Μεσοθηλίωμα του περιτοναίου
Το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου (peritoneal mesothelioma) είναι σπάνιος καρκίνος που ξεκινά από τα μεσοθηλιακά κύτταρα τα οποία επενδύουν την κοιλιακή κοιλότητα. Αποτελεί μειοψηφία του συνόλου των μεσοθηλιωμάτων — τα περισσότερα εμφανίζονται στον θώρακα. Για δεκαετίες θεωρούνταν πάθηση με σταθερά θανατηφόρα έκβαση μέσα σε λίγους μήνες. Αυτό δεν ισχύει πλέον: με κυτταρομειωτική χειρουργική και υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία σε εξειδικευμένα κέντρα, η διάμεση επιβίωση έχει πολλαπλασιαστεί και η μακροχρόνια επιβίωση είναι εφικτή σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Είναι από τις παθήσεις όπου το πού θα εκτιμηθείτε αλλάζει εντελώς την απάντηση.
Πώς δημιουργείται
Το περιτόναιο επενδύεται από μία μόνο στιβάδα μεσοθηλιακών κυττάρων, τα οποία παράγουν το λιπαντικό υγρό που επιτρέπει στα όργανα της κοιλιάς να ολισθαίνουν το ένα πάνω στο άλλο. Το μεσοθηλίωμα προκύπτει όταν τα κύτταρα αυτά γίνουν κακοήθη.
Ο αμίαντος είναι η κύρια αναγνωρισμένη αιτία, αν και η σχέση είναι λιγότερο σταθερή απ' ό,τι στο μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα: σαφές ιστορικό έκθεσης βρίσκεται μόνο στο μισό περίπου των περιτοναϊκών περιπτώσεων, ενώ στις γυναίκες συχνά απουσιάζει εντελώς. Θεωρείται ότι οι ίνες αμιάντου φτάνουν στο περιτόναιο είτε με κατάποση — ίνες που καθαρίζονται από τους πνεύμονες και καταπίνονται — είτε με λεμφική μεταφορά από τον υπεζωκότα.
Μόλις βρεθούν μέσα στον ιστό, οι ίνες προκαλούν βλάβη με περισσότερους από έναν τρόπους:
- Ατελής φαγοκυττάρωση — τα μακροφάγα προσπαθούν να καταπιούν μακριές και λεπτές ίνες που δεν μπορούν να πέψουν, και στη διαδικασία απελευθερώνουν συνεχώς ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και φλεγμονώδεις μεσολαβητές
- Χρόνια φλεγμονή — με απελευθέρωση HMGB1 και διαρκή σηματοδότηση κυτταροκινών που ωθεί τα κύτταρα σε πολλαπλασιασμό και τα προστατεύει από τον προγραμματισμένο θάνατο
- Άμεση γενετική βλάβη — οι ίνες παρεμβαίνουν μηχανικά στη μιτωτική άτρακτο και προκαλούν χρωμοσωμικές ανωμαλίες
Τα χαρακτηριστικά μοριακά γεγονότα είναι η απώλεια της BAP1, η απώλεια του CDKN2A και η απώλεια της NF2 — όλα ογκοκατασταλτικά. Η απώλεια της BAP1 είναι διαγνωστικά χρήσιμη, ενώ η κληρονομική (germline) μετάλλαξη του BAP1 ορίζει ένα κληρονομικό σύνδρομο προδιάθεσης σε όγκους, που συνδέεται με μεσοθηλίωμα, μελάνωμα του ραγοειδούς και του δέρματος και καρκίνο του νεφρού. Αξίζει να εξετάζεται σε νεότερα άτομα ή όπου υπάρχει υποψιαστικό οικογενειακό ιστορικό.
Άλλες συσχετίσεις είναι η θεραπευτική ακτινοβολία και η χρόνια φλεγμονή του περιτοναίου. Ο χρόνος επώασης είναι πολύ μεγάλος — τυπικά είκοσι έως σαράντα χρόνια μετά την έκθεση — οπότε η έκθεση μπορεί να είναι τόσο παλιά που να έχει ξεχαστεί. Συχνά χρειάζονται στοχευμένες ερωτήσεις: εργασία σε οικοδομές, ναυπηγεία, μονώσεις, υδραυλικά, λεβητοστάσια και λιμάνια, αλλά και έκθεση μέσα από τα ρούχα εργασίας ενός συζύγου ή γονέα.
Τύποι
- Επιθηλιοειδές — ο συχνότερος τύπος και αυτός με την καλύτερη πρόγνωση· ο τύπος που προσφέρεται περισσότερο για κυτταρομειωτική χειρουργική.
- Σαρκωματοειδές — επιθετικό, με κακή πρόγνωση, και γενικά ακατάλληλο για κυτταρομειωτική χειρουργική.
