Βουβωνοκήλη
Η βουβωνοκήλη (inguinal hernia) είναι η προβολή περιεχομένου της κοιλιάς μέσα από ένα αδύναμο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος στη βουβωνική χώρα. Είναι με μεγάλη διαφορά η συχνότερη κήλη, και η αποκατάστασή της είναι μία από τις πιο συχνά εκτελούμενες επεμβάσεις παγκοσμίως. Ακριβώς επειδή είναι τόσο συνηθισμένη, αντιμετωπίζεται συχνά σαν κάτι τετριμμένο — οι αποφάσεις όμως που την αφορούν δεν είναι καθόλου τετριμμένες: αν θα γίνει επέμβαση, ποια τεχνική θα χρησιμοποιηθεί, και πώς θα περιοριστεί η μία επιπλοκή που πραγματικά επηρεάζει την ποιότητα ζωής μετά, που δεν είναι η υποτροπή αλλά ο χρόνιος πόνος στη βουβωνική χώρα.
Πώς δημιουργείται
Η βουβωνική περιοχή έχει μια αδυναμία που δημιουργήθηκε πριν καν γεννηθούμε. Στο έμβρυο, ο όρχις κατεβαίνει από την κοιλιά, διαπερνά το κοιλιακό τοίχωμα και φτάνει στο όσχεο, σέρνοντας μαζί του έναν σάκο περιτοναίου — την ελυτροειδή απόφυση (processus vaginalis). Ο σάκος αυτός κανονικά κλείνει. Το πέρασμα όμως που αφήνει πίσω του, ο βουβωνικός πόρος, παραμένει ένα έλλειμμα σε ένα κατά τα άλλα συνεχές τοίχωμα.
Δύο διαφορετικοί μηχανισμοί δημιουργούν κήλη στο σημείο αυτό, και ξεχωρίζουν μεταξύ τους από τη σχέση τους με τα κάτω επιγαστρικά αγγεία:
- Λοξή ή έμμεση κήλη (indirect hernia) — περνά έξω από τα κάτω επιγαστρικά αγγεία, μέσα από τον έσω βουβωνικό δακτύλιο, ακολουθώντας ακριβώς τη διαδρομή που είχε κάνει ο όρχις. Οφείλεται στο ότι η ελυτροειδής απόφυση δεν έκλεισε ποτέ. Είναι ο συχνότερος τύπος σε όλες τις ηλικίες και ο τύπος που βλέπουμε σε παιδιά και νέους ενήλικες. Μπορεί να κατέβει μέχρι το όσχεο.
- Ευθεία κήλη (direct hernia) — προβάλλει προς τα εμπρός έσω από τα κάτω επιγαστρικά αγγεία, μέσα από ένα εξασθενημένο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου (το τρίγωνο του Hesselbach). Είναι επίκτητη, σχετίζεται με εκφύλιση της εγκάρσιας περιτονίας και εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες. Σπάνια φτάνει στο όσχεο.
Η διάκριση έχει σημασία για τον χειρουργό, πολύ λιγότερη όμως για εσάς απ' όσο συνήθως υπονοείται: και οι δύο τύποι αποκαθίστανται με τις ίδιες ακριβώς επεμβάσεις, και αρκετά συχνά ο χειρουργός βρίσκει και τους δύο στην ίδια πλευρά.
Γιατί υποχωρεί το τοίχωμα
Συνυπάρχουν δύο παράγοντες. Ο πρώτος είναι μηχανικός: η επαναλαμβανόμενη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης από χρόνιο βήχα, από προσπάθεια στην τουαλέτα, από προβλήματα του προστάτη, από βαριά χειρωνακτική εργασία, από παχυσαρκία ή από ασκίτη. Ο δεύτερος, που αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ως ο σημαντικότερος, είναι μια διαταραχή του συνδετικού ιστού. Σε ανθρώπους με κήλη το κολλαγόνο είναι αλλοιωμένο — μειωμένη αναλογία ώριμου κολλαγόνου τύπου Ι προς ανώριμο τύπου ΙΙΙ — και υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών που αποδομούν το εξωκυττάριο υλικό.
