει μέσα από τον πυλωρό
- ένας χολόλιθος που σφηνώνει στον βολβό του δωδεκαδακτύλου μέσω συριγγίου μεταξύ χοληδόχου κύστης και δωδεκαδακτύλου — το σύνδρομο Bouveret, σπάνια παραλλαγή του χολολιθιασικού ειλεού
- προηγούμενη επέμβαση, με στένωση στην αναστόμωση ή συμφύσεις
- η ιδιοπαθής υπερτροφική στένωση του πυλωρού των ενηλίκων, σπάνια
Τι προκαλεί η απόφραξη στον οργανισμό
Οι επίμονοι έμετοι γαστρικού περιεχομένου οδηγούν σε απώλεια υδρογόνου, χλωρίου, καλίου και νερού, με αποτέλεσμα μια υποχλωραιμική, υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση. Ο νεφρός, προσπαθώντας να διατηρήσει τον όγκο των υγρών, κατακρατεί νάτριο ανταλλάσσοντάς το με υδρογόνο, και έτσι τα ούρα γίνονται παραδόξως όξινα παρά τη συστηματική αλκάλωση. Αυτό είναι πραγματική παγίδα στην αντιμετώπιση: η διόρθωση γίνεται με φυσιολογικό ορό και γενναία αναπλήρωση καλίου, όχι με διττανθρακικά — και η διόρθωση πριν από οποιαδήποτε επέμβαση δεν είναι προαιρετική. Ο υποσιτισμός ακολουθεί γρήγορα, ενώ ένα στομάχι που παραμένει αποφραγμένο για καιρό διατείνεται και χάνει τον τόνο του, κάτι που καθυστερεί την ανάρρωση ακόμη και αφού λυθεί η απόφραξη.
Συμπτώματα
- Έμετος — χαρακτηριστικά μεγάλου όγκου, εκτοξευόμενος, με άπεπτη τροφή που φαγώθηκε πολλές ώρες ή και μία ημέρα νωρίτερα, και κυρίως χωρίς χολή, επειδή η απόφραξη βρίσκεται πάνω από το σημείο όπου εισέρχεται η χολή
- πρώιμος κορεσμός και αίσθημα πληρότητας
- φούσκωμα και δυσφορία στο επιγάστριο, που συχνά ανακουφίζονται με τον έμετο
- απώλεια βάρους και αφυδάτωση, συχνά έντονες
- ο «παφλασμός» (succussion splash) — ακουστός ήχος υγρού όταν ανακινηθεί η κοιλιά περισσότερες από τρεις ώρες μετά το φαγητό, που δείχνει στομάχι γεμάτο κατακρατημένο υγρό
- ορατοί περισταλτικοί κυματισμοί του στομάχου σε αδύνατα άτομα
- κόπωση και αδυναμία από τη διαταραχή των ηλεκτρολυτών
Στοιχεία που συνηγορούν υπέρ κακοήθειας και όχι καλοήθους νόσου: σύντομο ιστορικό, μεγαλύτερη ηλικία, έντονη απώλεια βάρους, αναιμία, ψηλαφητή μάζα, ίκτερος, και η απουσία οποιουδήποτε προηγούμενου ιστορικού συμπτωμάτων έλκους.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Αιματολογικές εξετάσεις — οι ηλεκτρολύτες και τα αέρια αίματος καθορίζουν τη μεταβολική διαταραχή· η αναιμία και η χαμηλή λευκωματίνη δείχνουν χρονιότητα και διατροφική εξάντληση.
- Η γαστροσκόπηση είναι απαραίτητη και είναι ταυτόχρονα διαγνωστική και δυνητικά θεραπευτική. Συνήθως χρειάζεται πρώτα αποσυμπίεση και πλύση του στομάχου. Πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες από κάθε στένωση, όσο καλοήθης κι αν φαίνεται, και να επαναλαμβάνονται αν είναι αρχικά αρνητικές ενώ η υποψία παραμένει — γιατί μια κακοήθης στένωση μπορεί να καλύπτεται από φλεγμονώδη βλεννογόνο που μοιάζει καλοήθης.
- Αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας και πυέλου, που αναδεικνύει μάζα, καθορίζει το επίπεδο της απόφραξης, εκτιμά το πάγκρεας και σταδιοποιεί την κακοήθεια.
- Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, όταν υπάρχει υποψία υποβλεννογόνιας ή παγκρεατικής αιτίας και χρειάζεται βιοψία.
- Μελέτη με σκιαγραφικό από το στόμα, που δείχνει τον βαθμό καθήλωσης του περιεχομένου και τη χωρητικότητα του στομάχου· ενίοτε χρήσιμη για τον σχεδιασμό.
Θεραπευτικές επιλογές
Πρώτα διορθώνεται η κατάσταση του ίδιου του ατόμου
Αξίζει να τονιστεί, γιατί εδώ γίνονται τα λάθη. Η ρινογαστρική αποσυμπίεση, ο ενδοφλέβιος φυσιολογικός ορός με κάλιο και η διόρθωση της αλκάλωσης προηγούνται κάθε επέμβασης. Η διατροφική εκτίμηση και υποστήριξη — εντερική, όταν μπορεί να περαστεί σωλήνας πέρα από την απόφραξη, διαφορετικά παρεντερική — ξεκινούν νωρίς, γιατί τα άτομα αυτά είναι συχνά βαθιά εξαντλημένα και διαφορετικά δεν θα επουλώσουν καμία αναστόμωση.
Καλοήθης απόφραξη
- Φαρμακευτική αγωγή — αναστολέας αντλίας πρωτονίων σε υψηλή δόση και εκρίζωση του H. pylori λύνουν το οιδηματώδες σκέλος, και ένα ποσοστό ατόμων αποκαθίστανται πλήρως.
- Ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι — αποτελεσματική για βραχείες ινώδεις στενώσεις, συχνά με ανάγκη επαναλαμβανόμενων συνεδριών. Ο κύριος κίνδυνος είναι η διάτρηση.
- Χειρουργική επέμβαση για τις στενώσεις που δεν υποχωρούν με διαστολές. Οι επιλογές είναι η πυλωροπλαστική, η γαστρονηστιδοαναστόμωση (παράκαμψη της απόφραξης) ή η αντρεκτομή με ανακατασκευή. Η σύγχρονη πρακτική αποφεύγει τις εκτεταμένες επεμβάσεις μείωσης του οξέος του παρελθόντος, αφού το οξύ ελέγχεται πλέον φαρμακευτικά.
Κακοήθης απόφραξη
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το αν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος.
- Εξαιρέσιμη νόσος — η εκτομή του όγκου λύνει και την απόφραξη, ως μέρος της θεραπείας με στόχο την ίαση.
- Μη εξαιρέσιμη νόσος — στόχος είναι να μπορέσετε ξανά να τραφείτε, με τη μικρότερη δυνατή παρέμβαση και τη συντομότερη ανάρρωση. Η επιλογή ανάμεσα στις δύο βασικές λύσεις εξατομικεύεται πραγματικά:
- Αυτοεκπτυσσόμενο μεταλλικό stent, που τοποθετείται ενδοσκοπικά. Αποκαθιστά τη λήψη τροφής από το στόμα μέσα σε μία με δύο ημέρες, δεν απαιτεί επέμβαση, και προτιμάται όταν το προσδόκιμο είναι σύντομο ή όταν το άτομο δεν αντέχει χειρουργείο. Η απόφραξη ή η μετακίνηση του stent μπορεί να απαιτήσει νέα παρέμβαση.
