Σκωληκοειδίτιδα
Η σκωληκοειδίτιδα είναι το συχνότερο χειρουργικό επείγον της κοιλιάς. Περίπου ένας στους δεκαπέντε ανθρώπους θα την εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή του. Γενικά αντιμετωπίζεται εύκολα και η έκβαση είναι εξαιρετική, αλλά δύο πράγματα γύρω της είναι λιγότερο απλά απ' ό,τι φαίνονται: η διάγνωση είναι πραγματικά δύσκολη σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων — ιδίως στα πολύ μικρά παιδιά, στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας· και το ερώτημα αν κάθε σκωληκοειδίτιδα χρειάζεται πράγματι χειρουργείο έχει ανοίξει ξανά, με βάση καλά δεδομένα της τελευταίας δεκαετίας.
Πώς δημιουργείται
Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένας σωλήνας που εκφύεται από το τυφλό και καταλήγει τυφλά, με στενό αυλό και πλούσιο λεμφικό ιστό στο τοίχωμά του. Αυτός ακριβώς ο συνδυασμός είναι που την κάνει ευάλωτη.
Η αλληλουχία των γεγονότων είναι μια απόφραξη που ακολουθείται από λοίμωξη σε κλειστό χώρο:
- Ο αυλός αποφράσσεται. Στα παιδιά και στους νέους ενήλικες αυτό οφείλεται συνήθως σε λεμφοζιδιακή υπερπλασία — ο λεμφικός ιστός του τοιχώματος διογκώνεται ως απάντηση σε μια λοίμωξη αλλού στο σώμα, συχνά ιογενή. Στους ενήλικες η αιτία είναι συχνότερα ένα κοπρόλιθο, δηλαδή ένα σκληρό συσσωμάτωμα κοπράνων. Σπανιότερα, ένας όγκος, ένα παράσιτο ή ένα ξένο σώμα.
- Η έκκριση συνεχίζεται πίσω από την απόφραξη. Ο βλεννογόνος εξακολουθεί να παράγει βλέννη μέσα σε έναν κλειστό χώρο, και η πίεση ανεβαίνει.
- Η φλεβική και η λεμφική παροχέτευση διακόπτονται πριν από την αρτηριακή αιμάτωση, γιατί οι φλέβες συμπιέζονται σε χαμηλότερες πιέσεις. Το τοίχωμα γίνεται συμφορητικό και οιδηματώδες, κάτι που επιδεινώνει την απόφραξη.
- Τα βακτήρια πολλαπλασιάζονται μέσα στο λιμνάζον περιεχόμενο και διηθούν το τοίχωμα — εμπύημα της σκωληκοειδούς.
- Η αρτηριακή αιμάτωση αστοχεί, το τοίχωμα ισχαιμεί και στη συνέχεια γαγγραινοποιείται.
- Ακολουθεί διάτρηση, η οποία μπορεί να περιοριστεί από το επίπλουν και τις γειτονικές έλικες σε εντοπισμένο απόστημα ή φλεγμονώδη μάζα, ή να εξαπλωθεί ως γενικευμένη περιτονίτιδα.
Αυτή η εξέλιξη εξηγεί και τη χαρακτηριστική πορεία του πόνου, που είναι το πιο χρήσιμο μεμονωμένο στοιχείο από όλο το ιστορικό. Η αρχική διάταση της σκωληκοειδούς ερεθίζει τις σπλαγχνικές προσαγωγές ίνες, που εισέρχονται στον νωτιαίο μυελό στο επίπεδο Θ10 και εντοπίζονται κακώς — δίνοντας αόριστο, κεντρικό πόνο γύρω από τον ομφαλό. Καθώς η φλεγμονή φτάνει στον ορογόνο και ερεθίζει το υπερκείμενο τοιχωματικό περιτόναιο, που έχει σωματική νεύρωση, ο πόνος γίνεται οξύς, συνεχής και ακριβώς εντοπισμένος στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Η μετανάστευση του πόνου από το κέντρο της κοιλιάς στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία από οποιαδήποτε μεμονωμένη εξέταση.