Αυτό εξηγεί γιατί εμφανίζονται κήλες σε ανθρώπους που δεν καταπονήθηκαν ποτέ ιδιαίτερα, γιατί το κάπνισμα (που δυσχεραίνει τις συνδέσεις του κολλαγόνου) αποτελεί παράγοντα κινδύνου, γιατί οι κήλες συνδέονται με παθήσεις του συνδετικού ιστού και με το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, και γιατί εμφανίζονται σε μέλη της ίδιας οικογένειας.
Εξηγεί επίσης γιατί η απλή συρραφή των ιστών μεταξύ τους — οι παλιές τεχνικές — αποτύγχανε τόσο συχνά, και γιατί η ενίσχυση με πλέγμα μείωσε τόσο εντυπωσιακά τις υποτροπές. Το πρόβλημα βρίσκεται στον ίδιο τον ιστό.
Συμπτώματα
- ένα εξόγκωμα στη βουβωνική χώρα, που εμφανίζεται όταν στέκεστε όρθιοι, όταν βήχετε ή όταν καταπονείστε, και συχνά εξαφανίζεται όταν ξαπλώνετε
- μια αίσθηση τραβήγματος ή υπόκωφος πόνος, χαρακτηριστικά χειρότερα προς το τέλος της ημέρας ή μετά από δραστηριότητα
- αίσθημα βάρους ή πίεσης στην περιοχή
- διόγκωση που επεκτείνεται μέσα στο όσχεο, στις μεγαλύτερες λοξές κήλες
- ένα ποσοστό δεν δίνει κανένα σύμπτωμα και ανακαλύπτεται τυχαία
Υπάρχουν ευρήματα που απαιτούν επείγουσα εκτίμηση. Όταν το εξόγκωμα γίνει επώδυνο, σκληρό και δεν μπορεί πλέον να επαναφερθεί μέσα με ήπια πίεση, μιλάμε για περισφιγμένη κήλη (incarceration). Όταν προστεθούν εμετοί, φούσκωμα της κοιλιάς και πλήρης διακοπή αερίων και κοπράνων, υπάρχει απόφραξη του εντέρου. Και όταν ο πόνος γίνει έντονος, το δέρμα από πάνω κοκκινίσει, ανέβει πυρετός και νιώθετε γενικά άσχημα, πρόκειται για περιεσφιγμένη κήλη (strangulation), όπου έχει διακοπεί η αιμάτωση του περιεχομένου. Η περίσφιξη είναι χειρουργικό επείγον και δεν περιμένει.
Ο κίνδυνος περίσφιξης μιας βουβωνοκήλης στη διάρκεια μιας ζωής είναι χαμηλός — σαφώς χαμηλότερος απ' ό,τι στη μηροκήλη — και αυτό ακριβώς είναι που δικαιολογεί την επιλογή της αναμονής υπό παρακολούθηση, που περιγράφεται πιο κάτω.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Συνήθως κλινικά: η εξέταση με το άτομο όρθιο και με βήχα αναδεικνύει την κήλη στις περισσότερες περιπτώσεις. Έχει σημασία να ξεχωρίσει η βουβωνοκήλη από τη μηροκήλη, γιατί η μηροκήλη περισφίγγεται πολύ ευκολότερα και αποκαθίσταται χωρίς αναμονή. Το κλειδί είναι η σχέση του εξογκώματος με το ηβικό φύμα: η βουβωνοκήλη προβάλλει πάνω και έσω από αυτό, η μηροκήλη κάτω και έξω.
