Νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος
Οι νευροενδοκρινείς όγκοι του παγκρέατος (pancreatic neuroendocrine tumours, pNET) ξεκινούν από τα κύτταρα του αδένα που παράγουν ορμόνες, και όχι από εκείνα που παράγουν πεπτικά υγρά. Είναι πολύ σπανιότεροι από το αδενοκαρκίνωμα των πόρων και συμπεριφέρονται εντελώς διαφορετικά: οι περισσότεροι αναπτύσσονται αργά, πολλοί θεραπεύονται οριστικά με χειρουργείο, και ακόμη και άνθρωποι με μεταστάσεις στο ήπαρ μπορούν να ζήσουν πολλά χρόνια με ενεργή θεραπεία. Δεν πρέπει να συγχέονται με τον «καρκίνο του παγκρέατος» όπως τον εννοεί ο περισσότερος κόσμος — και αυτή η διάκριση είναι πολύ συχνά το πιο καθησυχαστικό πράγμα που θα ακούσετε.
Πώς δημιουργούνται
Διάσπαρτα μέσα στο πάγκρεας βρίσκονται τα νησίδια του Langerhans, συστάδες ενδοκρινών κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη, γλυκαγόνη, σωματοστατίνη και άλλες ορμόνες. Οι νευροενδοκρινείς όγκοι ξεκινούν από αυτά τα κύτταρα ή από τα πρόδρομά τους. Επειδή ακριβώς τα κύτταρα προέλευσης είναι εκκριτικά, ορισμένοι από αυτούς τους όγκους συνεχίζουν να παράγουν ορμόνες σε περίσσεια — και όταν συμβεί αυτό, τα συμπτώματα δεν τα προκαλεί το μέγεθος του όγκου αλλά η ίδια η ορμόνη.
Χωρίζονται σε δύο ομάδες:
- Μη λειτουργικοί — η πλειοψηφία. Δεν παράγουν κάποια κλινικά ενεργή ορμόνη και εμφανίζονται είτε ως μάζα είτε ως τυχαίο εύρημα.
- Λειτουργικοί — παράγουν ορμόνη που δημιουργεί αναγνωρίσιμο σύνδρομο. Το ινσουλίνωμα προκαλεί υπογλυκαιμία· το γαστρίνωμα προκαλεί βαριά πεπτικά έλκη και διάρροια (σύνδρομο Zollinger–Ellison)· το γλυκαγόνωμα προκαλεί χαρακτηριστικό εξάνθημα, διαβήτη και απώλεια βάρους· το VIPωμα προκαλεί άφθονες υδαρείς διάρροιες με απώλεια καλίου· το σωματοστατίνωμα προκαλεί διαβήτη, χολόλιθους και στεατόρροια.
Οι περισσότεροι εμφανίζονται σποραδικά. Μια μειονότητα εμφανίζεται στο πλαίσιο κληρονομικών συνδρόμων — πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN1), νόσος von Hippel–Lindau, νευροϊνωμάτωση τύπου 1 και οζώδης σκλήρυνση. Αυτό έχει πρακτική σημασία: στα πλαίσια αυτά οι όγκοι είναι συχνά πολλαπλοί, εμφανίζονται σε νεότερες ηλικίες, και απαιτούν τόσο γενετική συμβουλευτική όσο και έλεγχο των συγγενών.
Η συμπεριφορά τους βαθμονομείται με βάση την ταχύτητα με την οποία διαιρούνται τα κύτταρα, όπως αυτή μετριέται από τον δείκτη πολλαπλασιασμού Ki-67 και τον αριθμό των μιτώσεων. Οι όγκοι βαθμού 1 είναι νωθροί· του βαθμού 2 ενδιάμεσοι· του βαθμού 3 επιθετικοί. Το χαμηλής διαφοροποίησης νευροενδοκρινές καρκίνωμα αποτελεί ξεχωριστή και πολύ πιο επιθετική νόσο, που αντιμετωπίζεται εντελώς διαφορετικά, περισσότερο όπως το μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Ο βαθμός καθορίζει την πρόγνωση και τη θεραπεία περισσότερο απ' όσο το μέγεθος.
