Εστιακή οζώδης υπερπλασία και ηπατοκυτταρικό αδένωμα
Η εστιακή οζώδης υπερπλασία (focal nodular hyperplasia, FNH) και το ηπατοκυτταρικό αδένωμα (hepatocellular adenoma) είναι δύο καλοήθεις συμπαγείς βλάβες του ήπατος. Και οι δύο εμφανίζονται κυρίως σε γυναίκες και και οι δύο ανακαλύπτονται πολύ συχνά τυχαία. Παρουσιάζονται μαζί εδώ γιατί το κεντρικό κλινικό ζητούμενο είναι ακριβώς να ξεχωρίσει η μία από την άλλη: μοιάζουν επιφανειακά, συμπεριφέρονται εντελώς διαφορετικά, και ενώ η μία απλώς παρακολουθείται, η άλλη μπορεί να χρειαστεί επέμβαση.
Πώς δημιουργούνται
Εστιακή οζώδης υπερπλασία
Η FNH δεν είναι καν όγκος με τη συνηθισμένη έννοια του όρου. Είναι τοπική υπερανάπτυξη κατά τα άλλα φυσιολογικού ηπατικού ιστού, ως απάντηση σε μια ανώμαλη αρτηρία. Μια συγγενής αρτηριακή δυσπλασία στέλνει υπερβολική ποσότητα αίματος σε μια περιοχή του ήπατος· ο ιστός αντιδρά πολλαπλασιαζόμενος γύρω της· και το αποτέλεσμα είναι ένα οζίδιο από φυσιολογικά ηπατικά κύτταρα, χοληφόρα πορίδια και στηρικτικό ιστό, διατεταγμένα γύρω από μια κεντρική ινώδη ουλή που περιέχει την τροφοφόρο αρτηρία.
Αυτό εξηγεί και τη συμπεριφορά της. Επειδή αποτελείται από φυσιολογικά ηπατικά κύτταρα, η FNH δεν έχει καμία απολύτως δυνατότητα κακοήθους εξαλλαγής. Επειδή η αρχιτεκτονική της περιλαμβάνει χοληφόρα πορίδια και κύτταρα Kupffer, προσλαμβάνει τα ειδικά για το ήπαρ σκιαγραφικά της μαγνητικής τομογραφίας — και αυτό ακριβώς είναι το χαρακτηριστικό που επιτρέπει να αναγνωριστεί με βεβαιότητα. Και επειδή η κεντρική ουλή είναι το ανατομικό αποτύπωμα της τροφοφόρου αρτηρίας, αυτή την ουλή αναζητά ο ακτινολόγος.
Η FNH δεν οφείλεται στα αντισυλληπτικά. Τα οιστρογόνα μπορεί να επηρεάσουν ελαφρά το μέγεθός της, αλλά δεν τη δημιουργούν, και αυτή η διάκριση έχει πρακτική σημασία όταν έρχεται η ώρα να αποφασίσετε αν θα συνεχίσετε την αντισύλληψη.
Ηπατοκυτταρικό αδένωμα
Το αδένωμα είναι πραγματικός καλοήθης όγκος: κλωνικός πολλαπλασιασμός ηπατικών κυττάρων που σχηματίζουν συμπαγείς πλάκες χωρίς τη φυσιολογική αρχιτεκτονική του ήπατος. Δεν περιέχει χοληφόρα πορίδια και έχει ανώμαλη αιμάτωση, με εύθραυστα αγγεία που το διατρέχουν χωρίς στηρικτικό σκελετό γύρω τους. Γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο, σε αντίθεση με τη FNH, μπορεί να αιμορραγήσει.
Τα αδενώματα σχετίζονται ισχυρά με την έκθεση σε οιστρογόνα, και η συχνότητά τους αυξήθηκε παράλληλα με τη χρήση του συνδυασμένου αντισυλληπτικού χαπιού. Συνδέονται επίσης με τη χρήση αναβολικών στεροειδών, με την παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο, καθώς και με ορισμένες νόσους εναποθήκευσης γλυκογόνου.