Όταν η εξέταση δεν είναι σαφής — ιδιαίτερα σε άτομα με αυξημένο βάρος, ή όταν υπάρχει πόνος στη βουβωνική χώρα χωρίς εμφανές εξόγκωμα — χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα με δοκιμασία Valsalva, ή αξονική (CT) και μαγνητική τομογραφία (MRI). Η μαγνητική δίνει τις περισσότερες πληροφορίες όταν το ερώτημα είναι αν ο πόνος οφείλεται καν σε κήλη, γιατί δείχνει και τις παθήσεις των προσαγωγών μυών και της ηβικής σύμφυσης που τη μιμούνται πολύ συχνά.
Θεραπεία
Χρειάζονται όλες οι κήλες επέμβαση;
Όχι, και αυτό αξίζει να λεχθεί καθαρά, γιατί συχνά ακούγεται το αντίθετο. Για μια ασυμπτωματική ή ελάχιστα συμπτωματική βουβωνοκήλη σε άνδρα, η αναμονή υπό παρακολούθηση (watchful waiting) είναι ασφαλής και τεκμηριωμένη επιλογή: οι μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος οξείας επιπλοκής είναι χαμηλός. Η πλειοψηφία όμως αυτών των ανθρώπων καταλήγει σε επέμβαση μέσα σε πέντε έως δέκα χρόνια, επειδή εμφανίζονται συμπτώματα. Η αναμονή δηλαδή είναι καλύτερα να κατανοείται ως αναβολή και όχι ως μόνιμη εναλλακτική λύση.
Η αποκατάσταση συνιστάται όταν η κήλη προκαλεί συμπτώματα, όταν δεν ανατάσσεται, και — αυτό είναι σημαντικό — για όλες τις μηροκήλες και για τις κήλες στις γυναίκες, όπου η πιθανότητα να πρόκειται για μηροκήλη και ο κίνδυνος περίσφιξης είναι σημαντικά υψηλότεροι.
Οι κηλεπίδεσμοι δεν αποτελούν θεραπεία. Δεν θεραπεύουν την κήλη, μπορεί να προκαλέσουν βλάβη του δέρματος και ατροφία των ιστών, και δεν έχουν θέση στη σύγχρονη πρακτική παρά μόνο σε άτομα που πραγματικά δεν αντέχουν καμία επέμβαση.
Οι επεμβάσεις
Όλες οι αποτελεσματικές σύγχρονες τεχνικές ενισχύουν το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου με πλέγμα, το οποίο ενσωματώνεται από ινώδη ιστό.
- Ανοικτή αποκατάσταση με πλέγμα κατά Lichtenstein — ένα επίπεδο πλέγμα συρράπτεται πάνω στο οπίσθιο τοίχωμα μέσα από μια τομή στη βουβωνική χώρα. Αξιόπιστη, επαναλήψιμη, εκτελέσιμη και με τοπική αναισθησία, και το μέτρο σύγκρισης για όλες τις άλλες. Ταιριάζει ιδιαίτερα σε μεγάλες οσχεϊκές κήλες, σε άτομα που δεν αντέχουν γενική αναισθησία, και εκεί όπου δεν υπάρχει λαπαροσκοπική εμπειρία.
- Λαπαροσκοπική αποκατάσταση — το πλέγμα τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, πίσω από το έλλειμμα, όπου η ίδια η ενδοκοιλιακή πίεση το κρατά στη θέση του. Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις: η TEP (totally extraperitoneal, χωρίς είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα) και η TAPP (transabdominal preperitoneal, με είσοδο στην κοιλιά). Τα πλεονεκτήματα είναι λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, ταχύτερη επιστροφή στην εργασία και στη συνήθη δραστηριότητα, χαμηλότερα ποσοστά χρόνιου πόνου και η δυνατότητα να αποκατασταθούν και οι δύο πλευρές από τις ίδιες τρεις μικρές τομές. Είναι η προτιμώμενη προσέγγιση για αμφοτερόπλευρες κήλες και για υποτροπές μετά από προηγούμενη ανοικτή επέμβαση, γιατί πλησιάζει την περιοχή από ένα επίπεδο χωρίς ουλές.
