Φαιοχρωμοκύττωμα και παραγαγγλίωμα

Δημοσιεύεται από το ιατρείο του Χαραλάμπους Χαραλάμπους, MD, ChM, Γενικού Χειρουργού, German Medical Institute, Λεμεσός, Κύπρος. Τελευταία ενημέρωση: 20 Σεπτεμβρίου 2026.

Το φαιοχρωμοκύττωμα (phaeochromocytoma) είναι όγκος του μυελού των επινεφριδίων που παράγει κατεχολαμίνες — αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη. Το παραγαγγλίωμα (paraganglioma) είναι ουσιαστικά ο ίδιος όγκος, όταν αναπτύσσεται εκτός του επινεφριδίου, από τα παραγάγγλια του συμπαθητικού ή του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Μαζί είναι σπάνιοι όγκοι, έχουν όμως σημασία δυσανάλογη με τη συχνότητά τους, για τρεις λόγους: προκαλούν μια μορφή υπέρτασης που μπορεί να θεραπευτεί οριστικά· μπορούν να σκοτώσουν αιφνίδια μέσω υπερτασικής κρίσης, ιδίως αν κάποιος χειρουργηθεί απροετοίμαστος· και ένα εντυπωσιακά υψηλό ποσοστό τους — γύρω στο ένα τρίτο έως σαράντα τοις εκατό — οφείλεται σε κληρονομική γενετική μετάλλαξη, πράγμα που σημαίνει ότι η διάγνωση αφορά ολόκληρη την οικογένεια.

Η παλιά διδασκαλία ότι πρόκειται για τον «όγκο του δέκα τοις εκατό» — δέκα τοις εκατό αμφοτερόπλευροι, δέκα τοις εκατό εκτός επινεφριδίου, δέκα τοις εκατό κακοήθεις, δέκα τοις εκατό κληρονομικοί — έχει αποδειχθεί λανθασμένη στο σκέλος της κληρονομικότητας, και μάλιστα με μεγάλη διαφορά.

Πώς δημιουργείται

Και οι δύο όγκοι προέρχονται από τα χρωμιόφιλα κύτταρα, που κατάγονται από τη νευρική ακρολοφία και είναι εξειδικευμένα στο να συνθέτουν, να αποθηκεύουν και να απελευθερώνουν κατεχολαμίνες. Στον μυελό των επινεφριδίων τα κύτταρα αυτά λούζονται σε πολύ υψηλές τοπικές συγκεντρώσεις κορτιζόλης που κατεβαίνει από τον φλοιό· η κορτιζόλη επάγει το ένζυμο PNMT και επιτρέπει τη μετατροπή της νοραδρεναλίνης σε αδρεναλίνη. Εκτός επινεφριδίου αυτή η έκθεση δεν υπάρχει — γι' αυτό τα παραγαγγλιώματα εκτός επινεφριδίου εκκρίνουν τυπικά νοραδρεναλίνη αλλά όχι αδρεναλίνη, κάτι που αποτελεί χρήσιμη βιοχημική ένδειξη για τη θέση τους.

Τα καρκινικά κύτταρα αποθηκεύουν τις κατεχολαμίνες σε κυστίδια και τις απελευθερώνουν επεισοδιακά και απρόβλεπτα, ανεξάρτητα από τον φυσιολογικό νευρικό έλεγχο. Ο παροξυσμικός χαρακτήρας των συμπτωμάτων προκύπτει ακριβώς από αυτό.

Μέσα στον ίδιο τον όγκο, οι κατεχολαμίνες μεταβολίζονται συνεχώς από το ένζυμο COMT σε μετανεφρίνες, οι οποίες διαρρέουν σταθερά στην κυκλοφορία. Αυτό είναι το σημαντικότερο δεδομένο για τη διάγνωση: επειδή η παραγωγή μετανεφρινών είναι συνεχής ενώ η απελευθέρωση κατεχολαμινών είναι επεισοδιακή, η μέτρηση των μετανεφρινών είναι πολύ πιο αξιόπιστη από τη μέτρηση των κατεχολαμινών, και μια φυσιολογική τιμή μετανεφρινών αποκλείει ουσιαστικά τη διάγνωση ακόμη και ανάμεσα στα επεισόδια.