- Διφασικό — μείγμα των δύο, με ενδιάμεση πρόγνωση.
- Καλά διαφοροποιημένο θηλώδες μεσοθηλίωμα και πολυκυστικό (καλόηθες κυστικό) μεσοθηλίωμα — οριακοί όγκοι, που εμφανίζονται κυρίως σε νεότερες γυναίκες, χωρίς σχέση με τον αμίαντο, με βραδεία πορεία και καλή πρόγνωση, αν και το πολυκυστικό υποτροπιάζει τοπικά. Η διάκρισή τους από το κακόηθες μεσοθηλίωμα είναι σημαντική και αλλάζει εντελώς τη θεραπεία.
Συμπτώματα
Είναι μη ειδικά και ύπουλα, και γι' αυτό η διάγνωση καθυστερεί συνήθως έξι μήνες ή περισσότερο.
- Διόγκωση της κοιλιάς από ασκίτη — η συχνότερη εικόνα
- κοιλιακός πόνος, συχνά ασαφής και διάχυτος
- ψηλαφητή μάζα
- απώλεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις, πυρετός
- πρώιμος κορεσμός, ναυτία, αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου
- νέα κήλη, με τη διάγνωση να τίθεται ενίοτε από ιστό μέσα στον σάκο
- απόφραξη του εντέρου στην προχωρημένη νόσο
- αυξημένα αιμοπετάλια και φλεβική θρόμβωση
Ο συνδυασμός ασκίτη και κοιλιακού πόνου χωρίς να εντοπίζεται πρωτοπαθής όγκος αλλού πρέπει να θέτει την υποψία.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Αξονική τομογραφία (CT) θώρακα, κοιλιάς και πυέλου — δείχνει ασκίτη, πάχυνση και οζίδια του περιτοναίου, πάχυνση του επιπλόου και διήθηση του μεσεντερίου. Ο θώρακας απεικονίζεται για να αναζητηθούν υπεζωκοτικές πλάκες, που στηρίζουν την έκθεση σε αμίαντο, και νόσος του υπεζωκότα.
- Μαγνητική τομογραφία (MRI) με διάχυση — πιο ευαίσθητη για την έκταση της περιτοναϊκής νόσου.
- PET-CT — χρήσιμη για την εκτίμηση της έκτασης και για τον αποκλεισμό νόσου αλλού.
- Λαπαροσκόπηση με βιοψία — το καθοριστικό διαγνωστικό βήμα. Δίνει επαρκή ιστό, επιτρέπει την εκτίμηση του κατά πόσον η νόσος είναι αφαιρέσιμη και τον υπολογισμό του δείκτη περιτοναϊκού καρκίνου (PCI). Η κυτταρολογική εξέταση του ασκιτικού υγρού είναι συχνά μη διαγνωστική, και ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη διάγνωση.
- Ανοσοϊστοχημεία — απαραίτητη· η διάγνωση δεν πρέπει να τίθεται χωρίς αυτήν. Το μεσοθηλίωμα είναι τυπικά θετικό για calretinin, WT1, CK5/6 και D2-40 και αρνητικό για τους δείκτες του αδενοκαρκινώματος (CEA, MOC-31, Ber-EP4, claudin-4). Η απώλεια έκφρασης της BAP1 και η απαλοιφή του CDKN2A με FISH ξεχωρίζουν το κακόηθες μεσοθηλίωμα από την αντιδραστική υπερπλασία των μεσοθηλιακών κυττάρων, που μπορεί να μοιάζει απατηλά — μια πραγματικά δύσκολη διάκριση, που κατά καιρούς έχει οδηγήσει τόσο σε υπερδιάγνωση όσο και σε υποδιάγνωση.
Επειδή η ιστολογική διάγνωση είναι δύσκολη, η επανεκτίμηση από παθολογοανατόμο με εμπειρία στο μεσοθηλίωμα είναι σκόπιμη.
Θεραπευτικές επιλογές
Κυτταρομειωτική χειρουργική με HIPEC
Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για επιλεγμένες περιπτώσεις και έχει μεταμορφώσει την πρόγνωση. Περιλαμβάνει την αφαίρεση κάθε ορατής εστίας με περιτονεκτομές και εκτομές οργάνων, και στη συνέχεια υπερθερμική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία — συνήθως σισπλατίνη με δοξορουβικίνη ή μιτομυκίνη C.
Σε αντίθεση με τις περιτοναϊκές μεταστάσεις από καρκίνο του παχέος εντέρου, όπου ο ρόλος του HIPEC έχει αμφισβητηθεί, στο μεσοθηλίωμα του περιτοναίου τα δεδομένα που το υποστηρίζουν είναι συνεπή, και ο συνδυασμός αυτός θεωρείται καθιερωμένη αντιμετώπιση στα εξειδικευμένα κέντρα.
