Οξεία χολοκυστίτιδα
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, στις περισσότερες περιπτώσεις από έναν χολόλιθο που αποφράσσει την έξοδό της. Διαφέρει ουσιαστικά από τον απλό κωλικό των χοληφόρων: στον κωλικό η απόφραξη είναι παροδική και ο πόνος υποχωρεί από μόνος του, ενώ στη χολοκυστίτιδα η απόφραξη παραμένει και προκύπτει μια φλεγμονώδης νόσος που δεν ηρεμεί μόνη της. Αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες επείγουσας χειρουργικής εισαγωγής.
Πώς δημιουργείται
Ένας λίθος σφηνώνει στον αυχένα της χοληδόχου κύστης ή στον κυστικό πόρο και μένει εκεί. Η κύστη συνεχίζει να εκκρίνει βλέννη αλλά δεν μπορεί να αδειάσει, οπότε η πίεση μέσα σε έναν κλειστό χώρο ανεβαίνει. Η αυξημένη πίεση δυσχεραίνει την αιμάτωση του τοιχώματος, ο βλεννογόνος τραυματίζεται, και τα συμπυκνωμένα χολικά άλατα και φωσφολιπίδια — ερεθιστικά όταν βρίσκονται σε παρατεταμένη επαφή με κατεστραμμένο βλεννογόνο — πυροδοτούν μια χημική φλεγμονή.
Αξίζει να σημειωθεί ότι ο λίθος που προκαλεί τη χολοκυστίτιδα δεν είναι απαραίτητα μεγάλος. Σημασία δεν έχει το μέγεθος αλλά το αν θα καθηλωθεί στη σωστή — ή μάλλον στη λάθος — θέση. Πολλοί άνθρωποι με μία μεγάλη πέτρα δεν παθαίνουν ποτέ τίποτε, ενώ μικρότεροι λίθοι μετακινούνται ευκολότερα και σφηνώνουν πιο εύκολα στον αυχένα.
Η μικροβιακή λοίμωξη έρχεται δεύτερη, ως επακόλουθο και όχι ως αφετηρία. Γι' αυτό η χολοκυστίτιδα δεν είναι πρωτογενώς λοιμώδης νόσος, παρόλο που τα αντιβιοτικά αποτελούν μέρος της αντιμετώπισης.
Αν η απόφραξη επιμείνει, η φλεγμονή προχωρεί. Το τοίχωμα γίνεται οιδηματώδες και παχύνεται· σε βαρύτερες περιπτώσεις η διαταραγμένη αιμάτωση οδηγεί σε γάγγραινα και τελικά σε διάτρηση, είτε ελεύθερη μέσα στην κοιλιά, είτε περιχαρακωμένη από το επίπλουν και τα έντερα ως τοπικό απόστημα. Ο χρόνος έχει εδώ πρακτική σημασία: μετά από μερικές ημέρες η φλεγμονή γίνεται προοδευτικά πιο ινώδης και οι ιστοί κολλούν μεταξύ τους, και γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο η ευκολία και η ασφάλεια της επέμβασης αλλάζουν ανάλογα με το πότε θα γίνει.
Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα (acalculous cholecystitis) εμφανίζεται χωρίς λίθους, τυπικά σε βαρέως πάσχοντες — μετά από μεγάλη επέμβαση, τραύμα, εγκαύματα, σήψη ή παρατεταμένη νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Ο μηχανισμός εδώ είναι η στάση της χολής και η κακή αιμάτωση της κύστης, και όχι η απόφραξη. Διαφεύγει εύκολα σε έναν καταπραϋμένο ασθενή που δεν μπορεί να περιγράψει πόνο, και συνοδεύεται από υψηλότερα ποσοστά γάγγραινας και διάτρησης.
Συμπτώματα
- πόνος στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς, συνεχής και με διάρκεια μεγαλύτερη από μερικές ώρες — αυτή είναι η βασική διαφορά από τον κωλικό
- ευαισθησία πάνω από τη χοληδόχο κύστη, με το σημείο Murphy: η εισπνοή σταματά απότομα όταν ο γιατρός πιέσει εκεί
- πυρετός
- ναυτία, έμετος και ανορεξία
- πόνος που επιδεινώνεται με την κίνηση, σε αντίθεση με την ανησυχία και τη συνεχή αλλαγή στάσης του κωλικού
Η εικόνα δεν είναι πάντοτε τόσο καθαρή. Σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ο πυρετός μπορεί να απουσιάζει και ο πόνος να είναι ήπιος, ενώ η φλεγμονή είναι ήδη προχωρημένη. Μια γενική αδιαθεσία με ανορεξία και κόπωση, σε κάποιον που ξέρει ότι έχει πέτρες, δεν πρέπει να αποδίδεται εύκολα σε «ίωση».