Η γενετική — και γιατί έχει σημασία

Μεταλλάξεις της γεννητικής σειράς ανευρίσκονται σε μεγάλη μειοψηφία των περιπτώσεων, και το συγκεκριμένο γονίδιο προβλέπει τη συμπεριφορά του όγκου. Γι' αυτό ο γενετικός έλεγχος συστήνεται σε κάθε άτομο με τη διάγνωση, όχι μόνο σε όσους έχουν οικογενειακό ιστορικό. Τα γονίδια χωρίζονται σε ομάδες:

• Ομάδα ψευδοϋποξίας — SDHA/B/C/D, SDHAF2, VHL, FH, EPAS1. Διαταράσσουν την ανίχνευση του οξυγόνου από το κύτταρο, σταθεροποιούν τον παράγοντα HIF και οδηγούν σε ανάπτυξη όγκου. Η μετάλλαξη του SDHB συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο μεταστατικής νόσου και όγκων εκτός επινεφριδίου, συχνά ενδοκοιλιακών — η αναγνώρισή της αλλάζει ριζικά την παρακολούθηση. Η μετάλλαξη του VHL εμφανίζεται στο πλαίσιο της νόσου von Hippel-Lindau, μαζί με νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, αιμαγγειοβλάστωμα και βλάβες του παγκρέατος.
• Ομάδα σηματοδότησης κινασών — RET (πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2, μαζί με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και υπερπαραθυρεοειδισμό), NF1 (νευροϊνωμάτωση τύπου 1), TMEM127, MAX. Αυτές τείνουν να δίνουν όγκους μέσα στο επινεφρίδιο, που εκκρίνουν αδρεναλίνη και είναι καλοήθεις.

Όλα τα φαιοχρωμοκυττώματα και τα παραγαγγλιώματα θεωρούνται πλέον ότι έχουν δυνητικά κακοήθη συμπεριφορά. Δεν υπάρχει ιστολογικό χαρακτηριστικό που να ξεχωρίζει αξιόπιστα το καλόηθες από το κακόηθες· η κακοήθεια ορίζεται από την παρουσία μεταστάσεων σε θέσεις όπου φυσιολογικά δεν υπάρχει χρωμιόφιλος ιστός.

Συμπτώματα

Η κλασική τριάδα — επεισοδιακός πονοκέφαλος, εφίδρωση και αίσθημα παλμών — σε κάποιον με υπέρταση είναι πολύ ενδεικτική, αν και και τα τρία μαζί εμφανίζονται μόνο σε μειοψηφία.

• Υπέρταση — μόνιμη περίπου στους μισούς, παροξυσμική περίπου στο ένα τρίτο, και απούσα στους υπόλοιπους.
• Παροξυσμοί — διαρκούν τυπικά από λίγα λεπτά έως μία ώρα, με πονοκέφαλο, εφίδρωση, αίσθημα παλμών, ωχρότητα (και όχι κοκκίνισμα — χρήσιμο σημείο διαφοροδιάγνωσης), τρόμο, άγχος και μια αίσθηση επικείμενου κακού.
• εκλυτικοί παράγοντες — σωματική προσπάθεια, σκύψιμο, πίεση στην κοιλιά, η ούρηση (στα παραγαγγλιώματα της ουροδόχου κύστης), ορισμένες τροφές και φάρμακα.
• ορθοστατική υπόταση, λόγω χρόνιας μείωσης του όγκου αίματος — ο συνδυασμός υπέρτασης με πτώση της πίεσης στην όρθια θέση είναι χαρακτηριστικός.
• απώλεια βάρους, διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη, δυσκοιλιότητα.
• Μυοκαρδιοπάθεια — προκαλούμενη από τις κατεχολαμίνες, με εικόνα που μπορεί να μοιάζει με σύνδρομο takotsubo· ενίοτε είναι το πρώτο πρόβλημα με το οποίο εμφανίζεται κάποιος.
• Κρίση — σοβαρή υπέρταση, αρρυθμία, πνευμονικό οίδημα, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πολυοργανική ανεπάρκεια. Μπορεί να πυροδοτηθεί από την αναισθησία, μια επέμβαση, μια βιοψία, τα σκιαγραφικά μέσα, ορισμένα φάρμακα (β-αποκλειστές που δίνονται μόνοι τους, μετοκλοπραμίδη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) ή ακόμη και από την ψηλάφηση της κοιλιάς πάνω από τον όγκο.
• Τα παραγαγγλιώματα κεφαλής και τραχήλου συνήθως δεν εκκρίνουν ορμόνες και εμφανίζονται ως ανώδυνη μάζα στον τράχηλο, σφύζουσα εμβοή, απώλεια ακοής ή πάρεση κρανιακού νεύρου.