Η θέση της σκωληκοειδούς ποικίλλει και αλλάζει την εικόνα: μια οπισθοτυφλική σκωληκοειδής (η συχνότερη παραλλαγή) μπορεί να δώσει πόνο στο πλάγιο της κοιλιάς με ελάχιστα κοιλιακά σημεία· μια πυελική σκωληκοειδής μπορεί να προκαλέσει διάρροια και ουρητικά συμπτώματα, με ευαισθησία μόνο στη δακτυλική εξέταση του ορθού· και μια μακριά σκωληκοειδής που φτάνει πέρα από τη μέση γραμμή μπορεί να δώσει πόνο αριστερά.
Συμπτώματα
- Πόνος που ξεκινά κεντρικά και μετατοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο μέσα σε λίγες ώρες
- Ανορεξία — τόσο σταθερό εύρημα, ώστε κάποιος που πεινάει πραγματικά είναι λιγότερο πιθανό να έχει σκωληκοειδίτιδα
- ναυτία και έμετοι, χαρακτηριστικά μετά την έναρξη του πόνου — ο έμετος που προηγείται παραπέμπει μάλλον σε γαστρεντερίτιδα
- χαμηλός πυρετός· ο υψηλός πυρετός υποδηλώνει διάτρηση
- πόνος που επιδεινώνεται με την κίνηση, με τον βήχα ή με τις λακκούβες του δρόμου
- ευαισθησία και μυϊκή αντίσταση στο σημείο McBurney, με αναπηδώσα ευαισθησία και ευαισθησία στην επίκρουση
- σημείο Rovsing (πόνος στον δεξιό λαγόνιο βόθρο κατά την ψηλάφηση αριστερά), σημείο ψοΐτη και σημείο θυροειδούς μυός — όλα με μεταβλητή χρησιμότητα
Οι άτυπες εκδηλώσεις είναι εκεί όπου γίνονται τα λάθη:
- Μικρά παιδιά — μη ειδικά συμπτώματα και υψηλότερο ποσοστό διάτρησης ήδη κατά τη διάγνωση
- Ηλικιωμένοι — υποτονικός πόνος και πυρετός, καθυστερημένη προσέλευση, και υψηλότερο ποσοστό διάτρησης αλλά και υποκείμενου όγκου
- Εγκυμοσύνη — η σκωληκοειδής μετατοπίζεται προς τα πάνω από τη διογκωμένη μήτρα, οπότε ο πόνος μπορεί να είναι στο δεξιό άνω τεταρτημόριο· η ναυτία αποδίδεται στην εγκυμοσύνη· και η καθυστέρηση θέτει σε κίνδυνο και τη μητέρα και το έμβρυο
- Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας — οι παθήσεις των ωοθηκών και των σαλπίγγων μιμούνται πολύ πιστά τη σκωληκοειδίτιδα, και σε αυτή την ομάδα καταγραφόταν ιστορικά το υψηλότερο ποσοστό αφαίρεσης υγιούς σκωληκοειδούς
Πώς τίθεται η διάγνωση
Παραμένει κλινική διάγνωση που υποστηρίζεται από τις εξετάσεις — δεν είναι ακτινολογική διάγνωση.
- Αιματολογικές εξετάσεις — αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Φυσιολογικοί δείκτες φλεγμονής σε κάποιον με πειστικό ιστορικό δεν αποκλείουν τη διάγνωση στα πρώτα στάδια, αλλά φυσιολογικοί δείκτες μαζί με φυσιολογική κλινική εξέταση την καθιστούν απίθανη.
- Γενική ούρων και τεστ κύησης σε κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας — αδιαπραγμάτευτα, γιατί η εξωμήτρια κύηση είναι η διάγνωση που δεν πρέπει να χαθεί.
- Συστήματα βαθμολόγησης — Alvarado, AIR και Adult Appendicitis Score — κατατάσσουν τον κίνδυνο και μειώνουν τόσο τις περιττές απεικονίσεις στους χαμηλού κινδύνου όσο και τις περιττές καθυστερήσεις στους υψηλού κινδύνου.
- Υπερηχογράφημα — εξέταση πρώτης γραμμής στα παιδιά και στις εγκύους, χωρίς ακτινοβολία. Εξαρτάται πολύ από τον εξεταστή, και μια σκωληκοειδής που δεν απεικονίστηκε δεν αποκλείει τη διάγνωση.
