Απόφραξη του παχέος εντέρου και συστροφή (volvulus)
Η απόφραξη του παχέος εντέρου είναι χειρουργικό επείγον. Σε αντίθεση με την απόφραξη του λεπτού εντέρου, που συνήθως οφείλεται σε συμφύσεις και συχνά υποχωρεί χωρίς επέμβαση, η απόφραξη του παχέος εντέρου οφείλεται τις περισσότερες φορές σε καρκίνο και σπάνια λύνεται από μόνη της. Κρύβει επιπλέον έναν ιδιαίτερο κίνδυνο: σε ένα ποσοστό των ανθρώπων η βαλβίδα ανάμεσα στο λεπτό και στο παχύ έντερο δεν επιτρέπει καμία αποσυμπίεση προς τα πίσω, και το παχύ έντερο μετατρέπεται σε κλειστή έλικα που διατείνεται μέχρι να ραγεί. Η αναγνώριση αυτής ακριβώς της κατάστασης είναι το πιο επείγον κομμάτι της εκτίμησης.
Πώς δημιουργείται
Το παχύ έντερο μπορεί να αποφραχθεί είτε από κάτι που αναπτύσσεται μέσα του, είτε επειδή συστρέφεται γύρω από τον εαυτό του, είτε επειδή ο μυς του παύει απλώς να λειτουργεί.
Μηχανικά αίτια
- Καρκίνος του παχέος εντέρου ή του ορθού — η συχνότερη αιτία στους ενήλικες, στην οποία αντιστοιχεί η πλειοψηφία των περιπτώσεων. Τυπικά στο αριστερό κόλον, όπου ο αυλός είναι στενότερος και τα κόπρανα διαμορφωμένα.
- Συστροφή (volvulus) — περιστροφή του εντέρου γύρω από το μεσεντέριό του, που αναλύεται παρακάτω.
- Εκκολπωματική στένωση — από επαναλαμβανόμενη φλεγμονή και ίνωση.
- Κήλη που περιέχει παχύ έντερο, συμφύσεις (πολύ σπανιότερες στο παχύ από ό,τι στο λεπτό έντερο), εγκολεασμός (στους ενήλικες συνήθως με όγκο ως αφετηρία), κοπρόσταση, και εξωτερική πίεση από πυελικούς ή άλλους όγκους.
- Στένωση αναστόμωσης μετά από προηγούμενη επέμβαση· ισχαιμική στένωση μετά από παλαιότερο επεισόδιο ισχαιμίας του παχέος εντέρου.
Η κλειστή έλικα — γιατί κάποιοι επιδεινώνονται γρήγορα
Αυτό είναι το σημείο που καθορίζει τον βαθμό του επείγοντος. Αν η ειλεοτυφλική βαλβίδα είναι επαρκής — και είναι σε σημαντικό ποσοστό ανθρώπων — τα αέρια και τα υγρά που μπαίνουν στο παχύ έντερο από πάνω δεν μπορούν ούτε να διαφύγουν προς τα πίσω, στο λεπτό έντερο, ούτε να περάσουν την απόφραξη μπροστά τους. Το παχύ έντερο γίνεται τότε κλειστή έλικα.
Η πίεση ανεβαίνει σταθερά και, σύμφωνα με τον νόμο του Laplace, η τάση του τοιχώματος είναι μεγαλύτερη εκεί όπου η ακτίνα είναι μεγαλύτερη — δηλαδή στο τυφλό. Έτσι, παρότι η απόφραξη μπορεί να βρίσκεται στο σιγμοειδές, είναι το τυφλό που θα υποστεί ισχαιμία και διάτρηση. Διάμετρος τυφλού πάνω από περίπου 10–12 εκατοστά στην απλή ακτινογραφία αποτελεί το αποδεκτό όριο συναγερμού, και η ευαισθησία στον δεξιό λαγόνιο βόθρο σε κάποιον με αριστερή απόφραξη είναι δυσοίωνο κλινικό σημείο.
Αντίστροφα, μια ανεπαρκής βαλβίδα επιτρέπει στο λεπτό έντερο να αποσυμπιέσει το παχύ, κάτι που δίνει πιο βαθμιαία εικόνα με εμέτους και μικρότερο κίνδυνο διάτρησης.