Σήμερα αναγνωρίζονται αρκετοί μοριακοί υπότυποι αδενώματος, και αυτοί δεν φέρουν τον ίδιο κίνδυνο. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο υπότυπος με ενεργοποίηση της β-κατενίνης (beta-catenin), που έχει σαφώς υψηλότερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής. Ο φλεγμονώδης υπότυπος, πάλι, έχει μεγαλύτερη τάση για αιμορραγία και συνδέεται με την παχυσαρκία και το αλκοόλ.
Συμπτώματα
Και οι δύο βλάβες είναι συνήθως εντελώς σιωπηλές. Οι μεγαλύτερες, οποιουδήποτε τύπου, μπορεί να προκαλέσουν δυσφορία ή αίσθημα βάρους στο άνω τμήμα της κοιλιάς.
Η σημαντική διαφορά είναι ότι το αδένωμα μπορεί να εκδηλωθεί οξέως, με αιφνίδιο έντονο πόνο από αιμορραγία μέσα στη βλάβη ή, λιγότερο συχνά, με ρήξη και αιμορραγία μέσα στην κοιλιά. Η FNH δεν το κάνει αυτό.
Αν έχετε γνωστό αδένωμα και εμφανίσετε ξαφνικό, δυνατό πόνο στην κοιλιά — ιδίως με ωχρότητα, εφίδρωση, ταχυκαρδία ή ζάλη — πηγαίνετε στα επείγοντα αμέσως. Αυτή είναι η μία κατάσταση όπου ο χρόνος μετράει.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) με σκιαγραφικό, ιδανικά με ηπατοκυτταρικό σκιαγραφικό παράγοντα, είναι η καθοριστική εξέταση. Η FNH συγκρατεί αυτό το σκιαγραφικό στην καθυστερημένη φάση, επειδή περιέχει λειτουργικά ηπατικά κύτταρα και χοληφόρα πορίδια. Το αδένωμα δεν το συγκρατεί. Αυτή η μία και μόνη διαφορά λύνει τις περισσότερες περιπτώσεις.
Υπάρχουν και υποστηρικτικά ευρήματα. Η FNH εμφανίζει τυπικά κεντρική ουλή και ομοιογενή πρόσληψη στην αρτηριακή φάση. Το αδένωμα είναι πιο ανομοιογενές, μπορεί να περιέχει λίπος ή περιοχές αιμορραγίας, και δεν έχει πραγματική κεντρική ουλή.
Η βιοψία φυλάσσεται για τις περιπτώσεις όπου η απεικόνιση δεν μπορεί να ξεχωρίσει τις δύο οντότητες, ή όπου ο καθορισμός του υποτύπου ενός αδενώματος θα άλλαζε την αντιμετώπιση. Ενέχει κίνδυνο αιμορραγίας σε μια αγγειοβριθή βλάβη και γι' αυτό δεν χρησιμοποιείται ως εξέταση ρουτίνας.
Το ιστορικό έχει μεγάλη αξία και δεν πρέπει να παραλειφθεί: λήψη αντισυλληπτικών και για πόσα χρόνια, χρήση αναβολικών στεροειδών, βάρος και μεταβολικό προφίλ, οικογενειακό ιστορικό νόσου εναποθήκευσης γλυκογόνου. Όλα αυτά μετατοπίζουν την πιθανότητα προς τη μία ή την άλλη διάγνωση πριν καν δει κανείς την εικόνα.
Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία δείχνουν ότι υπάρχει μια συμπαγής βλάβη, αλλά σπάνια αρκούν για να πουν ποια είναι. Όταν λοιπόν σας ζητείται μαγνητική με ειδικό σκιαγραφικό, δεν πρόκειται για περιττή επανάληψη· είναι η εξέταση που δίνει την απάντηση. Στην ίδια λογική, οι δείκτες όγκων του αίματος δεν βοηθούν στη διάκριση αυτών των δύο καλοήθων βλαβών και δεν ζητούνται ως ρουτίνα.
Αντιμετώπιση — εστιακή οζώδης υπερπλασία
Από τη στιγμή που η διάγνωση είναι ασφαλής, η FNH δεν χρειάζεται καμία θεραπεία. Δεν εξελίσσεται σε κακοήθεια, δεν αιμορραγεί και δεν απαιτεί παρακολούθηση. Η αντισύλληψη δεν χρειάζεται να διακοπεί και η εγκυμοσύνη δεν αντενδείκνυται.