Συμπτώματα
Οι μη λειτουργικοί όγκοι μπορεί να προκαλέσουν πόνο στην κοιλιά ή στην πλάτη, ίκτερο αν βρίσκονται στην κεφαλή, ή απολύτως τίποτε. Ένα αυξανόμενο ποσοστό ανακαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικές εξετάσεις που έγιναν για άλλο λόγο, και αυτό από μόνο του δεν σημαίνει ότι η βλάβη είναι ακίνδυνη ή ότι χρειάζεται οπωσδήποτε αφαίρεση· σημαίνει απλώς ότι χρειάζεται σωστός χαρακτηρισμός.
Οι λειτουργικοί όγκοι εκδηλώνονται μέσα από την ορμόνη τους. Το ινσουλίνωμα είναι το κλασικό παράδειγμα: επεισόδια σύγχυσης, εφίδρωσης, αίσθημα παλμών ή και απώλεια συνείδησης, που υποχωρούν όταν φάτε κάτι. Πολύ συχνά τα συμπτώματα αυτά υπάρχουν επί χρόνια πριν τεθεί η διάγνωση, γιατί αποδίδονται σε κάτι άλλο — σε άγχος, σε κρίσεις πανικού ή σε νευρολογικό πρόβλημα.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η αξονική τομογραφία με πρωτόκολλο παγκρέατος και η μαγνητική τομογραφία (MRI) εντοπίζουν τον όγκο και τον σταδιοποιούν. Οι νευροενδοκρινείς όγκοι είναι τυπικά υπεραγγειούμενοι: προσλαμβάνουν έντονα σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση — το ακριβώς αντίθετο από το αδενοκαρκίνωμα, και χρήσιμο διακριτικό γνώρισμα.
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) είναι εξαιρετικά ευαίσθητο για μικρούς όγκους και επιτρέπει βιοψία — κάτι σημαντικό, γιατί ο βαθμός δεν μπορεί να καθοριστεί χωρίς ιστό.
Η λειτουργική απεικόνιση έχει κεντρικό ρόλο. Το PET-CT υποδοχέων σωματοστατίνης (Ga-68 DOTATATE) ανιχνεύει με υψηλή ευαισθησία τους καλά διαφοροποιημένους όγκους και εντοπίζει νόσο αλλού στο σώμα· επιπλέον προβλέπει αν θα λειτουργήσει η θεραπεία που στοχεύει τους υποδοχείς αυτούς. Το PET με FDG είναι χρησιμότερο στη νόσο υψηλού βαθμού.
Ο βιοχημικός έλεγχος κατευθύνεται από την κλινική εικόνα: η χρωμογρανίνη Α ως γενικός δείκτης, και ειδικές δοκιμασίες όπως η επιβλεπόμενη νηστεία με ταυτόχρονη μέτρηση ινσουλίνης και C-πεπτιδίου όταν υπάρχει υποψία ινσουλινώματος, ή η μέτρηση γαστρίνης νηστείας για το γαστρίνωμα.
Θεραπευτικές επιλογές
Χειρουργική επέμβαση
Η χειρουργική είναι η μόνη θεραπεία που μπορεί να δώσει ίαση και αποτελεί τον βασικό κορμό στην εντοπισμένη νόσο.
- Εκπυρήνιση (enucleation) — ο όγκος «ξεφλουδίζεται» από τον αδένα, ο οποίος διατηρείται ακέραιος. Είναι κατάλληλη για μικρούς, επιφανειακούς όγκους χαμηλού βαθμού, σε ασφαλή απόσταση από τον κύριο παγκρεατικό πόρο.
