Μηροκήλη
Η μηροκήλη (femoral hernia) είναι η προβολή ενδοκοιλιακού περιεχομένου μέσα από τον μηριαίο πόρο, λίγο κάτω από την πτυχή της βουβωνικής χώρας. Αποτελεί μικρή μειοψηφία των κηλών της περιοχής, ευθύνεται όμως για δυσανάλογα μεγάλο μέρος των επειγόντων περιστατικών. Ο λόγος είναι ανατομικός και δεν σηκώνει διαπραγμάτευση: ο μηριαίος πόρος είναι ένας μικρός, άκαμπτος χώρος που δεν υποχωρεί, οπότε μια κήλη που μπαίνει εκεί έχει πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να παγιδευτεί και να χάσει την αιμάτωσή της. Η πρακτική συνέπεια είναι απλή: η μηροκήλη αποκαθίσταται μόλις διαγνωστεί, δεν παρακολουθείται.
Πώς δημιουργείται
Κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, τα μηριαία αγγεία περνούν από την κοιλιά στον μηρό μέσα από το μηριαίο έλυτρο. Το έλυτρο αυτό έχει τρία διαμερίσματα: τη μηριαία αρτηρία προς τα έξω, τη μηριαία φλέβα στη μέση, και προς τα έσω έναν μικρό δυνητικό χώρο που περιέχει λίπος και έναν λεμφαδένα — τον μηριαίο πόρο. Ο ρόλος του είναι να επιτρέπει στη μηριαία φλέβα να διατείνεται όταν χρειάζεται.
Τα όρια αυτού του πόρου είναι ακριβώς αυτό που κάνει τη συγκεκριμένη κήλη επικίνδυνη:
- προς τα εμπρός — ο βουβωνικός σύνδεσμος
- προς τα πίσω — ο κτενιαίος σύνδεσμος (σύνδεσμος του Cooper), που καλύπτει οστό
- προς τα έσω — το κοφτερό, άκαμπτο χείλος του βοθριαίου συνδέσμου
- προς τα έξω — η μηριαία φλέβα
Τρία από τα τέσσερα όρια είναι άκαμπτος σύνδεσμος ή οστό. Όταν μια έλικα εντέρου μπει σε αυτόν τον στενό δακτύλιο και στη συνέχεια οιδηματώσει, δεν μπορεί εύκολα να υποχωρήσει πίσω, και το κοφτερό χείλος του βοθριαίου συνδέσμου λειτουργεί σαν σφιγκτήρας. Πρώτα εμποδίζεται η φλεβική παροχέτευση· το περιεχόμενο συμφορείται και πρήζεται ακόμη περισσότερο· έπειτα σταματά και η αρτηριακή αιμάτωση· και ο παγιδευμένος ιστός νεκρώνεται. Όλα αυτά μπορεί να εξελιχθούν μέσα σε λίγες ώρες.
Η μηροκήλη είναι σαφώς συχνότερη στις γυναίκες, γεγονός που αντανακλά την ευρύτερη λεκάνη και τον ευρύτερο μηριαίο πόρο. Σχετίζεται ακόμη με την αυξημένη ηλικία, με τις πολλαπλές κυήσεις, με την απώλεια βάρους, με τη χρόνια αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, και με προηγούμενη αποκατάσταση βουβωνοκήλης — όπου η ίδια η αποκατάσταση μπορεί να σπρώξει την αδυναμία προς τα κάτω, μέσα στον μηριαίο πόρο.
Υπάρχει και ένα σημείο που προκαλεί σύγχυση και αξίζει να ξεκαθαριστεί: η μηροκήλη δεν είναι «βουβωνοκήλη που κατέβηκε πιο χαμηλά». Πρόκειται για εντελώς διαφορετικό άνοιγμα, με διαφορετικά όρια και διαφορετική συμπεριφορά. Γι' αυτό και οι κανόνες που ισχύουν για τη βουβωνοκήλη — και ιδίως η δυνατότητα να την αφήσετε και να την παρακολουθείτε — δεν μεταφέρονται εδώ.
Η κήλη Richter
Αξίζει ξεχωριστή αναφορά, γιατί είναι μια πραγματική διαγνωστική παγίδα και συνδέεται ιδιαίτερα με τις μηροκήλες. Στην κήλη Richter παγιδεύεται στο έλλειμμα μόνο μέρος της περιφέρειας του εντερικού τοιχώματος. Ο αυλός του εντέρου επομένως παραμένει ανοικτός, οπότε το άτομο συνεχίζει να έχει κενώσεις και αέρια και δεν παρουσιάζει απόφραξη — και παρ' όλα αυτά το παγιδευμένο τμήμα του τοιχώματος ισχαιμεί και μπορεί να διατρηθεί. Κάποιος με ευαίσθητο εξόγκωμα στη βουβωνική χώρα και χωρίς κανένα αποφρακτικό σύμπτωμα μπορεί κάλλιστα να έχει έντερο που νεκρώνεται. Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος που ένα επώδυνο, μη ανατάξιμο μηριαίο εξόγκωμα λαμβάνεται σοβαρά υπόψη ανεξάρτητα από το αν λειτουργεί το έντερο.