Ποιοι πρέπει να ελεγχθούν

• όσοι έχουν παροξυσμικά συμπτώματα του τύπου που περιγράφηκε
• ανθεκτική υπέρταση ή υπέρταση με έναρξη σε νεαρή ηλικία
• κάθε τυχαίωμα των επινεφριδίων — χωρίς καμία εξαίρεση, και πάντα πριν από οποιαδήποτε βιοψία ή επέμβαση
• όσοι εμφάνισαν υπερτασική αντίδραση κατά τη διάρκεια αναισθησίας ή επέμβασης
• όσοι έχουν γνωστή συνδρομική μετάλλαξη ή οικογενειακό ιστορικό
• ανεξήγητη μυοκαρδιοπάθεια

Πώς τίθεται η διάγνωση

• Ελεύθερες μετανεφρίνες πλάσματος ή κλασματοποιημένες μετανεφρίνες ούρων 24ώρου — η εξέταση πρώτης γραμμής. Η αιμοληψία πρέπει να γίνεται σε ύπτια θέση, μετά από είκοσι με τριάντα λεπτά ανάπαυσης, γιατί η δειγματοληψία σε όρθια θέση ανεβάζει τις τιμές και δίνει ψευδώς θετικά. Αρκετά φάρμακα παρεμβαίνουν, κυρίως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, και πρέπει να διακόπτονται όπου γίνεται. Φυσιολογικό αποτέλεσμα αποκλείει ουσιαστικά τη διάγνωση. Τιμές πάνω από το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου είναι ουσιαστικά διαγνωστικές· οι ενδιάμεσες αυξήσεις μπορεί να απαιτήσουν δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη.
• Αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας — για τον εντοπισμό του όγκου, αφού πρώτα έχει τεκμηριωθεί βιοχημικά η διάγνωση. Η μαγνητική προτιμάται για νόσο εκτός επινεφριδίου, για κεφαλή και τράχηλο, καθώς και σε παιδιά και στην εγκυμοσύνη.
• Λειτουργική απεικόνιση — η PET-CT με Ga-68 DOTATATE είναι σήμερα η πιο ευαίσθητη μέθοδος, ιδίως για νόσο εκτός επινεφριδίου, πολυεστιακή και μεταστατική, και έχει σε μεγάλο βαθμό αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα με MIBG για τη σταδιοποίηση — το MIBG διατηρεί όμως ρόλο στην επιλογή όσων θα λάβουν θεραπεία με ραδιοϊσότοπα.
• Γενετικός έλεγχος — συστήνεται σε όλους, με κατάλληλη γενετική συμβουλευτική.

Η βιοψία αντενδείκνυται. Η παρακέντηση ενός φαιοχρωμοκυττώματος με βελόνα μπορεί να πυροδοτήσει υπερτασική κρίση, και δεν χρειάζεται ποτέ για τη διάγνωση, η οποία είναι βιοχημική.

Θεραπευτικές επιλογές

Η προεγχειρητική προετοιμασία — το μέρος που σώζει ζωές

Αυτό δεν είναι τυπική διαδικασία. Πριν καθιερωθεί ο αποκλεισμός των υποδοχέων, η εγχειρητική θνητότητα ήταν υψηλή· με σωστή προετοιμασία είναι σήμερα χαμηλή. Η προετοιμασία διαρκεί δύο έως τέσσερις εβδομάδες και δεν πρέπει ποτέ να συντομεύεται για λόγους ευκολίας.