Ο ίκτερος δεν είναι τυπικό εύρημα. Όταν υπάρχει, θέτει το ενδεχόμενο λίθου στον χοληδόχο πόρο, συνδρόμου Mirizzi (λίθος στον αυχένα της κύστης που πιέζει τον κοινό ηπατικό πόρο) ή χολαγγειίτιδας, και αλλάζει τη διερεύνηση.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η διάγνωση στηρίζεται στον συνδυασμό τριών στοιχείων: των τοπικών σημείων στην κοιλιά, της συστηματικής φλεγμονής και της απεικόνισης. Αυτό είναι ακριβώς το πλαίσιο που καθορίζουν οι Tokyo Guidelines, οι οποίες επιπλέον βαθμολογούν τη βαρύτητα και καθοδηγούν την αντιμετώπιση.
Οι αιματολογικές εξετάσεις δείχνουν αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια και αυξημένη CRP. Η ηπατική βιοχημεία είναι συνήθως φυσιολογική ή ελαφρώς διαταραγμένη· σημαντική διαταραχή υποδηλώνει συμμετοχή του χοληδόχου πόρου.
Το υπερηχογράφημα δείχνει τους χολόλιθους, παχυσμένο τοίχωμα της κύστης, υγρό γύρω από αυτήν και θετικό υπερηχογραφικό σημείο Murphy. Η αξονική τομογραφία (CT) είναι χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία επιπλοκών — διάτρησης, αποστήματος ή εμφυσηματικής μορφής — και στις περιπτώσεις όπου η κλινική εικόνα δεν είναι σαφής. Το σπινθηρογράφημα χοληφόρων (HIDA) είναι ιδιαίτερα ακριβές όταν παραμένει αμφιβολία, καθώς δείχνει ότι η κύστη δεν γεμίζει καθόλου.
Καμία εξέταση από μόνη της δεν θέτει τη διάγνωση. Ένα υπερηχογράφημα που δείχνει πέτρες επιβεβαιώνει ότι υπάρχουν πέτρες, όχι ότι φλεγμαίνει η κύστη· η φλεγμονή αναγνωρίζεται από τον συνδυασμό των ευρημάτων με την κλινική εικόνα και τις εξετάσεις αίματος. Αυτό εξηγεί γιατί ο χειρουργός επιμένει να σας εξετάσει ο ίδιος και να επαναλάβει τις εξετάσεις μετά από μερικές ώρες, αντί να κριθούν όλα από ένα χαρτί.
Η βαθμολόγηση της βαρύτητας — ήπια, μέτρια ή σοβαρή, ανάλογα με τα τοπικά ευρήματα και το αν υπάρχει δυσλειτουργία οργάνων — καθορίζει άμεσα αν ενδείκνυται πρώιμη επέμβαση, καθυστερημένη επέμβαση ή παροχέτευση.
Θεραπευτικές επιλογές
Αρχική αντιμετώπιση
Εισαγωγή στο νοσοκομείο, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αναλγησία, αποχή από τη λήψη τροφής στην αρχή, και ενδοφλέβια αντιβιοτικά που καλύπτουν τα συνήθη μικρόβια των χοληφόρων. Η αρχική αυτή αγωγή σταθεροποιεί την κατάσταση, δεν λύνει όμως το πρόβλημα.
Πρώιμη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Για ήπια και μέτρια νόσο, σε άτομο που αντέχει την επέμβαση, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση είναι η χολοκυστεκτομή στη διάρκεια της ίδιας νοσηλείας και ιδανικά μέσα στις πρώτες επτά ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η πρώιμη επέμβαση μειώνει τη συνολική διάρκεια νοσηλείας, αποτρέπει νέες κρίσεις όσο περιμένετε, και — σε αντίθεση με ό,τι διδασκόταν παλαιότερα — δεν αυξάνει τις επιπλοκές όταν γίνεται μέσα σε αυτό το χρονικό παράθυρο.
Τεχνικά η επέμβαση είναι πιο απαιτητική από μια προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή, εξαιτίας του οιδήματος, των συμφύσεων και της παραμορφωμένης ανατομίας. Όταν η ανατομία δεν μπορεί να καθοριστεί με ασφάλεια, υπάρχουν σωστές εναλλακτικές και πρέπει να χρησιμοποιούνται αντί να επιμένει κανείς: μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση, ή υφολική χολοκυστεκτομή (subtotal cholecystectomy), όπου η κύστη ανοίγεται, αφαιρούνται οι λίθοι και εκτέμνεται το πάσχον τμήμα, ενώ το τμήμα που είναι κολλημένο στο ήπαρ και στον πόρο αφήνεται στη θέση του. Η υφολική χολοκυστεκτομή είναι θεμιτή και συνειδητή επιλογή για την αποφυγή κάκωσης των χοληφόρων, όχι αποτυχία.