- Ρομποτική αποκατάσταση — ουσιαστικά μια λαπαροσκοπική προπεριτοναϊκή αποκατάσταση, με καλύτερη κινητικότητα των εργαλείων.
- Αποκαταστάσεις με ραφές, χωρίς πλέγμα (Shouldice, Bassini) — έχουν σε μεγάλο βαθμό εγκαταλειφθεί λόγω υψηλότερης υποτροπής, αλλά η τεχνική Shouldice σε έμπειρα χέρια δίνει καλά αποτελέσματα και παραμένει επιλογή για όσους θέλουν να αποφύγουν το πλέγμα — και υπάρχουν τέτοιοι.
Τόσο η ανοικτή όσο και η λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι καλές επεμβάσεις. Η επιλογή εξαρτάται από το αν η κήλη είναι αμφοτερόπλευρη ή υποτροπιάζουσα, από το επάγγελμά σας και το πόσο γρήγορα χρειάζεται να γυρίσετε στη δουλειά, από προηγούμενες επεμβάσεις, από το αν αντέχετε γενική αναισθησία, και από την εμπειρία του χειρουργού — που είναι κι αυτή θεμιτό κριτήριο, αφού τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής εξαρτώνται πράγματι από την εμπειρία.
Το πλέγμα
Το πλέγμα έχει γίνει αντικείμενο δημόσιας ανησυχίας, που πηγάζει κυρίως από προβλήματα με πλέγματα άλλης χρήσης — τα διακολπικά πλέγματα του πυελικού εδάφους — και δεν πρέπει να συγχέεται με το πλέγμα της βουβωνοκήλης. Το επίπεδο πλέγμα πολυπροπυλενίου για τη βουβωνική χώρα έχει μακρά ιστορία χρήσης και μειώνει τις υποτροπές περίπου στο μισό σε σύγκριση με τη συρραφή. Επιπλοκές συμβαίνουν — λοίμωξη, χρόνιος πόνος, σπανιότερα μετανάστευση ή διάβρωση — αλλά είναι ασυνήθιστες. Όποιος θέτει το θέμα αξίζει μια ευθεία απάντηση και όχι είτε απόρριψη είτε συναγερμό, και η αποκατάσταση χωρίς πλέγμα παραμένει επιλογή προς συζήτηση.
Επείγουσα αποκατάσταση
Μια περισφιγμένη ή περιεσφιγμένη κήλη χρειάζεται επείγουσα επέμβαση. Το περιεχόμενο εκτιμάται ως προς τη βιωσιμότητά του και το έντερο που δεν είναι βιώσιμο αφαιρείται. Το πλέγμα χρησιμοποιείται με φειδώ όταν έχει γίνει εκτομή εντέρου και υπάρχει επιμόλυνση του πεδίου.
Ανάρρωση
Οι περισσότερες αποκαταστάσεις γίνονται ως επεμβάσεις ημερήσιας νοσηλείας. Η επιστροφή σε καθιστική εργασία γίνεται συνήθως σε μία με δύο εβδομάδες μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση και σε δύο με τρεις εβδομάδες μετά από ανοικτή· η βαριά χειρωνακτική εργασία θέλει τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Η σύγχρονη οδηγία είναι να επιστρέφετε στις δραστηριότητές σας με οδηγό το πόσο άνετα νιώθετε και όχι με αυθαίρετους περιορισμούς στην άρση βάρους, γιατί η πρώιμη δραστηριότητα δεν αυξάνει τις υποτροπές.
Αναμένονται μετά την επέμβαση: μελανιές, που ενίοτε κατεβαίνουν στο όσχεο και δείχνουν ανησυχητικές ενώ είναι αβλαβείς· μια σκληρή «γραμμή» κατά μήκος της αποκατάστασης καθώς ενσωματώνεται το πλέγμα, που μαλακώνει μέσα σε μήνες· και ένα ορώδες συλλογικό υγρό (seroma) στον χώρο που καταλάμβανε η κήλη, που μπορεί να δίνει ακριβώς την αίσθηση ότι η κήλη ξαναγύρισε, αλλά απορροφάται μέσα σε εβδομάδες.