Ευνοϊκοί παράγοντες για χειρουργείο είναι ο επιθηλιοειδής τύπος, νόσος που μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως, απουσία εκτεταμένης προσβολής του λεπτού εντέρου και του μεσεντερίου, απουσία νόσου εκτός κοιλιάς, απουσία λεμφαδενικής διήθησης και επαρκής γενική κατάσταση. Ο σαρκωματοειδής τύπος αποτελεί γενικά αντένδειξη.
Συστηματική θεραπεία
- Χημειοθεραπεία — το καθιερωμένο σχήμα είναι πλατίνα με πεμετρεξέδη, και χρησιμοποιείται σε μη αφαιρέσιμη νόσο και ενίοτε πριν ή μετά το χειρουργείο.
- Ανοσοθεραπεία — ο συνδυασμός αναστολέων σημείων ελέγχου (nivolumab με ipilimumab) έχει καθιερωθεί ως επιλογή πρώτης γραμμής, με ιδιαίτερο όφελος στους μη επιθηλιοειδείς τύπους, όπου η χημειοθεραπεία αποδίδει φτωχά.
- Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες, που προστίθενται στη χημειοθεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις.
- Οι κλινικές μελέτες έχουν ιδιαίτερη σημασία σε αυτή τη νόσο και αξίζει να ρωτήσετε γι' αυτές.
Ανακουφιστικά μέτρα
Αντιμετώπιση του ασκίτη με παρακέντηση ή με μόνιμο παροχετευτικό καθετήρα· αντιμετώπιση της απόφραξης· διατροφική υποστήριξη· έλεγχος του πόνου· και έγκαιρη εμπλοκή εξειδικευμένης ομάδας ανακουφιστικής φροντίδας.
Νομικά ζητήματα και αποζημίωση
Όπου τεκμηριώνεται έκθεση σε αμίαντο, σε πολλές χώρες υπάρχει δικαίωμα κρατικής αποζημίωσης ή αστικής αξίωσης, και η διάγνωση συχνά δηλώνεται υποχρεωτικά. Πρόκειται για πρακτικό ζήτημα που κάνει πραγματική διαφορά στις οικογένειες και που εύκολα παραβλέπεται μέσα στην κλινική συζήτηση. Η λήψη προσεκτικού επαγγελματικού ιστορικού νωρίς, όσο το άτομο μπορεί να το δώσει, έχει σημασία τόσο γι' αυτόν τον λόγο όσο και για τη διάγνωση.
Ανάρρωση
Η κυτταρομειωτική χειρουργική με HIPEC συνεπάγεται παραμονή στο νοσοκομείο δύο με τρεις εβδομάδες, που συνήθως περιλαμβάνει διάστημα σε μονάδα εντατικής θεραπείας, με σημαντικό ποσοστό επιπλοκών και ανάρρωση τριών έως έξι μηνών. Η χημειοθεραπεία και η ανοσοθεραπεία έχουν τις δικές τους, καλά περιγεγραμμένες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Παρακολούθηση
Τακτική κλινική επανεκτίμηση και παρακολούθηση με αξονική τομογραφία. Η υποτροπή είναι συχνή και σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπου ο αρχικός έλεγχος της νόσου ήταν καλός, μπορεί να αντιμετωπιστεί με επανάληψη της κυτταρομείωσης.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Ανεξήγητος ασκίτης, ιδίως όταν συνοδεύεται από κοιλιακό πόνο και δεν εντοπίζεται πρωτοπαθής όγκος, δικαιολογεί λαπαροσκόπηση και όχι επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις. Κάθε διάγνωση μεσοθηλιώματος του περιτοναίου πρέπει να συζητείται με εξειδικευμένο κέντρο περιτοναϊκής κακοήθειας πριν αποφασιστεί η θεραπεία, γιατί η χειρουργική επιλογή δεν είναι διαθέσιμη παντού και η διαφορά στην έκβαση είναι μεγάλη.
Συχνές ερωτήσεις
Είναι το ίδιο με το μεσοθηλίωμα των πνευμόνων από τον αμίαντο;
Είναι ο ίδιος τύπος καρκίνου, από τα ίδια κύτταρα της επένδυσης, αλλά στην κοιλιά αντί για γύρω από τους πνεύμονες. Είναι πολύ σπανιότερο, και η σχέση με τον αμίαντο, αν και υπαρκτή, τεκμηριώνεται μόνο στο μισό περίπου των περιπτώσεων — ιδιαίτερα στις γυναίκες, όπου το ιστορικό έκθεσης συχνά απουσιάζει.