- Αξονική τομογραφία (CT) — πολύ ακριβής, και εξέταση εκλογής στους ενήλικες όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, ιδίως στους ηλικιωμένους, όπου ανιχνεύει και τις εναλλακτικές διαγνώσεις που είναι συχνές σε αυτή την ομάδα.
- Μαγνητική τομογραφία (MRI) — στην εγκυμοσύνη, όταν το υπερηχογράφημα δεν είναι διαγνωστικό.
- Διαγνωστική λαπαροσκόπηση — ταυτόχρονα διαγνωστική και θεραπευτική, και ιδιαίτερα πολύτιμη στις νέες γυναίκες, όπου τα γυναικολογικά αίτια αποτελούν πραγματικό ενδεχόμενο.
Η αυξημένη χρήση της απεικόνισης έχει μειώσει σημαντικά τα ποσοστά αφαίρεσης υγιούς σκωληκοειδούς, και η παλιά αντίληψη ότι ένα ορισμένο ποσοστό τέτοιων επεμβάσεων είναι αποδεκτό δεν ισχύει πια.
Θεραπευτικές επιλογές
Χειρουργική επέμβαση
Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή είναι η καθιερωμένη θεραπεία. Σε σύγκριση με την ανοικτή επέμβαση προκαλεί λιγότερο πόνο, λιγότερες λοιμώξεις του τραύματος, βραχύτερη νοσηλεία και ταχύτερη επιστροφή στην εργασία, ενώ επιτρέπει και την επισκόπηση της πυέλου και της υπόλοιπης κοιλιάς όταν η σκωληκοειδής φαίνεται φυσιολογική. Η ανοικτή επέμβαση μέσα από μικρή τομή στον δεξιό λαγόνιο βόθρο παραμένει απολύτως θεμιτή σε ορισμένες περιστάσεις.
Αντιβιοτικά χορηγούνται κατά την εισαγωγή στην αναισθησία. Όταν η σκωληκοειδής έχει υποστεί διάτρηση, δίνεται μεγαλύτερης διάρκειας μετεγχειρητική αγωγή και η κοιλιά εκπλένεται.
Μόνο αντιβιοτικά
Αυτή είναι η ουσιαστική αλλαγή των τελευταίων ετών, και αξίζει ειλικρινή παρουσίαση αντί για απόρριψη.
Τυχαιοποιημένες μελέτες, μεταξύ των οποίων η μεγάλη μελέτη CODA, έχουν δείξει ότι στη μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα — χωρίς διάτρηση, χωρίς απόστημα και, σημαντικό αυτό, χωρίς κοπρόλιθο — τα αντιβιοτικά από μόνα τους πετυχαίνουν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Τα αντισταθμίσματα είναι σαφή:
- Περίπου ένας στους τέσσερις έως ένας στους τρεις που αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά θα χειρουργηθούν τελικά μέσα σε έναν χρόνο.
- Η παρουσία κοπρόλιθου αυξάνει ουσιαστικά το ποσοστό αποτυχίας, και οι περισσότερες μονάδες εξαιρούν αυτές τις περιπτώσεις.
- Η αντιβιοτική αγωγή αποφεύγει το χειρουργείο και τους κινδύνους του για όσους πετυχαίνει· για κάποιον που θέλει διακαώς να αποφύγει την επέμβαση, ή για κάποιον στον οποίο η επέμβαση ενέχει ιδιαίτερο κίνδυνο, αποτελεί εύλογη πρώτη επιλογή.
- Το χειρουργείο είναι οριστικό, αίρει τη διαγνωστική αβεβαιότητα και αποκλείει την υποτροπή.
Και οι δύο επιλογές στέκουν. Το σωστό είναι να παρουσιάζεται η επιλογή ειλικρινά στους κατάλληλους ανθρώπους — ούτε το χειρουργείο ως μοναδικός δρόμος, ούτε τα αντιβιοτικά ως καθολική εναλλακτική.