- Περιφερική παγκρεατεκτομή, με διατήρηση του σπλήνα όπου αυτό είναι ογκολογικά αποδεκτό, για όγκους του σώματος και της ουράς.
- Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή για όγκους της κεφαλής που χρειάζονται κανονική εκτομή.
- Ηπατεκτομή ή τοπική καταστροφή των μεταστάσεων στη μεταστατική νόσο. Σε αντίθεση με τους περισσότερους καρκίνους, εδώ η αφαίρεση ή η μείωση του όγκου των ηπατικών μεταστάσεων αξίζει πραγματικά — τόσο για την επιβίωση όσο και για τον έλεγχο των ορμονικών συμπτωμάτων.
Οι μικροί, μη λειτουργικοί όγκοι χαμηλού βαθμού — συμβατικά εκείνοι κάτω από 2 εκ. — μπορούν εύλογα να παρακολουθούνται αντί να αφαιρεθούν, ιδίως σε μεγαλύτερες ηλικίες ή όταν η απαιτούμενη επέμβαση θα ήταν μια Whipple. Εδώ το όριο της κατευθυντήριας οδηγίας είναι πραγματικά αφετηρία και όχι κανόνας: η ηλικία σας, η γενική σας κατάσταση, η θέση του όγκου, η τυχόν αύξησή του στις διαδοχικές εξετάσεις και η δική σας στάση απέναντι στο να ζείτε με έναν όγκο που δεν αφαιρέθηκε, όλα βαραίνουν στη σύσταση.
Φαρμακευτική θεραπεία
- Ανάλογα σωματοστατίνης (octreotide, lanreotide) — ελέγχουν τα ορμονικά συμπτώματα και επιβραδύνουν την ανάπτυξη του όγκου στη νόσο που εκφράζει υποδοχείς.
- Θεραπεία με ραδιοϊσότοπο συνδεδεμένο σε πεπτίδιο (peptide receptor radionuclide therapy, Lu-177 DOTATATE) — μεταφέρει στοχευμένη ακτινοβολία στους όγκους που έχουν υποδοχείς και είναι αποτελεσματική στη μεταστατική νόσο που προοδεύει.
- Στοχευμένοι παράγοντες, όπως το everolimus και το sunitinib.
- Χημειοθεραπεία, χρησιμότερη στους όγκους υψηλότερου βαθμού.
- Θεραπεία ειδική για το σύμπτωμα — αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε υψηλή δόση για το γαστρίνωμα, διαζοξείδιο για το ινσουλίνωμα μέχρι να γίνει η επέμβαση.
Θεραπείες στοχευμένες στο ήπαρ
Ο εμβολισμός, ο χημειοεμβολισμός και ο ραδιοεμβολισμός είναι χρήσιμοι όταν η νόσος αφορά κυρίως το ήπαρ, και ιδιαίτερα για τον έλεγχο των συμπτωμάτων που οφείλονται στις ορμόνες.
Ανάρρωση
Η εκπυρήνιση συνοδεύεται από συντομότερη ανάρρωση σε σχέση με μια κανονική εκτομή, φέρει όμως αναγνωρισμένο κίνδυνο παγκρεατικού συριγγίου, δηλαδή διαφυγής παγκρεατικού υγρού από το σημείο της αφαίρεσης. Οι κανονικές εκτομές ακολουθούν το μοτίβο ανάρρωσης που ισχύει για τη χειρουργική του παγκρέατος γενικότερα: οκτώ έως δεκατέσσερις ημέρες νοσηλείας και δύο έως τρεις μήνες μέχρι την πλήρη ανάρρωση μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή, αισθητά λιγότερα μετά από περιφερική παγκρεατεκτομή. Όταν αφαιρεθεί ο σπλήνας, χρειάζονται εμβολιασμοί για την προστασία από συγκεκριμένα μικρόβια και αυτό οργανώνεται από πριν.