Διαδερμική χολοκυστοστομία
Παροχέτευση της χοληδόχου κύστης με καθετήρα υπό απεικονιστική καθοδήγηση, για άτομα που είναι πολύ βαριά άρρωστα ή ακατάλληλα για επέμβαση. Ελέγχει τη σήψη και επιτρέπει την ανάρρωση, ώστε σε κατάλληλες περιπτώσεις να γίνει χολοκυστεκτομή αργότερα. Ορισμένοι εύθραυστοι ασθενείς αντιμετωπίζονται τελικά μόνο με την παροχέτευση.
Καθυστερημένη επέμβαση
Όταν η προσέλευση είναι όψιμη — πέρα από μία εβδομάδα περίπου — ή όταν το άτομο δεν είναι κατάλληλο για άμεση επέμβαση, η φλεγμονή ηρεμεί με αντιβιοτικά και η επέμβαση προγραμματίζεται μετά από μεσοδιάστημα περίπου έξι εβδομάδων, αφού οι ιστοί έχουν αποκατασταθεί. Το μειονέκτημα είναι ο κίνδυνος νέας κρίσης στο μεσοδιάστημα, ο οποίος δεν είναι αμελητέος, και γι' αυτό η επιλογή αυτή δεν γίνεται αβίαστα.
Επιπλοκές αν δεν αντιμετωπιστεί
Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα· διάτρηση με τοπικό απόστημα ή γενικευμένη περιτονίτιδα· εμφυσηματική χολοκυστίτιδα, δηλαδή λοίμωξη από μικρόβια που παράγουν αέριο, συχνότερη σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη· συρίγγιο ανάμεσα στην κύστη και το έντερο με επακόλουθο ειλεό από χολόλιθο· και σύνδρομο Mirizzi. Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος που η οξεία χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζεται ως οξεία νόσος και δεν «παρακολουθείται».
Ανάρρωση
Στο νοσοκομείο, το πρώτο πράγμα που αλλάζει είναι ο πόνος και ο πυρετός· η αίσθηση της κόπωσης κρατά περισσότερο. Οι περισσότεροι ξεκινούν υγρά και ελαφριά τροφή μέσα σε λίγες ώρες μετά την επέμβαση και κινητοποιούνται την ίδια ημέρα, κάτι που μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και αναπνευστικών επιπλοκών.
Μετά από πρώιμη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή η νοσηλεία διαρκεί τυπικά μία έως τρεις ημέρες — περισσότερο δηλαδή από μια προγραμματισμένη επέμβαση — και η επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες γίνεται σε δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Μετά από διαδερμική παροχέτευση, ο καθετήρας παραμένει για ένα διάστημα και ακολουθεί επανεκτίμηση για το αν και πότε θα γίνει η επέμβαση.
Παρακολούθηση
Η μετεγχειρητική επίσκεψη επιβεβαιώνει την ομαλή ανάρρωση και συζητά το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης, καθώς περιστασιακά ανευρίσκεται τυχαίος καρκίνος σε χοληδόχο κύστη που αφαιρέθηκε για φλεγμονή. Όσοι αντιμετωπίστηκαν χωρίς επέμβαση παρακολουθούνται ώστε να προγραμματιστεί η οριστική θεραπεία.
Πότε να ζητήσετε ιατρική βοήθεια
Πόνος στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς που επιμένει πέρα από μερικές ώρες, ιδιαίτερα με πυρετό, χρειάζεται εκτίμηση την ίδια ημέρα και όχι ραντεβού για την επόμενη εβδομάδα. Αν γνωρίζετε ήδη ότι έχετε χολόλιθους, αυτό πρέπει να σας έχει ειπωθεί ρητά: η διαφορά ανάμεσα σε μια κρίση κωλικού που θα περάσει και σε χολοκυστίτιδα που δεν θα περάσει είναι θέμα χρόνου, και η αναμονή στο σπίτι είναι ακριβώς ο τρόπος με τον οποίο μια απλή επέμβαση γίνεται δύσκολη. Ίκτερος, ρίγη ή υψηλός πυρετός σημαίνουν άμεση μετάβαση στα επείγοντα.