Φλεγμονώδης μάζα και απόστημα
Όταν η προσέλευση καθυστερήσει και έχει σχηματιστεί φλεγμονώδης μάζα ή απόστημα, το άμεσο χειρουργείο μέσα σε φλεγμαίνοντες ιστούς είναι δύσκολο και ενέχει κίνδυνο τραυματισμού του τυφλού ή του λεπτού εντέρου. Η καθιερωμένη αντιμετώπιση είναι αντιβιοτικά, με διαδερμική παροχέτευση όταν το απόστημα είναι αρκετά μεγάλο, ώστε να υποχωρήσει η φλεγμονή.
Η σκωληκοειδεκτομή σε δεύτερο χρόνο δεν γίνεται πλέον ως ρουτίνα, καθώς πολλοί άνθρωποι δεν ξαναενοχλούνται ποτέ. Ωστόσο, ο έλεγχος του παχέος εντέρου μετά την ανάρρωση είναι σημαντικός για όσους είναι πάνω από περίπου σαράντα ετών, με κολονοσκόπηση ή αξονική κολονογραφία, καθώς σε ένα διόλου αμελητέο ποσοστό όσων εκδηλώνονται έτσι ανευρίσκεται υποκείμενος όγκος του τυφλού ή της σκωληκοειδούς.
Τυχαία ευρήματα
Κάθε σκωληκοειδής που αφαιρείται εξετάζεται ιστολογικά. Ευρήματα που απαιτούν περαιτέρω ενέργειες είναι ο νευροενδοκρινής όγκος (ο συχνότερος όγκος της σκωληκοειδούς — συνήθως θεραπεύεται με τη σκωληκοειδεκτομή και μόνο, εφόσον είναι μικρός και εντοπίζεται στην κορυφή· η δεξιά κολεκτομή εξετάζεται για μεγαλύτερες βλάβες ή όταν συμμετέχει η βάση), το αδενοκαρκίνωμα της σκωληκοειδούς, και το βλεννώδες νεόπλασμα, που ενέχει κίνδυνο ψευδομυξώματος του περιτοναίου και απαιτεί παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο.
Ανάρρωση
Μετά από λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή για μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, οι περισσότεροι πηγαίνουν σπίτι μέσα σε μία ημέρα, τρώνε κανονικά από την αρχή, και επιστρέφουν στη δουλειά ή στο σχολείο μέσα σε μία με δύο εβδομάδες. Η άρση βάρους αποφεύγεται για μερικές εβδομάδες. Μετά από διάτρηση της σκωληκοειδούς η νοσηλεία είναι μεγαλύτερη, συνεχίζονται τα ενδοφλέβια αντιβιοτικά, και μπορεί να σχηματιστεί συλλογή τις επόμενες μία ή δύο εβδομάδες — επίμονος πυρετός, πόνος ή αίσθημα αδιαθεσίας μετά το εξιτήριο πρέπει να αναφέρονται και όχι να περιμένετε να περάσουν μόνα τους.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Κοιλιακός πόνος που μετακινήθηκε στο δεξιό κάτω τμήμα της κοιλιάς, χειροτερεύει με την κίνηση και συνοδεύεται από απώλεια της όρεξης, απαιτεί εκτίμηση την ίδια ημέρα. Έντονος γενικευμένος πόνος με σκληρή κοιλιά και πυρετό απαιτεί άμεση μετάβαση στα επείγοντα. Πόνος αυτού του τύπου στην εγκυμοσύνη πρέπει πάντοτε να εκτιμάται χωρίς καθυστέρηση.
Συχνές ερωτήσεις
Τι δουλειά κάνει η σκωληκοειδής απόφυση;
Δεν είναι άχρηστη, αν και αφαιρείται χωρίς συνέπειες. Περιέχει λεμφικό ιστό που συμμετέχει στην ανοσολογική λειτουργία και φαίνεται να λειτουργεί ως αποθήκη ωφέλιμων βακτηρίων, τα οποία μπορούν να επανεποικίσουν το έντερο μετά από μια βαριά λοίμωξη. Η αφαίρεσή της δεν έχει μετρήσιμη επίπτωση στην υγεία.
Μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιβιοτικά αντί για χειρουργείο;
Στη μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, συχνά ναι. Καλές μελέτες δείχνουν ότι οι περισσότεροι που αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά αποφεύγουν την επέμβαση, αν και περίπου ένας στους τρεις θα τη χρειαστεί μέσα σε έναν χρόνο. Είναι λιγότερο πιθανό να πετύχει αν υπάρχει σκληρό συσσωμάτωμα κοπράνων που φράζει τη σκωληκοειδή, κάτι που φαίνεται στην αξονική. Είναι πραγματική επιλογή και αξίζει να τη συζητήσετε αν θα προτιμούσατε να αποφύγετε το χειρουργείο.
Τι γίνεται αν περιμένω;
Η σκωληκοειδής μπορεί να σπάσει, συνήθως μέσα σε μία ή δύο ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτό μετατρέπει μια απλή επέμβαση ημερήσιας νοσηλείας σε πιο σύνθετη νόσο, με μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο, αντιβιοτικά και πιθανότητα σχηματισμού αποστήματος μετά. Η καθυστέρηση είναι το κύριο πράγμα που κάνει τη σκωληκοειδίτιδα σοβαρή.
Πόσο καιρό θα λείψω από τη δουλειά;
Μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση για μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, συνήθως μία με δύο εβδομάδες — και οι περισσότεροι φεύγουν από το νοσοκομείο την ίδια ή την επόμενη ημέρα. Η βαριά χειρωνακτική εργασία χρειάζεται μερικές εβδομάδες. Η ανάρρωση μετά από σπασμένη σκωληκοειδή διαρκεί περισσότερο.
Με χειρούργησαν και η σκωληκοειδής ήταν φυσιολογική. Έγινε άδικα η επέμβαση;
Όχι απαραίτητα. Η σκωληκοειδίτιδα είναι πραγματικά δύσκολο να διαγνωστεί με βεβαιότητα, και οι συνέπειες της υπερβολικής αναμονής είναι χειρότερες από τις συνέπειες μιας επέμβασης που βρίσκει υγιή σκωληκοειδή. Στη διάρκεια μιας λαπαροσκοπικής επέμβασης επιθεωρείται η υπόλοιπη κοιλιά και η πύελος, κάτι που συχνά αποκαλύπτει την πραγματική αιτία. Η απεικόνιση πριν από το χειρουργείο έχει κάνει αυτή την κατάσταση πολύ σπανιότερη απ' ό,τι παλιά.
Μπορεί να ξανάρθει, αν δεν αφαιρεθεί η σκωληκοειδής;
Ναι. Αν αντιμετωπιστείτε μόνο με αντιβιοτικά, η σκωληκοειδής παραμένει και η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να υποτροπιάσει — συνηθέστερα μέσα στον πρώτο χρόνο. Μετά την αφαίρεσή της, δεν μπορεί να υποτροπιάσει.
Γιατί χρειάζομαι κολονοσκόπηση μετά από αυτό;
Αν είστε πάνω από σαράντα και εκδηλώσατε φλεγμονώδη μάζα ή απόστημα αντί για απλή σκωληκοειδίτιδα, υπάρχει μικρή αλλά υπαρκτή πιθανότητα να προκάλεσε την απόφραξη ένας όγκος του εντέρου κοντά στη σκωληκοειδή. Η κολονοσκόπηση μετά την ανάρρωση το αποκλείει. Είναι προφύλαξη και όχι προσδοκία.
Είμαι έγκυος. Είναι ασφαλής η επέμβαση;
Ναι, και είναι ασφαλέστερη από το να αφεθεί η σκωληκοειδίτιδα χωρίς θεραπεία, κάτι που θέτει σε μεγαλύτερο κίνδυνο και τη μητέρα και το μωρό. Η λαπαροσκοπική επέμβαση γίνεται με ασφάλεια στην εγκυμοσύνη. Η διάγνωση είναι δυσκολότερη, γιατί η σκωληκοειδής σπρώχνεται προς τα πάνω καθώς μεγαλώνει η μήτρα, οπότε ο πόνος μπορεί να είναι ψηλότερα απ' ό,τι περιμένετε· χρησιμοποιούνται υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία αντί για αξονική.
Σχετικές παθήσεις
- Εκκολπωματική νόσος και εκκολπωματίτιδα
- Περιτονίτιδα
- Ενδοκοιλιακό απόστημα
- Ψευδομύξωμα του περιτοναίου
- Καρκίνος του παχέος εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.