Συστροφή (volvulus)
Για να συμβεί συστροφή χρειάζονται δύο προϋποθέσεις: ένα τμήμα εντέρου πάνω σε μακρύ μεσεντέριο, και μια στενή βάση γύρω από την οποία μπορεί να περιστραφεί.
- Συστροφή του σιγμοειδούς — κατά πολύ η συχνότερη. Η χρόνια δυσκοιλιότητα και η διατροφή με μεγάλο υπόλειμμα δημιουργούν μια μακριά, περίσσια και βαριά έλικα σιγμοειδούς· τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια βραχύνουν το μεσεντέριο και στενεύουν τη βάση του, κάτι που διευκολύνει κάθε επόμενη συστροφή. Είναι συχνότερη σε ηλικιωμένους, σε ανθρώπους που ζουν σε ιδρύματα και σε άτομα με νευρολογικά προβλήματα, ενώ σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές — τη λεγόμενη «ζώνη του volvulus» της Αφρικής, της Μέσης Ανατολής και τμημάτων της Ασίας — είναι πολύ συχνότερη απ' ό,τι στη δυτική πρακτική. Η περιστροφή γίνεται συνήθως αριστερόστροφα· συστροφή πάνω από 180° αποφράσσει τον αυλό, ενώ πάνω από 360° αποφράσσει και την αιμάτωση.
- Συστροφή του τυφλού — προϋποθέτει συγγενή ατελή καθήλωση του δεξιού κόλου στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, που υπάρχει σε μια μειοψηφία ανθρώπων. Εμφανίζεται σε νεότερες ηλικίες από τη συστροφή του σιγμοειδούς, ενώ μια παραλλαγή της, η αναδίπλωση του τυφλού (caecal bascule), αφορά αναδίπλωση προς τα πάνω χωρίς περιστροφή.
- Συστροφή του εγκάρσιου κόλου — σπάνια.
Ψευδοαπόφραξη (σύνδρομο Ogilvie)
Μαζική διάταση του παχέος εντέρου χωρίς καμία μηχανική απόφραξη, που οφείλεται σε ανισορροπία της αυτόνομης νεύρωσης του εντέρου — τυπικά σε υπερβολική συμπαθητική ή σε ανεπαρκή παρασυμπαθητική δραστηριότητα. Εμφανίζεται σε βαριά πάσχοντες, ακινητοποιημένους νοσηλευόμενους: μετά από ορθοπαιδικές επεμβάσεις, σε σοβαρή λοίμωξη, σε καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, σε διαταραχή ηλεκτρολυτών, ή υπό οπιοειδή και αντιχολινεργικά φάρμακα. Έχει τεράστια σημασία να ξεχωρίζει από τη μηχανική απόφραξη, γιατί η αντιμετώπιση είναι εντελώς διαφορετική και το χειρουργείο σε αυτήν είναι επιβλαβές.
Συμπτώματα
- Πλήρης δυσκοιλιότητα — δεν περνούν ούτε κόπρανα ούτε αέρια
- Διάταση της κοιλιάς, συχνά εντυπωσιακή, και χαρακτηριστικά μεγαλύτερη απ' ό,τι στην απόφραξη του λεπτού εντέρου
- Κολικοειδής κοιλιακός πόνος, που γίνεται συνεχής και έντονος αν το έντερο ισχαιμήσει
- Έμετοι — όψιμο σύμπτωμα, κοπρανώδεις στις προχωρημένες περιπτώσεις· μπορεί να απουσιάζουν εντελώς όταν η ειλεοτυφλική βαλβίδα είναι επαρκής
- ιστορικό που υποδεικνύει την αιτία: αλλαγή στη συνήθεια του εντέρου, αιμορραγία από το ορθό και απώλεια βάρους τους προηγούμενους μήνες παραπέμπουν σε καρκίνο· προηγούμενα παρόμοια επεισόδια που υποχώρησαν μόνα τους παραπέμπουν σε συστροφή
Σημεία επικείμενης ή συντελεσμένης διάτρησης: εντοπισμένη ευαισθησία, ιδίως στον δεξιό λαγόνιο βόθρο· μυϊκή αντίσταση και αναπηδώσα ευαισθησία· πυρετός· ταχυκαρδία· υπόταση· και αυξανόμενο γαλακτικό οξύ. Αυτά μετατρέπουν μια επείγουσα κατάσταση σε άμεση.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό — η εξέταση εκλογής. Επιβεβαιώνει την απόφραξη, εντοπίζει το επίπεδο και την αιτία, μετρά τη διάμετρο του τυφλού, ανιχνεύει ελεύθερο αέρα και σημεία ισχαιμίας, και σταδιοποιεί έναν όγκο.