• Πρώτα ο α-αποκλεισμός (alpha-blockade) — φαινοξυβενζαμίνη (μη εκλεκτική, μη αναστρέψιμη) ή δοξαζοσίνη (εκλεκτική, μικρότερης διάρκειας, με λιγότερες παρενέργειες). Η δόση αυξάνεται μέχρι να ρυθμιστεί η πίεση και να εμφανιστούν ήπια ορθοστατική υπόταση και ρινική συμφόρηση, που δείχνουν επαρκή αποκλεισμό.
• Ελεύθερη πρόσληψη αλατιού και υγρών — απολύτως απαραίτητη, ώστε να αποκατασταθεί ο χρόνια μειωμένος όγκος πλάσματος. Η παράλειψή της είναι συχνή αιτία βαριάς υπότασης μετά την αφαίρεση του όγκου.
• Β-αποκλεισμός μόνο στη συνέχεια, και μόνο αν χρειάζεται για ταχυκαρδία. Το να δοθεί β-αποκλειστής πριν από τον α-αποκλεισμό είναι επικίνδυνο: ο αποκλεισμός των αγγειοδιασταλτικών β2-υποδοχέων αφήνει ανεμπόδιστη την αγγειοσύσπαση μέσω των α-υποδοχέων και μπορεί να προκαλέσει υπερτασική κρίση και πνευμονικό οίδημα. Είναι ένα από τα κλασικά — και ακόμη επαναλαμβανόμενα — λάθη σε αυτή την πάθηση.
• Μπορεί να προστεθούν αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Χειρουργική θεραπεία

Η λαπαροσκοπική επινεφριδιεκτομή είναι η καθιερωμένη προσέγγιση, με ελάχιστους χειρισμούς πάνω στον όγκο και έγκαιρη απολίνωση της επινεφριδιακής φλέβας, ώστε να περιοριστούν οι εκτινάξεις κατεχολαμινών. Η ανοικτή επέμβαση προτιμάται για μεγάλους όγκους, για διηθητική νόσο και όπου υπάρχει υποψία κακοήθειας. Η επινεφριδιεκτομή με διατήρηση φλοιού (cortical-sparing adrenalectomy) έχει σημασία στην κληρονομική αμφοτερόπλευρη νόσο, καθώς διατηρεί αρκετό φλοιό ώστε να αποφευχθεί η δια βίου εξάρτηση από κορτιζόνη.

Η επέμβαση απαιτεί έμπειρο αναισθησιολόγο με επεμβατικό αιμοδυναμικό monitoring, προετοιμασμένο τόσο για τις εκτινάξεις της πίεσης κατά τον χειρισμό του όγκου όσο και για τη βαθιά υπόταση αμέσως μετά τη διατομή της φλεβικής παροχέτευσης, όταν οι κυκλοφορούσες κατεχολαμίνες εξαφανίζονται μέσα σε λεπτά από έναν οργανισμό με διεσταλμένα αγγεία και μειωμένο όγκο.

Μετά την αφαίρεση μπορεί να εμφανιστεί υπογλυκαιμία, καθώς η κατεσταλμένη έκκριση ινσουλίνης ανακάμπτει απότομα, γι' αυτό το σάκχαρο παρακολουθείται στενά.