Χρόνιος πόνος στη βουβωνική χώρα
Αυτό είναι το σημαντικότερο μακροπρόθεσμο ζήτημα και συζητείται λιγότερο απ' όσο θα έπρεπε. Πόνος που επιμένει πέρα από τους τρεις μήνες αφορά μια μειοψηφία, και σε ένα μικρό ποσοστό είναι σοβαρός. Προκύπτει από κάκωση ή παγίδευση του λαγονοβουβωνικού, του λαγονοϋπογαστρικού ή του μηροβουβωνικού νεύρου, ή από τη φλεγμονώδη αντίδραση γύρω από το πλέγμα. Ο κίνδυνος μειώνεται όταν τα νεύρα αναγνωρίζονται και προστατεύονται στην ανοικτή επέμβαση (ή διατέμνονται σκόπιμα αντί να αφεθούν τραυματισμένα), όταν αποφεύγονται τα clips κοντά στα νεύρα στη λαπαροσκοπική, και γενικότερα με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει αναλγησία, φάρμακα για τον νευροπαθητικό πόνο, νευρικούς αποκλεισμούς και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, χειρουργική επέμβαση.
Τα ποσοστά υποτροπής μετά από αποκατάσταση με πλέγμα είναι χαμηλά — σε μονοψήφια, χαμηλά νούμερα.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε νέο εξόγκωμα στη βουβωνική χώρα πρέπει να εκτιμάται, τόσο για να επιβεβαιωθεί τι είναι όσο και για να ξεχωρίσει η βουβωνοκήλη από τη μηροκήλη. Μια κήλη που γίνεται επώδυνη, σκληρή και δεν ανατάσσεται, ή που συνοδεύεται από εμετούς και φούσκωμα της κοιλιάς, είναι επείγον περιστατικό και χρειάζεται άμεση εκτίμηση στα επείγοντα, την ίδια μέρα.
Συχνές ερωτήσεις
Πρέπει οπωσδήποτε να χειρουργηθώ;
Όχι απαραίτητα, αν πρόκειται για βουβωνοκήλη σε άνδρα που δεν τον ενοχλεί ή τον ενοχλεί ελάχιστα. Η αναμονή με παρακολούθηση είναι ασφαλής, γιατί ο κίνδυνος αιφνίδιας σοβαρής επιπλοκής είναι χαμηλός. Οι περισσότεροι όμως σε αυτή τη θέση καταλήγουν τελικά στο χειρουργείο, επειδή με τα χρόνια εμφανίζονται συμπτώματα. Οι κήλες στις γυναίκες και όλες οι μηροκήλες πρέπει να αποκαθίστανται, γιατί εκεί ο κίνδυνος επιπλοκής είναι σημαντικά μεγαλύτερος.
Αν την αφήσω, θα μεγαλώσει;
Συνήθως ναι, αργά. Οι κήλες δεν υποχωρούν από μόνες τους και γενικά μεγαλώνουν με τον χρόνο. Μια πολύ μεγάλη κήλη είναι σαφώς βαρύτερη επέμβαση από μια μικρή, και αυτό είναι ένα λογικό επιχείρημα υπέρ του να αποκατασταθεί όσο η δουλειά είναι απλή, αντί να περιμένετε χρόνια.
Είναι ασφαλές το πλέγμα;
Το πλέγμα που χρησιμοποιείται στη βουβωνοκήλη έχει μακρά ιστορία και μειώνει στο μισό την πιθανότητα να ξαναγυρίσει η κήλη. Δεν είναι το ίδιο υλικό ούτε η ίδια εφαρμογή με τα κολπικά πλέγματα που προκάλεσαν τα γνωστά προβλήματα, και τα δύο δεν πρέπει να συγχέονται. Επιπλοκές από το πλέγμα της κήλης υπάρχουν, αλλά είναι ασυνήθιστες. Αν προτιμάτε αποκατάσταση χωρίς πλέγμα, η επιλογή υπάρχει και αξίζει να συζητηθεί.