Το χειρουργείο φυλάσσεται για την ασυνήθιστη περίπτωση πραγματικά ενοχλητικών συμπτωμάτων που αποδίδονται σαφώς σε μια μεγάλη βλάβη, ή για διαγνωστική αβεβαιότητα που δεν λύνεται με κανέναν άλλο τρόπο.
Το πολυτιμότερο κομμάτι της αντιμετώπισης της FNH είναι μια σίγουρη διάγνωση και μια καθαρή εξήγηση. Αυτό και μόνο γλιτώνει κάποιον από χρόνια περιττών εξετάσεων και ανησυχίας.
Αντιμετώπιση — ηπατοκυτταρικό αδένωμα
Εδώ η αντιμετώπιση είναι πιο ενεργητική και εξαρτάται από το μέγεθος, το φύλο και τον υπότυπο.
- Διακοπή του ερεθίσματος. Η διακοπή του αντισυλληπτικού χαπιού ή των αναβολικών στεροειδών, και η απώλεια βάρους όπου υπάρχει λόγος, οδηγεί πολλά αδενώματα σε συρρίκνωση. Η απεικόνιση επαναλαμβάνεται μετά από κάποιο διάστημα για να εκτιμηθεί η ανταπόκριση.
- Το μέγεθος μετράει. Βλάβες που παραμένουν πάνω από περίπου πέντε εκατοστά μετά τη διακοπή του ορμονικού ερεθίσματος εξετάζονται γενικά για χειρουργική αφαίρεση, επειδή τόσο ο κίνδυνος αιμορραγίας όσο και ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής αυξάνονται με το μέγεθος.
- Το φύλο μετράει. Τα αδενώματα στους άνδρες φέρουν ουσιωδώς υψηλότερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής και η αφαίρεση συνιστάται γενικά ανεξάρτητα από το μέγεθος.
- Ο υπότυπος μετράει. Όπου αναγνωρίζεται αδένωμα με ενεργοποίηση της β-κατενίνης, προτιμάται η αφαίρεση.
- Η εγκυμοσύνη απαιτεί εξατομικευμένη συζήτηση, καθώς οι ορμονικές μεταβολές μπορεί να ευνοήσουν την αύξηση της βλάβης. Πολλές γυναίκες με μικρά αδενώματα προχωρούν σε εγκυμοσύνη υπό απεικονιστική παρακολούθηση.
Αυτά είναι τα αποδεκτά όρια και λειτουργούν ως αφετηρία, όχι ως άτεγκτος κανόνας. Στην πράξη η απόφαση εξατομικεύεται: η θέση της βλάβης, το αν μπορεί να αφαιρεθεί με μικρή αντί για μεγάλη εκτομή, η ηλικία σας και τα σχέδιά σας για εγκυμοσύνη, η γενική σας κατάσταση, ακόμη και η δική σας στάση απέναντι στο να ζείτε με μια βλάβη που δεν αφαιρέθηκε — όλα μετακινούν τη ζυγαριά. Δύο άνθρωποι με το ίδιο αδένωμα των πέντε εκατοστών μπορεί εύλογα να λάβουν διαφορετική σύσταση.
Θεραπευτικές επιλογές
Η χειρουργική εκτομή είναι η οριστική θεραπεία. Γίνεται λαπαροσκοπικά, ρομποτικά ή με ανοικτή επέμβαση, ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος της βλάβης και με τις δικές σας συνθήκες. Ο στόχος είναι η πλήρης αφαίρεση της βλάβης με διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου υγιούς ηπατικού ιστού.