Συχνές ερωτήσεις
Ποια είναι η διαφορά ανάμεσα στον κωλικό και στη χολοκυστίτιδα;
Και τα δύο οφείλονται σε λίθο που φράζει την έξοδο της χοληδόχου κύστης. Στον κωλικό ο λίθος γλιστρά πίσω, η απόφραξη λύνεται μόνη της και ο πόνος υποχωρεί εντελώς μέσα σε λίγες ώρες. Στη χολοκυστίτιδα ο λίθος μένει σφηνωμένος, η κύστη φλεγμαίνει και μολύνεται, και ο πόνος δεν φεύγει. Πόνος που διαρκεί πάνω από έξι ώρες περίπου, ειδικά με πυρετό, συνηγορεί υπέρ χολοκυστίτιδας.
Είναι επείγον;
Ναι. Χρειάζεται εκτίμηση σε νοσοκομείο την ίδια ημέρα. Δεν υποχωρεί από μόνη της, και η καθυστέρηση δίνει χρόνο στη χοληδόχο κύστη να παρουσιάσει γάγγραινα ή να διατρηθεί.
Θα χειρουργηθώ αμέσως;
Στις περισσότερες περιπτώσεις τα καλύτερα αποτελέσματα δίνει η επέμβαση στη διάρκεια της ίδιας νοσηλείας, ιδανικά μέσα στην πρώτη εβδομάδα από την έναρξη των συμπτωμάτων. Όσοι δεν αντέχουν άμεση επέμβαση, ή προσήλθαν καθυστερημένα, μπορεί αντ' αυτού να λάβουν αντιβιοτικά και να χειρουργηθούν μετά από μεσοδιάστημα, ή να τοποθετηθεί πρώτα παροχέτευση στη χοληδόχο κύστη.
Γιατί είναι πιο δύσκολη η επέμβαση στη χολοκυστίτιδα;
Επειδή η φλεγμονή κάνει τους ιστούς οιδηματώδεις, εύθρυπτους και κολλημένους μεταξύ τους, και έτσι η ανατομία δεν φαίνεται καθαρά. Γι' αυτό η επέμβαση διαρκεί περισσότερο, γι' αυτό η μετατροπή σε ανοικτή είναι πιθανότερη, και γι' αυτό μερικές φορές είναι ασφαλέστερο να αφαιρεθεί μόνο μέρος της κύστης παρά να διακινδυνεύσει ο χειρουργός κάκωση του χοληδόχου πόρου.
Μπορούν τα αντιβιοτικά μόνα τους να το γιατρέψουν;
Τα αντιβιοτικά ηρεμούν τη φλεγμονή σε πολλές περιπτώσεις, όμως οι λίθοι παραμένουν και οι κρίσεις συνήθως επανέρχονται. Καλύτερα να τα σκέφτεστε ως αγωγή που ελέγχει το επεισόδιο, όχι ως θεραπεία της αιτίας.
Μπορεί να πάθει κάποιος χολοκυστίτιδα χωρίς πέτρες;
Ναι, αν και είναι ασυνήθιστο. Η αλιθιασική χολοκυστίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους που νοσηλεύονται ήδη βαριά άρρωστοι, και μπορεί να είναι πιο επικίνδυνη ακριβώς επειδή αναγνωρίζεται δυσκολότερα.
Τι θα γίνει αν αναβάλω την επέμβαση;
Η φλεγμονή μπορεί να ηρεμήσει με αντιβιοτικά, όμως οι λίθοι μένουν και ο κίνδυνος νέας κρίσης στο μεσοδιάστημα δεν είναι μικρός. Ένα μέρος όσων περιμένουν επιστρέφουν στο νοσοκομείο πριν φτάσει η ημερομηνία της επέμβασης, και τότε η επέμβαση γίνεται σε χειρότερες συνθήκες. Αν σας προταθεί χειρουργείο στην ίδια νοσηλεία, αυτός είναι ο λόγος.
Θα τρώω κανονικά μετά την επέμβαση;
Ναι, στις περισσότερες περιπτώσεις. Δεν υπάρχει ειδική μόνιμη δίαιτα μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Τις πρώτες εβδομάδες πολλοί προτιμούν να επανέρχονται σταδιακά στα πολύ λιπαρά και τηγανητά, και ένα μέρος των ανθρώπων παρατηρεί προσωρινά πιο χαλαρές κενώσεις, που συνήθως αποκαθίστανται.
Σχετικές παθήσεις
- Χολολιθίαση και κωλικός των χοληφόρων (πέτρες στη χολή)
- Λίθοι του χοληδόχου πόρου και χολαγγειίτιδα
- Αποφρακτικός ίκτερος
- Καρκίνος της χοληδόχου κύστης
- Κάκωση των χοληφόρων μετά από χολοκυστεκτομή
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.