Συμπτώματα
- ένα μικρό εξόγκωμα στο άνω τμήμα του μηρού, κάτω και έξω από το ηβικό φύμα και κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο — σε αντίθεση με τη βουβωνοκήλη, που εμφανίζεται πάνω και έσω από αυτό
- συχνά είναι μικρό και περνά εύκολα απαρατήρητο, ιδιαίτερα σε άτομα με αυξημένο βάρος
- πολύ συχνά δεν ανατάσσεται, εξαιτίας του στενού αυχένα
- αίσθηση τραβήγματος ή δυσφορίας στη βουβωνική χώρα
- ένα σημαντικό ποσοστό εμφανίζεται για πρώτη φορά ως επείγον περιστατικό, χωρίς το άτομο να γνώριζε ποτέ ότι είχε κήλη
Ένα χαρακτηριστικό της μηροκήλης που εκπλήσσει πολλούς είναι ότι το μέγεθος δεν λέει τίποτε για τη σοβαρότητα. Μια μηροκήλη μπορεί να είναι όσο ένα φουντούκι και να περιέχει μια έλικα λεπτού εντέρου που κινδυνεύει. Αντίθετα, μεγάλες βουβωνοκήλες μπορεί να υπάρχουν για χρόνια χωρίς ποτέ να δημιουργήσουν πρόβλημα. Το κριτήριο δεν είναι πόσο φαίνεται, αλλά από πού περνά.
Τα ευρήματα που σημαίνουν επείγον είναι: ευαίσθητο, σκληρό εξόγκωμα που δεν μπαίνει πίσω· κολικοειδής κοιλιακός πόνος, εμετοί, φούσκωμα και πλήρης διακοπή αερίων και κοπράνων, που δείχνουν απόφραξη· ερυθρότητα του δέρματος από πάνω, πυρετός και γενική κακουχία, που δείχνουν περίσφιξη. Οτιδήποτε από αυτά χρειάζεται άμεση εκτίμηση στα επείγοντα, την ίδια ώρα.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Βάση είναι η κλινική εξέταση, και το κλειδί είναι η σχέση του εξογκώματος με το ηβικό φύμα. Στην πράξη η διάκριση δεν είναι πάντοτε εύκολη, ιδιαίτερα σε άτομα με αυξημένο βάρος ή όταν η κήλη είναι ήδη φλεγμονώδης, και δεν είναι σπάνιο μια μηροκήλη να εκληφθεί ως διογκωμένος λεμφαδένας, ως κιρσοειδής διεύρυνση της σαφηνούς φλέβας, ως λίπωμα, ως απόστημα του ψοΐτη ή ακόμη και ως ανεύρυσμα της μηριαίας αρτηρίας.
Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμη πρώτη εξέταση. Η αξονική τομογραφία (CT) προτιμάται στο επείγον και σε άτομα με αυξημένο βάρος, και αναδεικνύει την κήλη, το περιεχόμενό της, και τυχόν απόφραξη ή ισχαιμία. Σε έναν άρρωστο άνθρωπο με απόφραξη εντέρου χωρίς προφανή αιτία, οι βουβωνικές χώρες πρέπει να εξετάζονται με προσοχή — η μηροκήλη που δεν εντοπίστηκε είναι αναγνωρισμένη αιτία ανεξήγητης απόφραξης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες.
Θεραπεία
Όλες οι μηροκήλες πρέπει να αποκαθίστανται, και μάλιστα χωρίς καθυστέρηση. Η αναμονή υπό παρακολούθηση, που είναι λογική επιλογή για μια ελάχιστα συμπτωματική βουβωνοκήλη σε άνδρα, δεν έχει θέση εδώ. Ο κίνδυνος περίσφιξης μέσα στους πρώτους μήνες από τη διάγνωση είναι σημαντικός, και η επείγουσα επέμβαση συνοδεύεται από πολύ υψηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα από την προγραμματισμένη — συχνά σε ηλικιωμένους ανθρώπους, συχνά με ανάγκη εκτομής εντέρου.
Αυτό δεν σημαίνει ότι θα οδηγηθείτε στο χειρουργείο μέσα στη νύχτα. Σημαίνει ότι η επέμβαση προγραμματίζεται σύντομα, σε εβδομάδες και όχι σε χρόνια, και ότι στο μεσοδιάστημα γνωρίζετε ακριβώς ποια συμπτώματα σημαίνουν ότι πρέπει να πάτε στα επείγοντα χωρίς να περιμένετε το ραντεβού σας.