Για ένα αδένωμα που εκδηλώνεται οξέως με αιμορραγία, ο αρτηριακός εμβολισμός είναι συχνά το πρώτο βήμα, ώστε να ελεγχθεί η αιμορραγία. Η εκτομή γίνεται αργότερα, όταν η κατάσταση έχει σταθεροποιηθεί και η ανατομία είναι πλέον σαφής. Το να χειρουργηθεί κανείς επειγόντως μέσα σε ένα αιμάτωμα είναι πολύ δυσκολότερο από το να προγραμματιστεί η επέμβαση λίγες εβδομάδες αργότερα.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις — μικρές βλάβες, δύσκολη θέση, ή άτομο που δεν αντέχει εκτομή — συζητούνται τεχνικές θερμικής καταστροφής της βλάβης. Δεν αποτελούν την πρώτη επιλογή για ένα αδένωμα που χρειάζεται οριστική αντιμετώπιση, γιατί δεν δίνουν ιστολογική εξέταση ολόκληρης της βλάβης, και ακριβώς αυτή η εξέταση είναι που αποκλείει την κακοήθη εξαλλαγή.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση μετά από ηπατεκτομή για καλοήθη βλάβη εξαρτάται από την έκταση της εκτομής και από την προσέγγιση. Μια λαπαροσκοπική τμηματεκτομή συνεπάγεται συνήθως δύο έως τέσσερις ημέρες νοσηλείας και επιστροφή στις συνηθισμένες δραστηριότητες μέσα σε δύο έως τρεις εβδομάδες. Μια μεγαλύτερη ανοικτή εκτομή απαιτεί περίπου έξι έως οκτώ εβδομάδες.
Η ηπατική λειτουργία διατηρείται, γιατί το υπόλοιπο ήπαρ είναι υγιές και αναγεννάται. Αυτό είναι μια ουσιώδης διαφορά σε σχέση με τις επεμβάσεις που γίνονται σε κιρρωτικό ήπαρ, όπου τα περιθώρια είναι πολύ στενότερα.
Παρακολούθηση
Μετά από εκτομή FNH δεν απαιτείται καμία παρακολούθηση.
Μετά από αντιμετώπιση αδενώματος προγραμματίζεται απεικονιστική παρακολούθηση, γιατί μπορεί να εμφανιστούν και άλλα αδενώματα σε όσους έχουν πολλαπλές βλάβες ή σε όσους διατηρούν κάποιον προδιαθεσικό παράγοντα.
Για τα αδενώματα που αντιμετωπίζονται χωρίς χειρουργείο, η τακτική απεικόνιση είναι απολύτως απαραίτητη. Είναι ο τρόπος με τον οποίο διαπιστώνεται αν η βλάβη συρρικνώνεται μετά τη διακοπή των ορμονών ή αν, αντίθετα, μεγαλώνει και αλλάζει το πλάνο.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε συμπαγής βλάβη του ήπατος που δεν έχει χαρακτηριστεί με βεβαιότητα αξίζει εκτίμηση από ειδικό, γιατί η διάκριση ανάμεσα σε FNH και αδένωμα αλλάζει όλα όσα ακολουθούν.
Η γνώμη ειδικού είναι επίσης χρήσιμη για κάθε αδένωμα μεγαλύτερο από πέντε εκατοστά, για κάθε αδένωμα σε άνδρα, και για κάθε βλάβη που έχει μεγαλώσει ή έχει αιμορραγήσει.
Συχνές ερωτήσεις
Ποια είναι η διαφορά ανάμεσα στις δύο βλάβες;
Η εστιακή οζώδης υπερπλασία δεν είναι καν όγκος — είναι φυσιολογικός ηπατικός ιστός που αναπτύχθηκε υπερβολικά γύρω από μια ανώμαλη αρτηρία. Είναι αβλαβής, δεν αιμορραγεί, δεν γίνεται καρκίνος και ουσιαστικά δεν χρειάζεται ποτέ θεραπεία. Το ηπατοκυτταρικό αδένωμα είναι πραγματικός καλοήθης όγκος· αν και επίσης καλοήθης, μπορεί να αιμορραγήσει και μια μειοψηφία μπορεί να εξαλλαγεί σε καρκίνο, γι' αυτό αντιμετωπίζεται πιο ενεργητικά.