- Απλή ακτινογραφία κοιλίας — μπορεί να δείξει διατεταμένο παχύ έντερο με την περιφερική εικόνα των κολικών πτυχών· στη συστροφή του σιγμοειδούς, το κλασικό σημείο του «κόκκου καφέ» ή της «λυγισμένης σαμπρέλας», δηλαδή μια τεράστια διατεταμένη έλικα που ανέρχεται από την πύελο προς το δεξιό άνω τεταρτημόριο.
- Υποκλυσμός με υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό — ξεχωρίζει τη μηχανική απόφραξη από την ψευδοαπόφραξη όταν η αξονική αφήνει αμφιβολίες.
- Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση — ταυτόχρονα διαγνωστική και θεραπευτική στη συστροφή του σιγμοειδούς.
- Αιματολογικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένου του γαλακτικού οξέος, και διόρθωση των ηλεκτρολυτών.
Θεραπευτικές επιλογές
Αρχική αντιμετώπιση σε όλες τις περιπτώσεις: αποχή από στερεά και υγρά, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, ρινογαστρική αποσυμπίεση όταν υπάρχουν έμετοι, διόρθωση ηλεκτρολυτών, αναλγησία, τοποθέτηση ουροκαθετήρα, και αντιβιοτικά όπου υπάρχει υποψία διάτρησης ή ισχαιμίας.
Αποφρακτικός καρκίνος του παχέος εντέρου ή του ορθού
- Δεξιά απόφραξη — η δεξιά κολεκτομή με πρωτογενή αναστόμωση είναι συνήθως ασφαλής και αποτελεί την καθιερωμένη προσέγγιση, καθώς το λεπτό έντερο ανέχεται καλά μια αναστόμωση.
- Αριστερή απόφραξη — εδώ η επιλογή είναι πραγματικά λεπτή:
- Αυτοεκπτυσσόμενο μεταλλικό stent ως γέφυρα προς το χειρουργείο — τοποθετείται ενδοσκοπικά και λύνει την απόφραξη, επιτρέποντας την αναζωογόνηση, τη σωστή σταδιοποίηση και μια προγραμματισμένη λαπαροσκοπική επέμβαση ημέρες ή εβδομάδες αργότερα, αποφεύγοντας συχνά εντελώς τη στομία. Αυτό έχει αλλάξει ριζικά την αντιμετώπιση για τους κατάλληλους ανθρώπους. Είναι επίσης η θεραπεία εκλογής για ανακούφιση όταν η νόσος δεν είναι ιάσιμη. Ο κύριος κίνδυνος είναι η διάτρηση, και το stent αποφεύγεται όταν έχει ήδη συμβεί διάτρηση ή όταν ο όγκος βρίσκεται πολύ κεντρικά.
- Επέμβαση Hartmann — εκτομή με τελική κολοστομία. Ασφαλής στον αιμοδυναμικά ασταθή ή σε επιμολυσμένο πεδίο, αλλά σημαντικό ποσοστό αυτών των στομιών δεν καταργείται ποτέ.
- Εκτομή με πρωτογενή αναστόμωση, με ή χωρίς διεγχειρητική έκπλυση του εντέρου και προστατευτική ειλεοστομία — κατάλληλη σε σταθερούς ανθρώπους με υγιές έντερο.
- Υφολική κολεκτομή — όταν το τυφλό έχει υποστεί βλάβη ή όταν υπάρχουν σύγχρονοι όγκοι.