Όσοι έχουν λειτουργικό όγκο συχνά παρατηρούν άμεση εξαφάνιση των ορμονικών συμπτωμάτων. Το πιο εντυπωσιακό παράδειγμα είναι κάποιος του οποίου τα επεισόδια υπογλυκαιμίας σταματούν την επόμενη κιόλας ημέρα από την αφαίρεση ενός ινσουλινώματος, έπειτα από χρόνια ανεξήγητων κρίσεων.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση είναι μακροχρόνια και περιλαμβάνει απεικόνιση, βιοχημικούς δείκτες και κλινική επανεξέταση. Τα μεσοδιαστήματα καθορίζονται από τον βαθμό και το στάδιο της νόσου. Σε όσους έχουν MEN1 ή άλλο κληρονομικό σύνδρομο, η παρακολούθηση καλύπτει και τα υπόλοιπα όργανα που κινδυνεύουν, ενώ στους συγγενείς προσφέρεται γενετική εκτίμηση.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε μάζα του παγκρέατος που προσλαμβάνει έντονα σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση πρέπει να εγείρει το ενδεχόμενο νευροενδοκρινούς όγκου και όχι αδενοκαρκινώματος, και να εκτιμηθεί ανάλογα. Οι δύο αυτές παθήσεις έχουν εντελώς διαφορετική πρόγνωση, και η διάκριση δεν πρέπει ποτέ να θεωρείται δεδομένη χωρίς έλεγχο.
Η ανεξήγητη, επαναλαμβανόμενη υπογλυκαιμία, καθώς και τα βαριά ή άτυπα πεπτικά έλκη που δεν ανταποκρίνονται στη συνήθη αγωγή, δικαιολογούν διερεύνηση για λειτουργικό όγκο. Τέλος, όσοι έχουν μεταστατική νόσο πρέπει να εκτιμώνται από μονάδα που προσφέρει όλο το φάσμα των θεραπειών — γιατί εδώ η λέξη «μεταστατικό» δεν έχει το νόημα που έχει στους περισσότερους άλλους καρκίνους.
Συχνές ερωτήσεις
Είναι το ίδιο με τον καρκίνο του παγκρέατος;
Όχι, και η διαφορά είναι τεράστια. Οι όγκοι αυτοί ξεκινούν από τα ορμονοπαραγωγά κύτταρα του παγκρέατος και όχι από την επένδυση των πόρων, αναπτύσσονται συνήθως πολύ πιο αργά, και η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη — συχνά μετριέται σε πολλά χρόνια, ακόμη και όταν έχουν δώσει μεταστάσεις. Πρόκειται για διαφορετική νόσο, που απλώς τυχαίνει να εμφανίζεται στο ίδιο όργανο.
Τι σημαίνει «λειτουργικός» όγκος;
Σημαίνει ότι ο όγκος παράγει κάποια ορμόνη σε περίσσεια και προκαλεί αναγνωρίσιμα συμπτώματα — χαμηλό σάκχαρο από ένα ινσουλίνωμα, βαριά έλκη και διάρροια από ένα γαστρίνωμα, και ούτω καθεξής. Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι μη λειτουργικοί: δεν παράγουν ορμόνη και δίνουν συμπτώματα μόνο λόγω του μεγέθους τους, ή βρίσκονται εντελώς τυχαία σε μια εξέταση.
Χρειάζεται να αφαιρεθούν οι μικροί όγκοι;
Όχι πάντοτε. Οι μικροί, μη λειτουργικοί όγκοι χαμηλού βαθμού — γενικά κάτω από δύο εκατοστά — μπορούν εύλογα να παρακολουθούνται με εξετάσεις, καθώς πολλοί δεν μεγαλώνουν ποτέ και δεν δημιουργούν πρόβλημα, ενώ η χειρουργική του παγκρέατος έχει πραγματικούς κινδύνους. Αφαιρούνται οι λειτουργικοί όγκοι, οι μεγαλύτεροι, εκείνοι με υψηλότερο βαθμό και όσοι αυξάνονται στην παρακολούθηση.