Προγραμματισμένη αποκατάσταση
Ο στόχος είναι να κλείσει ο μηριαίος πόρος. Οι προσεγγίσεις είναι:
- Λαπαροσκοπική ή ρομποτική προπεριτοναϊκή αποκατάσταση (TEP ή TAPP) — ολοένα και περισσότερο η προτιμώμενη προγραμματισμένη επιλογή. Ένα μόνο πλέγμα, τοποθετημένο στον προπεριτοναϊκό χώρο, καλύπτει ταυτόχρονα το μηριαίο, το ευθύ και το λοξό έλλειμμα· αυτό έχει σημασία, γιατί η συνύπαρξη ελλειμμάτων είναι συνηθισμένη. Η ανάρρωση είναι γρήγορη.
- Ανοικτή προπεριτοναϊκή προσέγγιση — με είσοδο πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, που επιτρέπει τόσο την εκτίμηση της βιωσιμότητας του εντέρου όσο και την τοποθέτηση πλέγματος πάνω από όλα τα ελλείμματα της περιοχής.
- Ανοικτή χαμηλή (μηριαία) προσέγγιση — μια μικρή τομή ακριβώς πάνω από το εξόγκωμα, με πώμα από πλέγμα ή με ραφές που κλείνουν τον πόρο. Απλή, εκτελέσιμη και με τοπική αναισθησία, κατάλληλη για εύθραυστους ηλικιωμένους, δίνει όμως περιορισμένη πρόσβαση αν χρειαστεί να επιθεωρηθεί το έντερο.
Επείγουσα αποκατάσταση
Όταν η κήλη είναι περιεσφιγμένη, το περιεχόμενο πρέπει να εκτιμηθεί. Η χειρουργική δυσκολία βρίσκεται στο ότι, για να αναταχθεί η κήλη, χρειάζεται διατομή του σφίγγοντος βοθριαίου συνδέσμου — και σε ένα ποσοστό ανθρώπων μια παρεκτοπισμένη θυροειδική αρτηρία, το λεγόμενο «corona mortis», περνά πολύ κοντά στον σύνδεσμο αυτόν και μπορεί να αιμορραγήσει δραματικά αν διατμηθεί στα τυφλά. Το έντερο που δεν είναι βιώσιμο αφαιρείται. Όπου υπάρχει επιμόλυνση, προτιμάται η αποκατάσταση με ραφές ή με βιολογικό πλέγμα αντί για συνθετικό.
Ανάρρωση
Η προγραμματισμένη αποκατάσταση γίνεται συνήθως ως επέμβαση ημερήσιας νοσηλείας, με επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες μέσα σε μία έως τρεις εβδομάδες, ανάλογα με την τεχνική. Η επείγουσα επέμβαση με εκτομή εντέρου είναι πολύ μεγαλύτερο εγχείρημα, με νοσηλεία από αρκετές ημέρες έως εβδομάδες και ανάρρωση που μετριέται σε μήνες, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Η αντίθεση ανάμεσα στα δύο είναι όλο το επιχείρημα υπέρ της έγκαιρης αποκατάστασης, και αξίζει να λέγεται καθαρά.
Μετά από προγραμματισμένη επέμβαση είναι συνηθισμένο να υπάρχει για λίγες εβδομάδες μια σκληρία στην περιοχή, καθώς το πλέγμα ενσωματώνεται από τον ινώδη ιστό, καθώς και μια μικρή συλλογή υγρού που μπορεί να μοιάζει με την ίδια την κήλη. Και τα δύο υποχωρούν. Αν όμως το εξόγκωμα επανεμφανιστεί και είναι επώδυνο, πρέπει να ελεγχθεί και όχι να θεωρηθεί δεδομένο ότι είναι απλώς υγρό.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Ένα εξόγκωμα στη βουβωνική χώρα ή στο άνω τμήμα του μηρού που γίνεται επώδυνο, σκληρό και δεν μπαίνει πίσω χρειάζεται άμεση εκτίμηση στα επείγοντα — ακόμη κι αν εξακολουθείτε να έχετε κανονικές κενώσεις και αέρια, γιατί μπορεί να έχει παγιδευτεί μόνο ένα μέρος του εντερικού τοιχώματος. Αν υπάρχουν και εμετοί, φούσκωμα της κοιλιάς ή αίσθημα γενικής αδιαθεσίας, τότε είναι ακόμη πιο επείγον.