- Γαστρονηστιδοαναστόμωση, δηλαδή σύνδεση του στομάχου με έλικα νήστιδας πέρα από την απόφραξη, που γίνεται λαπαροσκοπικά όπου είναι εφικτό. Η ανάρρωση διαρκεί περισσότερο, αλλά το αποτέλεσμα είναι πιο ανθεκτικό στον χρόνο, και αποτελεί την καλύτερη επιλογή όταν το προσδόκιμο είναι μεγαλύτερο.
- Γαστρεντεροαναστόμωση με καθοδήγηση ενδοσκοπικού υπερήχου, που δημιουργεί την ίδια παράκαμψη ενδοσκοπικά με ειδικό μεταλλικό stent σύναψης αυλών (lumen-apposing). Συνδυάζει τη διάρκεια της παράκαμψης με την ανάρρωση μιας ενδοσκοπικής πράξης και χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε εξειδικευμένα κέντρα.
Όταν συνυπάρχει και απόφραξη των χοληφόρων, όπως συμβαίνει συχνά με τους όγκους της κεφαλής του παγκρέατος, αντιμετωπίζονται και οι δύο αποφράξεις.
Ανάρρωση
Μετά την τοποθέτηση stent, τα υγρά από το στόμα ξεκινούν συνήθως μέσα σε μία ημέρα και η μαλακή δίαιτα σε δύο με τρεις ημέρες. Μετά από γαστρονηστιδοαναστόμωση, η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως πέντε έως οκτώ ημέρες. Η καθυστερημένη γαστρική κένωση είναι συχνή μετά από κάθε μορφή θεραπείας, επειδή το στομάχι ήταν διατεταμένο για καιρό και ο μυς του έχει χάσει τον τόνο του· αποκαθίσταται μέσα σε ημέρες έως εβδομάδες, και αξίζει να το γνωρίζετε από πριν ώστε η αργή αρχική πρόοδος να μην εκληφθεί ως αποτυχία της επέμβασης.
Σε όλες τις περιπτώσεις χρειάζεται ένα διάστημα με μικρά, συχνά, μαλακά γεύματα χαμηλά σε υπόλειμμα, με τη συμβολή διαιτολόγου.
Παρακολούθηση
Στην καλοήθη νόσο: επιβεβαίωση της εκρίζωσης του H. pylori, επαναληπτική γαστροσκόπηση για να τεκμηριωθεί η επούλωση και η βατότητα, και επαναληπτική βιοψία κάθε ευρήματος που επιμένει. Στην κακοήθη νόσο, η παρακολούθηση καθορίζεται από το ογκολογικό σχέδιο, με συνεχή προσοχή στη διατροφή.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Οι επίμονοι έμετοι με άπεπτη τροφή, ιδιαίτερα όταν συνοδεύονται από απώλεια βάρους, χρειάζονται άμεση διερεύνηση και δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται ως απλή δυσπεψία. Ο έμετος μαζί με αφυδάτωση, αδυναμία ή σύγχυση απαιτεί επείγουσα εκτίμηση, γιατί η διαταραχή των ηλεκτρολυτών από μόνη της μπορεί να γίνει επικίνδυνη.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί κάνω εμετό φαγητό που έφαγα χθες;
Επειδή η έξοδος του στομάχου είναι κλειστή, οπότε η τροφή δεν μπορεί να περάσει στο έντερο και συσσωρεύεται. Το ότι ο εμετός περιέχει αναγνωρίσιμη τροφή και καθόλου χολή δείχνει ότι το εμπόδιο βρίσκεται στην έξοδο του στομάχου και όχι χαμηλότερα.
Σημαίνει ότι έχω καρκίνο;
Όχι απαραίτητα, πρέπει όμως να αποκλειστεί σωστά. Στους ενήλικες ο όγκος είναι πλέον η συχνότερη αιτία, αν και οι ουλές από παλιό έλκος, η φλεγμονή του παγκρέατος και άλλες καλοήθεις καταστάσεις προκαλούν το ίδιο. Η απάντηση δίνεται με γαστροσκόπηση και λήψη δειγμάτων από τη στενωμένη περιοχή, και αξίζει να γίνει γρήγορα.