Μεταστατική νόσος

Αντιμετωπίζεται με κυτταρομειωτική χειρουργική, θεραπεία με ραδιοϊσότοπα (¹³¹I-MIBG ή ¹⁷⁷Lu-DOTATATE), χημειοθεραπεία (κυκλοφωσφαμίδη, βινκριστίνη και δακαρβαζίνη), στοχευμένους παράγοντες όπως η σουνιτινίμπη και ο αναστολέας του HIF-2α μπελζουτιφάνη, εξωτερική ακτινοθεραπεία και τεχνικές κατάλυσης — πάντοτε μαζί με συνεχιζόμενο α-αποκλεισμό για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Ανάρρωση

Μετά από λαπαροσκοπική επινεφριδιεκτομή η νοσηλεία είναι συνήθως δύο με τρεις νύχτες. Η αντιυπερτασική αγωγή συνήθως διακόπτεται, ενώ η πίεση και το σάκχαρο παρακολουθούνται στενά τις πρώτες ημέρες. Η υπέρταση υποχωρεί πλήρως σε πολλούς και βελτιώνεται στους περισσότερους από τους υπόλοιπους· όσο πιο πολύχρονη ήταν η υπέρταση, τόσο λιγότερο πιθανό είναι να επανέλθει εντελώς στο φυσιολογικό. Οι μετανεφρίνες επανελέγχονται στις δύο έως έξι εβδομάδες για να επιβεβαιωθεί η ίαση.

Παρακολούθηση

Συστήνεται δια βίου ετήσιος βιοχημικός έλεγχος σε όλους, γιατί υποτροπή και μετάχρονοι όγκοι εμφανίζονται ακόμη και μετά από φαινομενικά πλήρη αφαίρεση, και γιατί η κακοήθεια δεν μπορεί να αποκλειστεί ιστολογικά. Όσοι φέρουν μετάλλαξη της γεννητικής σειράς, ιδιαίτερα στο SDHB, χρειάζονται εντατικότερη απεικονιστική παρακολούθηση, και στους συγγενείς τους πρέπει να προσφέρεται γενετικός έλεγχος και προσυμπτωματικός έλεγχος — κάτι που συχνά αποδεικνύεται το πολυτιμότερο αποτέλεσμα όλης της υπόθεσης.

Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού

Επεισόδια πονοκεφάλου, εφίδρωσης και αισθήματος παλμών σε συνδυασμό με υπέρταση· ανθεκτική υπέρταση ή υπέρταση που ξεκίνησε νωρίς στη ζωή· οποιαδήποτε μάζα στο επινεφρίδιο (ο έλεγχος γίνεται πριν από κάθε βιοψία ή επέμβαση)· ανεξήγητη, απότομη εκτίναξη της πίεσης κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής πράξης· ή οικογενειακό ιστορικό φαιοχρωμοκυττώματος, παραγαγγλιώματος, μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς ή νόσου von Hippel-Lindau.

Συχνές ερωτήσεις

Τι προκαλεί τις κρίσεις;

Ο όγκος αποθηκεύει ορμόνες που μοιάζουν με την αδρεναλίνη και τις απελευθερώνει σε εκρήξεις, ανεξάρτητα από τον φυσιολογικό έλεγχο του οργανισμού. Όταν γίνεται μια τέτοια έκρηξη, εκτινάσσεται η πίεση και εμφανίζονται πονοκέφαλος, εφίδρωση, αίσθημα παλμών και μια έντονη αίσθηση φόβου, που διαρκούν από λίγα λεπτά έως μία ώρα. Ανάμεσα στις κρίσεις μπορεί να νιώθετε απολύτως καλά — γι' αυτό η πάθηση συχνά δεν την υποψιάζεται κανείς.

Τα συμπτώματά μου πηγαίνουν κι έρχονται. Θα βοηθήσει εξέταση αίματος που θα γίνει ανάμεσα στις κρίσεις;

Ναι — και αυτό είναι σημαντικό σημείο. Η εξέταση μετρά τα προϊόντα διάσπασης των ορμονών, τα οποία ο όγκος παράγει συνεχώς, ακόμη κι όταν δεν κάνει έκρηξη. Ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα αποκλείει ουσιαστικά την πάθηση, είτε έχετε συμπτώματα εκείνη τη στιγμή είτε όχι.

Γιατί δεν γίνεται απλώς μια βιοψία;

Γιατί η εισαγωγή βελόνας σε αυτού του είδους τον όγκο μπορεί να πυροδοτήσει μαζική απελευθέρωση ορμόνης και επικίνδυνη εκτίναξη της πίεσης. Είναι επίσης περιττή — η διάγνωση τίθεται με εξετάσεις αίματος και ούρων, όχι με εξέταση ιστού.