Δεν θυμάμαι να εκτέθηκα ποτέ σε αμίαντο. Πώς γίνεται να το έχω;
Η έκθεση βρίσκεται συνήθως δεκαετίες πίσω — τυπικά είκοσι έως σαράντα χρόνια — και μπορεί να ήταν σύντομη ή έμμεση, όπως το πλύσιμο των ρούχων εργασίας ενός μέλους της οικογένειας ή η διαμονή κοντά σε χώρο εργασίας. Σε ένα ποσοστό των περιπτώσεων δεν εντοπίζεται ποτέ έκθεση και η αιτία παραμένει άγνωστη. Σε κάθε περίπτωση, αξίζει να συζητηθεί προσεκτικά, γιατί μπορεί να έχει σημασία για αποζημίωση.
Πόσο χρόνο έχω;
Αυτό εξαρτάται πολύ από τον τύπο των κυττάρων και από το αν είναι εφικτό το χειρουργείο, και τα νούμερα που ίσως έχετε διαβάσει είναι συχνά παρωχημένα. Χωρίς θεραπεία η πρόγνωση είναι κακή. Με πλήρη χειρουργική αφαίρεση και θερμασμένη χημειοθεραπεία σε εξειδικευμένο κέντρο, οι άνθρωποι με τον συχνότερο, επιθηλιοειδή τύπο ζουν συχνά χρόνια, και η μακροχρόνια επιβίωση συμβαίνει. Οι πιο επιθετικοί τύποι έχουν χειρότερη πρόγνωση, και αυτό πρέπει επίσης να λέγεται καθαρά.
Είμαι υποψήφιος για χειρουργείο;
Εξαρτάται από τον τύπο των κυττάρων στο μικροσκόπιο, από το πόσο εκτεταμένη είναι η νόσος — ιδίως αν έχουν προσβληθεί σοβαρά το λεπτό έντερο και το μεσεντέριό του — από το αν υπάρχει νόσος εκτός κοιλιάς, και από το πόσο καλά αντέχετε μια πολύωρη επέμβαση. Συνήθως χρειάζεται λαπαροσκόπηση για να απαντηθεί σωστά, γιατί οι απεικονιστικές εξετάσεις υποεκτιμούν την έκταση.
Γιατί το υγρό που μου αφαίρεσαν από την κοιλιά δεν έδωσε διάγνωση;
Γιατί τα κύτταρα μέσα στο υγρό είναι συχνά λίγα ή αμφίβολα, και τα κύτταρα του μεσοθηλιώματος μπορεί να μοιάζουν πάρα πολύ με φυσιολογικά κύτταρα της επένδυσης που έχουν απλώς αντιδράσει σε ερεθισμό. Χρειάζεται συνήθως δείγμα ιστού από λαπαροσκόπηση, με ειδικές χρώσεις. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα από το υγρό δεν αποκλείει τη διάγνωση.
Δουλεύει η ανοσοθεραπεία σε αυτή την πάθηση;
Ναι, και έχει καθιερωθεί ως θεραπευτική επιλογή, με συνδυασμό δύο φαρμάκων. Φαίνεται ιδιαίτερα χρήσιμη στους πιο επιθετικούς κυτταρικούς τύπους, που ανταποκρίνονται φτωχά στην κλασική χημειοθεραπεία. Το αν είναι η σωστή πρώτη θεραπεία για εσάς εξαρτάται από τον τύπο των κυττάρων και από το αν εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργείου.
Μπορώ να διεκδικήσω αποζημίωση;
Σε πολλές χώρες ναι, όταν τεκμηριώνεται η έκθεση σε αμίαντο, είτε μέσα από κρατικά σχήματα για εργατικά ατυχήματα και επαγγελματικές ασθένειες είτε με αστική αγωγή. Αξίζει να το θέσετε νωρίς, και μια προσεκτική καταγραφή του πού και πότε μπορεί να εκτεθήκατε, όσο είστε καλά, έχει αξία. Η ιατρική σας ομάδα μπορεί συνήθως να σας κατευθύνει στην κατάλληλη νομική συμβουλή.
Αξίζει να ζητήσω δεύτερη γνώμη για τη βιοψία;
Είναι εύλογο. Η διάκριση του μεσοθηλιώματος από μια αντιδραστική, μη καρκινική υπερπλασία των ίδιων κυττάρων είναι πραγματικά δύσκολη, και χρησιμοποιούνται ειδικές εξετάσεις — όπως η απώλεια της πρωτεΐνης BAP1 — για να γίνει. Η επανεκτίμηση από παθολογοανατόμο που βλέπει τακτικά αυτή την πάθηση αξίζει τον κόπο, ιδίως επειδή η διάγνωση έχει τόσο βαριές συνέπειες.
Σχετικές παθήσεις
- Περιτοναϊκές μεταστάσεις
- Ψευδομύξωμα του περιτοναίου
- Πρωτοπαθής καρκίνος του περιτοναίου
- Σάρκωμα μαλακών μορίων κορμού και κοιλιακού τοιχώματος
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.