Μπορεί να ανοίξει χωρίς επέμβαση;
Συχνά ναι. Μια στένωση από ουλή έλκους μπορεί να διασταλεί με μπαλόνι στην ενδοσκόπηση, ενίοτε περισσότερες από μία φορές. Μια απόφραξη από όγκο που δεν μπορεί να αφαιρεθεί ανακουφίζεται με την τοποθέτηση ενός μεταλλικού σωλήνα — stent — μέσα από τη στένωση, κάτι που συνήθως επιτρέπει να φάτε ξανά μέσα σε μία με δύο ημέρες.
Γιατί πρέπει να κάνω ορούς πριν γίνει οτιδήποτε;
Επειδή οι παρατεταμένοι έμετοι προκαλούν μεγάλες απώλειες υγρών και αλάτων, ιδιαίτερα χλωρίου και καλίου, και διαταράσσουν την οξεοβασική ισορροπία του αίματος. Η διόρθωση αυτών πρώτα κάνει κάθε επέμβαση σημαντικά ασφαλέστερη — και συνήθως σας κάνει και να νιώσετε αισθητά καλύτερα.
Θα μπορώ να τρώω κανονικά μετά;
Οι περισσότεροι τρώνε ξανά καλά, όχι όμως αμέσως. Ένα στομάχι που ήταν διατεταμένο και αποφραγμένο επί εβδομάδες χρειάζεται χρόνο για να ξαναβρεί τον μυϊκό του τόνο, οπότε η κένωση είναι αρχικά αργή. Η συνήθης οδηγία είναι μικρά, συχνά, μαλακά γεύματα για μερικές εβδομάδες, με σταδιακή και όχι άμεση πρόοδο.
Stent ή επέμβαση παράκαμψης — τι είναι καλύτερο;
Εξαρτάται από τη δική σας κατάσταση και όχι από το ότι το ένα είναι γενικά ανώτερο. Το stent δουλεύει γρήγορα, δεν απαιτεί χειρουργείο και ταιριάζει σε όσους είναι αδύναμοι ή των οποίων η πρόγνωση μετριέται σε μήνες. Η επέμβαση παράκαμψης θέλει περισσότερο χρόνο ανάρρωσης αλλά κρατάει καλύτερα, και συνήθως προτιμάται όταν η προσδοκώμενη επιβίωση είναι μεγαλύτερη.
Θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί;
Όταν οφείλεται σε ουλή από έλκος, ναι — η αντιμετώπιση της λοίμωξης και η διακοπή των αντιφλεγμονωδών δισκίων αποτρέπουν τους επαναλαμβανόμενους κύκλους εξέλκωσης που δημιουργούν την ουλή. Όταν οφείλεται σε όγκο, είναι συνήθως το πρώτο σημάδι του προβλήματος και όχι κάτι που θα μπορούσε να είχε προληφθεί.
Πόσο καιρό θα μείνω στο νοσοκομείο;
Εξαρτάται εντελώς από το τι θα γίνει. Αν τοποθετηθεί stent, η παραμονή μετριέται σε λίγες ημέρες και πολλά από αυτά αφορούν τη διόρθωση της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτών. Αν γίνει επέμβαση παράκαμψης, η συνήθης παραμονή είναι πέντε έως οκτώ ημέρες. Σε κάθε περίπτωση, μέρος του χρόνου πριν από την επέμβαση αφιερώνεται στο να σας φέρουμε σε καλύτερη κατάσταση, και αυτό δεν είναι χαμένος χρόνος αλλά ουσιαστικό μέρος της θεραπείας.
Σχετικές παθήσεις
- Πεπτικό έλκος
- Διάτρηση και αιμορραγία πεπτικού έλκους
- Καρκίνος του στομάχου
- Καρκίνος του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα)
- Χρόνια παγκρεατίτιδα και οι επιπλοκές της
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.