Γιατί πρέπει να παίρνω χάπια για αρκετές εβδομάδες πριν από το χειρουργείο;

Γιατί ο χειρισμός του όγκου κατά την επέμβαση απελευθερώνει απότομα μεγάλη ποσότητα ορμόνης, και χωρίς προετοιμασία αυτό μπορεί να προκαλέσει άνοδο της πίεσης που απειλεί τη ζωή. Τα χάπια μπλοκάρουν τους υποδοχείς πάνω στους οποίους δρουν αυτές οι ορμόνες, ενώ το επιπλέον αλάτι και τα υγρά αποκαθιστούν τον όγκο του αίματος, που έχει μειωθεί χρόνια τώρα. Αυτή η προετοιμασία άλλαξε ριζικά την ασφάλεια της επέμβασης και δεν πρέπει να συντομεύεται.

Γιατί μου είπαν να μην πάρω β-αποκλειστή;

Γιατί οι β-αποκλειστές, αν δοθούν πριν από τον άλλο τύπο αποκλεισμού, μπορεί να χειροτερέψουν σημαντικά την κατάσταση — αφαιρούν τη δράση της ορμόνης που διαστέλλει τα αγγεία και αφήνουν ανεμπόδιστη εκείνη που τα συσφίγγει, πράγμα που μπορεί να προκαλέσει κρίση. Β-αποκλειστής μπορεί να προστεθεί αργότερα, αφού πρώτα εγκατασταθεί το πρώτο φάρμακο, αν το χρειάζεται ο σφυγμός σας.

Πρέπει να ελεγχθεί η οικογένειά μου;

Πολύ πιθανόν ναι. Ένα πολύ μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των όγκων απ' όσο πιστευόταν παλιά — γύρω στο ένα τρίτο ή και περισσότερο — οφείλεται σε κληρονομική αλλαγή γονιδίου, και ο γενετικός έλεγχος συστήνεται πλέον σε όλους όσοι διαγιγνώσκονται, ανεξάρτητα από οικογενειακό ιστορικό. Αν βρεθεί μετάλλαξη, οι συγγενείς μπορούν να ελεγχθούν και όσοι τη φέρουν να παρακολουθούνται — πράγμα που συχνά σημαίνει ότι τυχόν μελλοντικοί όγκοι θα βρεθούν νωρίς και μικροί.

Είναι καρκίνος;

Οι περισσότεροι δεν δίνουν μεταστάσεις, αλλά δεν υπάρχει τρόπος να ξέρουμε από τον ίδιο τον ιστό ποιοι θα το κάνουν, οπότε όλοι αντιμετωπίζονται πλέον ως όγκοι με κάποια τέτοια δυνατότητα. Γι' αυτό η παρακολούθηση με μία εξέταση αίματος τον χρόνο είναι δια βίου, ακόμη και μετά από φαινομενικά πλήρη αφαίρεση. Ορισμένες μεταλλάξεις, ιδιαίτερα αυτή του SDHB, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο — ένας ακόμη λόγος που ο γενετικός έλεγχος έχει σημασία.

Θα επανέλθει η πίεσή μου στο φυσιολογικό;

Σε πολλούς ανθρώπους, πλήρως. Σε άλλους βελτιώνεται αλλά εξακολουθεί να χρειάζεται κάποια αγωγή, ιδίως αν η πίεση ήταν υψηλή επί πολλά χρόνια και τα αγγεία έχουν αλλάξει. Τα χάπια σας θα επανεκτιμηθούν προσεκτικά τις ημέρες μετά την επέμβαση, γιατί το να τα συνεχίσετε όλα αμετάβλητα μπορεί να ρίξει υπερβολικά την πίεση.

Σχετικές παθήσεις

• Τυχαίωμα των επινεφριδίων
• Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (σύνδρομο Conn)
• Σύνδρομο Cushing
• Φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα
• Μεταστάσεις στα επινεφρίδια

Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.