Γιατί έχει σημασία ποια από τις δύο έχω;
Επειδή η μία δεν χρειάζεται τίποτε και η άλλη μπορεί να χρειαστεί θεραπεία. Η διάκριση γίνεται με ειδικό τύπο μαγνητικής τομογραφίας που χρησιμοποιεί σκιαγραφικό ειδικό για το ήπαρ και δείχνει χαρακτηριστική εικόνα σε κάθε μία. Το να γίνει σωστά αυτό το βήμα αποτρέπει ταυτόχρονα και μια περιττή επέμβαση και έναν κίνδυνο που θα περνούσε απαρατήρητος.
Πρέπει να σταματήσω τα αντισυλληπτικά;
Αν έχετε αδένωμα, ναι. Τα οιστρογόνα τροφοδοτούν την ανάπτυξή του, και η διακοπή της ορμονικής αντισύλληψης οδηγεί ένα ποσοστό των αδενωμάτων σε συρρίκνωση, ορισμένες φορές σημαντική, μέσα σε έξι έως δώδεκα μήνες. Για την εστιακή οζώδη υπερπλασία δεν υπάρχει κανένας λόγος διακοπής.
Γιατί μετράει τόσο πολύ το μέγεθος στο αδένωμα;
Επειδή τόσο ο κίνδυνος αιμορραγίας όσο και ο κίνδυνος εξαλλαγής σε καρκίνο αυξάνονται με το μέγεθος, και το όριο που χρησιμοποιείται γενικά είναι τα πέντε εκατοστά. Κάτω από αυτό, σε γυναίκα που έχει διακόψει την ορμονική αντισύλληψη, η παρακολούθηση είναι συνήθως η σωστή στάση. Πάνω από αυτό, ή αν η βλάβη μεγαλώνει, συνιστάται αφαίρεση.
Γιατί η σύσταση είναι διαφορετική για τους άνδρες;
Επειδή τα αδενώματα στους άνδρες φέρουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους. Γι' αυτόν τον λόγο η αφαίρεση συνιστάται γενικά στους άνδρες ανεξάρτητα από το πόσο μεγάλη είναι η βλάβη.
Μπορώ να μείνω έγκυος;
Αυτό χρειάζεται εξατομικευμένη συζήτηση. Η εγκυμοσύνη ανεβάζει τα επίπεδα οιστρογόνων και μπορεί να μεγαλώσει ένα αδένωμα, με κίνδυνο αιμορραγίας, γι' αυτό οι μεγαλύτερες βλάβες συνήθως αντιμετωπίζονται πριν από μια προγραμματισμένη εγκυμοσύνη. Οι μικρότερες μπορούν να παρακολουθούνται με υπερηχογράφημα κατά τη διάρκειά της. Η εστιακή οζώδης υπερπλασία δεν δημιουργεί κανένα πρόβλημα στην εγκυμοσύνη.
Μου είπαν ότι το αδένωμά μου ανήκει σε συγκεκριμένο υπότυπο. Τι σημαίνει αυτό;
Τα αδενώματα χωρίζονται σε αρκετούς τύπους με διαφορετική συμπεριφορά. Ένας τύπος — αυτός που σχετίζεται με το γονίδιο της β-κατενίνης — έχει υψηλότερο κίνδυνο να εξελιχθεί σε καρκίνο και αφαιρείται ανεξάρτητα από το μέγεθος. Ένας άλλος, ο φλεγμονώδης, έχει μεγαλύτερη τάση να αιμορραγεί και συνδέεται με την παχυσαρκία και το αλκοόλ. Η γνώση του υποτύπου κάνει τη σύσταση πολύ πιο ακριβή.
Παίζει ρόλο το βάρος μου;
Ναι. Η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο συνδέονται με τα αδενώματα, ιδιαίτερα με τον φλεγμονώδη τύπο, και η απώλεια βάρους μπορεί να τα συρρικνώσει. Είναι ένα από τα λίγα πράγματα που βρίσκονται στο δικό σας χέρι και αλλάζουν πραγματικά την πορεία.
Σχετικές παθήσεις
- Αιμαγγείωμα ήπατος
- Κύστεις ήπατος (απλές ηπατικές κύστεις)
- Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (καρκίνος του ήπατος)
- Μεταστάσεις στο ήπαρ
- Εχινόκοκκος του ήπατος (υδατίδα κύστη)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.