Λαπαροσκοπικά ή ανοικτά — τι είναι καλύτερο;
Και τα δύο είναι καλές επεμβάσεις και καμία δεν υπερτερεί σε όλες τις περιπτώσεις. Η λαπαροσκοπική σημαίνει συνήθως λιγότερο πόνο και ταχύτερη επιστροφή στη δουλειά, και είναι σαφώς προτιμότερη όταν υπάρχει κήλη και στις δύο πλευρές ή όταν η κήλη ξαναγύρισε μετά από ανοικτή επέμβαση. Η ανοικτή μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία, ταιριάζει σε πολύ μεγάλες κήλες και είναι αξιόπιστη. Οι δικές σας συνθήκες και η εμπειρία του χειρουργού σας επηρεάζουν και οι δύο σωστά την απόφαση.
Πότε μπορώ να σηκώσω βάρη ή να πάω γυμναστήριο;
Νωρίτερα απ' όσο περιμένουν οι περισσότεροι. Η σημερινή οδηγία είναι να καθοδηγείστε από το πόσο άνετα νιώθετε και όχι από σταθερούς περιορισμούς, γιατί η πρώιμη επιστροφή στη δραστηριότητα δεν κάνει την κήλη να ξαναγυρίσει. Οι περισσότεροι επιστρέφουν σε καθιστική εργασία μέσα σε μία με δύο εβδομάδες και σε πλήρη δραστηριότητα, μαζί με άρση βάρους, μέσα σε τέσσερις με έξι.
Το εξόγκωμα ξαναφάνηκε μετά την επέμβαση. Είναι υποτροπή;
Συχνά όχι. Στον χώρο που καταλάμβανε η κήλη σχηματίζεται πολύ συχνά μια συλλογή υγρού που δίνει ακριβώς την αίσθηση της ίδιας της κήλης. Υποχωρεί μέσα σε μερικές εβδομάδες. Αξίζει να ελεγχθεί αντί να θεωρηθεί δεδομένο, αλλά η πραγματική υποτροπή μετά από αποκατάσταση με πλέγμα είναι ασυνήθιστη.
Θα επηρεάσει τη γονιμότητα ή τη σεξουαλική λειτουργία;
Πολύ σπάνια. Ο σπερματικός πόρος και τα αγγεία του όρχεως περνούν μέσα από τον ίδιο πόρο, αναγνωρίζονται και διαφυλάσσονται στη διάρκεια της επέμβασης. Η κάκωσή τους είναι ασυνήθιστη, και σε άνδρες με κήλη στη μία πλευρά δεν υπάρχει μετρήσιμη επίδραση στη γονιμότητα. Μελανιές και οίδημα στο όσχεο τις πρώτες δύο εβδομάδες είναι συνηθισμένα και ακίνδυνα.
Γιατί πονάω ακόμη μήνες μετά;
Μια μειοψηφία εμφανίζει επίμονο πόνο στη βουβωνική χώρα μετά την αποκατάσταση, από ερεθισμό ενός από τα μικρά νεύρα που διασχίζουν την περιοχή ή από την επούλωση γύρω από το πλέγμα. Αξίζει να το αναφέρετε αντί να το υπομένετε, γιατί υπάρχουν αποτελεσματικές αντιμετωπίσεις — μεταξύ άλλων στοχευμένοι νευρικοί αποκλεισμοί — και εκτιμάται καλύτερα όσο πιο νωρίς γίνει.
Σχετικές παθήσεις
- Μηροκήλη
- Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
- Μετεγχειρητική κήλη
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
- Σπάνιες κήλες — Spigelian, οσφυϊκή, θυροειδική
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.