Συστροφή του σιγμοειδούς
Η ενδοσκοπική αποσυμπίεση με εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση, με τοποθέτηση σωλήνα αερίων που παραμένει στη θέση του, είναι η αρχική θεραπεία και πετυχαίνει στη μεγάλη πλειοψηφία. Το αποτέλεσμα είναι εντυπωσιακό και η ανακούφιση άμεση. Αντενδείκνυται όταν υπάρχουν σημεία ισχαιμίας ή περιτονίτιδας, ενώ ισχαιμία του βλεννογόνου που διαπιστώνεται στην ενδοσκόπηση επιβάλλει χειρουργείο.
Η υποτροπή μετά από σκέτη αποσυμπίεση είναι υψηλή — η πλειοψηφία μέσα σε δύο χρόνια — και γι' αυτό συστήνεται προγραμματισμένη σιγμοειδεκτομή στην ίδια νοσηλεία για όσους είναι σε κατάσταση να την υποστούν. Η επαναλαμβανόμενη αποσυμπίεση χωρίς οριστική επέμβαση καταλήγει τελικά σε επείγουσα προσέλευση με γάγγραινα, που έχει πολύ υψηλότερη θνητότητα.
Επείγον χειρουργείο απαιτείται όταν η αποσυμπίεση αποτύχει ή όταν υπάρχει ισχαιμία: εκτομή του σιγμοειδούς, με πρωτογενή αναστόμωση σε σταθερούς ανθρώπους ή με επέμβαση Hartmann στις υπόλοιπες περιπτώσεις.
Συστροφή του τυφλού
Η ενδοσκοπική ανάταξη σπάνια πετυχαίνει. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική: η δεξιά κολεκτομή με ειλεοκολική αναστόμωση αποτελεί την καθιερωμένη και οριστική επιλογή. Η τυφλοπηξία (caecopexy) έχει υψηλότερο ποσοστό υποτροπής και προορίζεται για όσους δεν αντέχουν εκτομή.
Ψευδοαπόφραξη
Η αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική και υποστηρικτική: διόρθωση των ηλεκτρολυτών (ιδίως καλίου, μαγνησίου και ασβεστίου), διακοπή των οπιοειδών και των αντιχολινεργικών, αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου, κινητοποίηση του ατόμου, και αποσυμπίεση με ρινογαστρικό σωλήνα και σωλήνα αερίων. Η νεοστιγμίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και συχνά προκαλεί εντυπωσιακή αποσυμπίεση· χορηγείται υπό καρδιολογικό monitoring, λόγω του κινδύνου βραδυκαρδίας. Η κολονοσκοπική αποσυμπίεση χρησιμοποιείται όταν αυτό αποτύχει. Το χειρουργείο αποτελεί έσχατη λύση για διάτρηση ή ισχαιμία και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση εξαρτάται από το είδος της επέμβασης και από το αν υπήρχε διάτρηση ή ισχαιμία κατά την προσέλευση. Η προγραμματισμένη επέμβαση μετά από τοποθέτηση stent ακολουθεί τη συνήθη πορεία της λαπαροσκοπικής χειρουργικής του παχέος εντέρου, με νοσηλεία τριών έως πέντε ημερών. Η επείγουσα εκτομή έχει μακρύτερη ανάρρωση, συχνά με στομία και συχνά με διάστημα νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Η κατάργηση της στομίας, όπου προγραμματίζεται, εξετάζεται συνήθως μετά από τρεις έως έξι μήνες.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Αν δεν περνούν κόπρανα ούτε αέρια και η κοιλιά είναι φουσκωμένη και επώδυνη, χρειάζεστε επείγουσα εκτίμηση. Αν σε αυτή την κατάσταση ο πόνος αυξάνεται, εμφανιστεί πυρετός, ή νιώθετε πολύ άσχημα, χρειάζεστε εκτίμηση αμέσως, χωρίς αναμονή.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί η απόφραξη του παχέος εντέρου είναι πιο επείγουσα από αυτήν του λεπτού;
Γιατί σπάνια υποχωρεί μόνη της, γιατί συνήθως οφείλεται σε κάτι που χρειάζεται θεραπεία, και γιατί σε πολλούς ανθρώπους η βαλβίδα ανάμεσα στο λεπτό και στο παχύ έντερο δεν επιτρέπει στην πίεση να διαφύγει προς τα πίσω. Το έντερο τότε συνεχίζει να διατείνεται μέχρι να κινδυνεύσει να ραγεί — συνήθως στο άκρο που βρίσκεται μακρύτερα από την απόφραξη.