Τι είναι ο «βαθμός» και γιατί έχει σημασία;
Είναι ένα μέτρο του πόσο γρήγορα διαιρούνται τα κύτταρα του όγκου, που προκύπτει από τον αριθμό των μιτώσεων και από έναν δείκτη που λέγεται Ki-67. Προβλέπει τη συμπεριφορά του όγκου πιο αξιόπιστα από το μέγεθος και καθορίζει τόσο τη θεραπεία όσο και την πυκνότητα της παρακολούθησης. Αξίζει να ρωτήσετε ποιος είναι ο δικός σας βαθμός, γιατί από αυτόν εξαρτώνται όλα τα υπόλοιπα.
Μπορεί να αφαιρεθεί ο όγκος χωρίς να χάσω μεγάλο μέρος του παγκρέατος;
Συχνά ναι. Ένας μικρός όγκος που βρίσκεται μακριά από τον κύριο πόρο μπορεί να «ξεφλουδιστεί», αφήνοντας ολόκληρο τον αδένα και τη λειτουργία του άθικτα. Όπου αυτό δεν είναι ασφαλές, γίνεται περιορισμένη εκτομή μόνο του πάσχοντος τμήματος. Η διατήρηση παγκρεατικού ιστού έχει σημασία γιατί σας προστατεύει από διαβήτη και από πεπτικά προβλήματα αργότερα.
Έχει πάει στο συκώτι μου. Τι γίνεται τώρα;
Γίνονται πολλά. Σε αντίθεση με τους περισσότερους καρκίνους, οι εστίες αυτών των όγκων στο ήπαρ είναι συχνά βραδέως αναπτυσσόμενες και μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά, να καταστραφούν με θερμότητα, ή να αντιμετωπιστούν με απόφραξη της αρτηρίας που τις τροφοδοτεί. Οι ενέσεις ορμονικού αναλόγου μακράς δράσης ελέγχουν και την ανάπτυξη και τα συμπτώματα, ενώ η στοχευμένη ακτινοθεραπεία που χορηγείται μέσω της κυκλοφορίας είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική. Πολλοί άνθρωποι ζουν καλά για πολλά χρόνια.
Τι είναι η ένεση που μου προτείνουν;
Είναι ένα ανάλογο σωματοστατίνης — μια μορφή μακράς δράσης μιας φυσικής ορμόνης, που ταυτόχρονα καταστέλλει την υπερβολική παραγωγή ορμονών και επιβραδύνει την ανάπτυξη του όγκου. Χορηγείται κάθε λίγες εβδομάδες και γενικά γίνεται καλά ανεκτή· η κύρια μακροχρόνια παρενέργεια που παρακολουθείται είναι ο σχηματισμός χολόλιθων.
Είναι κληρονομικό;
Συνήθως όχι, αλλά ένα ποσοστό εμφανίζεται στο πλαίσιο κληρονομικών συνδρόμων, κυρίως της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1 και της νόσου von Hippel–Lindau. Η γενετική εκτίμηση εξετάζεται όταν οι όγκοι είναι πολλαπλοί, όταν εμφανίζονται σε νεαρή ηλικία, ή όταν συνυπάρχουν προβλήματα από τους παραθυρεοειδείς ή την υπόφυση — και το αποτέλεσμά της έχει συνέπειες για τους συγγενείς σας.
Σχετικές παθήσεις
- Καρκίνος του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα)
- Κύστεις παγκρέατος — IPMN και MCN
- Συμπαγές ψευδοθηλώδες νεόπλασμα και σπάνιοι όγκοι του παγκρέατος
- Νευροενδοκρινείς όγκοι του στομάχου
- Περιληκυθικές βλάβες και καρκίνος του φύματος του Vater
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.