Συχνές ερωτήσεις
Σε τι διαφέρει από τη συνηθισμένη βουβωνοκήλη;
Βγαίνει από διαφορετικό και πολύ στενότερο άνοιγμα, λίγο πιο χαμηλά. Αυτό το στενό και άκαμπτο άνοιγμα σημαίνει ότι το περιεχόμενο έχει πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να παγιδευτεί και να χάσει την αιμάτωσή του. Είναι λιγότερο συχνή από τη βουβωνοκήλη, αλλά σαφώς πιο πιθανό να καταλήξει σε επείγον περιστατικό.
Γιατί δεν μπορώ απλώς να την παρακολουθώ;
Γιατί ο κίνδυνος να παγιδευτεί είναι σημαντικά υψηλότερος απ' ό,τι στη συνηθισμένη βουβωνοκήλη, και είναι μεγαλύτερος ακριβώς τους πρώτους μήνες αφότου εμφανιστεί. Μια επείγουσα επέμβαση για παγιδευμένη μηροκήλη μπορεί να σημαίνει αφαίρεση τμήματος εντέρου και έχει πολύ περισσότερο κίνδυνο από μια προγραμματισμένη αποκατάσταση, που συνήθως είναι απλή επέμβαση ημερήσιας νοσηλείας.
Γιατί είναι συχνότερη στις γυναίκες;
Γιατί η λεκάνη είναι ευρύτερη και, αντίστοιχα, μεγαλύτερος είναι και ο μικρός δίαυλος από τον οποίο περνά η κήλη. Συνολικά παραμένει ασυνήθιστη, αλλά ανάμεσα στις κήλες της βουβωνικής χώρας στις γυναίκες η μηροκήλη είναι πολύ πιο πιθανό εύρημα απ' ό,τι στους άνδρες.
Έχω ένα ευαίσθητο εξόγκωμα αλλά το έντερό μου λειτουργεί κανονικά. Είναι καθησυχαστικό;
Δυστυχώς όχι, ειδικά σε αυτή την κήλη. Μερικές φορές παγιδεύεται μόνο μέρος της περιφέρειας του εντέρου, οπότε το περιεχόμενο συνεχίζει να περνά κανονικά ενώ το παγιδευμένο τμήμα χάνει την αιμάτωσή του. Η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου δεν αποκλείει σοβαρό πρόβλημα, και γι' αυτό ένα ευαίσθητο εξόγκωμα που δεν μπαίνει πίσω χρειάζεται εκτίμηση αμέσως.
Μου είπαν ότι έχω πρησμένο αδένα στη βουβωνική χώρα. Μπορεί να ήταν αυτό;
Είναι πιθανό — οι μηροκήλες είναι μικρές και κάποιες φορές εκλαμβάνονται ως λεμφαδένας, ως κιρσός ή ως λίπωμα, ιδιαίτερα όταν το βάρος δυσκολεύει την εξέταση. Αν ένα εξόγκωμα στη βουβωνική χώρα επιμένει, ένα υπερηχογράφημα ή μια αξονική λύνει το ερώτημα, και είναι απολύτως λογικό να το ζητήσετε.
Τι περιλαμβάνει η επέμβαση;
Το κλείσιμο του στενού ανοίγματος, συνήθως με ένα μικρό κομμάτι πλέγματος. Μπορεί να γίνει μέσα από μια μικρή τομή πάνω από το εξόγκωμα, ή λαπαροσκοπικά από μέσα, που έχει το πλεονέκτημα ότι καλύπτει ταυτόχρονα όλα τα πιθανά αδύναμα σημεία της περιοχής. Και οι δύο είναι συνήθως επεμβάσεις ημερήσιας νοσηλείας.
Πόσο θα μείνω στο νοσοκομείο;
Για μια προγραμματισμένη αποκατάσταση, συνήθως θα φύγετε την ίδια ημέρα ή μετά από μία νύχτα. Αν η επέμβαση γίνει επειγόντως και χρειαστεί να αφαιρεθεί τμήμα εντέρου, η νοσηλεία είναι αρκετές ημέρες έως και εβδομάδες, γιατί πρέπει να ξαναρχίσει να λειτουργεί το έντερο πριν πάτε σπίτι. Η διαφορά αυτή είναι ο βασικός λόγος που δεν αφήνουμε τη μηροκήλη να περιμένει.
Μπορεί να ξανάρθει;
Η υποτροπή μετά από σωστά εκτελεσμένη αποκατάσταση με πλέγμα είναι ασυνήθιστη. Η εμφάνιση μηροκήλης μετά από προηγούμενη αποκατάσταση βουβωνοκήλης είναι αναγνωρισμένη κατάσταση, και αυτός είναι ένας από τους λόγους που συχνά προτιμάται μια τεχνική που καλύπτει ολόκληρη την περιοχή της βουβωνικής χώρας.
Σχετικές παθήσεις
- Βουβωνοκήλη
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
- Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
- Σπάνιες κήλες — Spigelian, οσφυϊκή, θυροειδική
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.