Απόφραξη σημαίνει πάντα καρκίνος;
Όχι, αλλά είναι η συχνότερη αιτία στους ενήλικες και πρέπει να αποκλειστεί. Άλλες αιτίες είναι η συστροφή του εντέρου, η ουλή από εκκολπωματική φλεγμονή και — σε βαριά πάσχοντες νοσηλευόμενους — μια κατάσταση όπου το έντερο απλώς σταματά να λειτουργεί χωρίς καμία μηχανική απόφραξη.
Τι είναι το stent και θα με βοηθούσε;
Το stent είναι ένας μεταλλικός σωλήνας που εκπτύσσεται και τοποθετείται μέσα από το κολονοσκόπιο για να ανοίξει το αποφραγμένο τμήμα. Λύνει την απόφραξη μέσα σε περίπου μία ημέρα, κάτι που σας επιτρέπει να συνέλθετε, να γίνει σωστή απεικόνιση και να ακολουθήσει προγραμματισμένη λαπαροσκοπική επέμβαση αντί για επείγουσα — αποφεύγοντας συχνά εντελώς τη στομία. Δεν είναι κατάλληλο για κάθε περίπτωση, ιδίως όταν το έντερο έχει ήδη υποστεί διάτρηση.
Θα χρειαστώ στομία;
Όχι πάντα. Οι επείγουσες επεμβάσεις την απαιτούν συχνότερα από τις προγραμματισμένες — και αυτό είναι μέρος του λόγου που η προηγούμενη λύση της απόφραξης με stent, όπου είναι εφικτή, έχει τόση αξία. Πολλές στομίες που δημιουργούνται επειγόντως είναι προσωρινές και μπορούν να καταργηθούν μετά από λίγους μήνες, αν και αυτό απαιτεί δεύτερη επέμβαση και δεν την επιλέγουν όλοι.
Ξεστρίφτηκε το έντερο με την κάμερα. Γιατί χρειάζομαι και χειρουργείο;
Γιατί η ανάταξη λύνει το επείγον αλλά δεν αλλάζει την ανατομία που το επέτρεψε. Οι περισσότεροι άνθρωποι που έπαθαν μία φορά συστροφή θα την ξαναπάθουν, συχνά μέσα σε δύο χρόνια, και το δεύτερο επεισόδιο μπορεί να διακόψει την αιμάτωση — κάτι πολύ πιο επικίνδυνο. Η αφαίρεση της περίσσιας έλικας στην ίδια νοσηλεία, αν η γενική σας κατάσταση το επιτρέπει, το προλαμβάνει.
Η αξονική δείχνει τεράστιο φούσκωμα του εντέρου αλλά καμία απόφραξη. Τι σημαίνει;
Πρόκειται για κατάσταση στην οποία τα νεύρα που ελέγχουν τον μυ του εντέρου απορρυθμίζονται στη διάρκεια μιας βαριάς νόσου, και το έντερο διατείνεται χωρίς να το φράζει τίποτε. Αντιμετωπίζεται με διόρθωση των αλάτων στο αίμα, διακοπή ορισμένων παυσίπονων, κινητοποίηση, και ενίοτε με ένα συγκεκριμένο φάρμακο που αποκαθιστά τη δραστηριότητα του εντέρου. Το χειρουργείο σε αυτή την περίπτωση θα ήταν βλαπτικό — γι' αυτό έχει τόση σημασία να ξεχωρίσει από την πραγματική απόφραξη.
Πόσο γρήγορα πρέπει να αντιμετωπιστεί;
Την ίδια ημέρα. Η απόφραξη του παχέος εντέρου αντιμετωπίζεται ως επείγον περιστατικό, και ο αυξανόμενος πόνος, ο πυρετός ή η ευαισθησία στη δεξιά πλευρά της κοιλιάς σημαίνουν ότι χρειάζεται φροντίδα αμέσως και όχι μέσα στις επόμενες ώρες.
Σχετικές παθήσεις
- Καρκίνος του παχέος εντέρου
- Εκκολπωματική νόσος και εκκολπωματίτιδα
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
- Νόσος Crohn — η χειρουργική οπτική
- Περιτονίτιδα
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.