Μετεγχειρητική κήλη
Η μετεγχειρητική κήλη (incisional hernia) είναι η κήλη που εμφανίζεται μέσα από την ουλή μιας προηγούμενης επέμβασης. Είναι η συχνότερη επιπλοκή της κοιλιακής χειρουργικής και εμφανίζεται σε σημαντικό ποσοστό των ανθρώπων μετά από λαπαροτομία μέσης γραμμής. Το εύρος της είναι τεράστιο: από ένα μικρό εξόγκωμα που ενοχλεί ελάχιστα, μέχρι ένα τεράστιο έλλειμμα όπου το μεγαλύτερο μέρος του περιεχομένου της κοιλιάς βρίσκεται πια έξω από την κοιλιακή κοιλότητα. Είναι επίσης η κήλη με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής μετά την αποκατάσταση — και γι' αυτό ακριβώς η εκτίμηση πριν από την επέμβαση, και η προετοιμασία του ίδιου του ανθρώπου, μετρούν εδώ περισσότερο απ' ό,τι οπουδήποτε αλλού στη χειρουργική των κηλών.
Πώς δημιουργείται
Ένα κλειστό κοιλιακό τραύμα αποκτά αντοχή σταδιακά, καθώς εναποτίθεται και αναδιαμορφώνεται κολλαγόνο. Στις τρεις εβδομάδες έχει ίσως το ένα τρίτο της τελικής του αντοχής και συνεχίζει να δυναμώνει επί μήνες. Αν σε οποιοδήποτε σημείο αυτής της πορείας οι δυνάμεις που τραβούν το τραύμα ξεπεράσουν την αντοχή του, η περιτονία ανοίγει — και μόλις ανοίξει, δεν ξανακολλά μόνη της.
Η αποτυχία εγκαθίσταται συνήθως νωρίς, μέσα στον πρώτο μήνα, πολύ πριν εμφανιστεί οποιοδήποτε εξόγκωμα. Αυτό εξηγεί γιατί οι περισσότερες μετεγχειρητικές κήλες γίνονται φανερές μέσα στον πρώτο χρόνο, παρόλο που μπορεί να συνεχίσουν να μεγαλώνουν για πολλά χρόνια μετά.
Γιατί αποτυγχάνουν τα τραύματα
Πρώτα οι τεχνικοί παράγοντες:
- Η τεχνική συρραφής. Τα δεδομένα εδώ είναι ασυνήθιστα σαφή: η τεχνική των μικρών λαβών (small bites) — συνεχής συρραφή με μικρές, πυκνές λαβές μόνο της περιτονίας, με βραδέως απορροφήσιμο ράμμα και με αναλογία μήκους ράμματος προς μήκος τραύματος τουλάχιστον 4:1 — μειώνει ουσιαστικά τη μετεγχειρητική κήλη σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεγάλες λαβές. Οι μεγάλες λαβές στραγγαλίζουν τον ιστό και τα ράμματα τον κόβουν.
- Ο τύπος της τομής. Οι τομές μέσης γραμμής έχουν υψηλότερο ποσοστό από τις εγκάρσιες. Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει συνολικά πολύ χαμηλότερο ποσοστό, αν και εμφανίζονται κήλες στις θέσεις των εισόδων, ιδιαίτερα σε εισόδους 10 mm και άνω και στον αφαλό.
- Η επείγουσα επέμβαση και η λοίμωξη του τραύματος αυξάνουν και οι δύο σημαντικά τον κίνδυνο.
Έπειτα οι παράγοντες που αφορούν το ίδιο το άτομο — και οι τρεις πρώτοι είναι αυτοί που μπορούν πραγματικά να αλλάξουν:
- Παχυσαρκία — αυξάνει την πίεση πάνω στη συρραφή και δυσχεραίνει την επούλωση
- Κάπνισμα — δυσχεραίνει τις συνδέσεις του κολλαγόνου και την οξυγόνωση των ιστών· ένας από τους ισχυρότερους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου
- Κακή ρύθμιση του σακχάρου στον διαβήτη
- υποθρεψία και χαμηλή λευκωματίνη· κορτικοστεροειδή, χημειοθεραπεία και ανοσοκαταστολή
- χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, προβλήματα προστάτη, ασκίτης
- Διαταραχή του συνδετικού ιστού — αλλοιωμένη αναλογία κολλαγόνου τύπου Ι προς τύπου ΙΙΙ και αυξημένη δραστηριότητα των μεταλλοπρωτεϊνασών, που υπάρχουν σε πολλούς ανθρώπους με κήλες. Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής συνδέεται ισχυρά με αυτές, αντανακλώντας την ίδια υποκείμενη διαταραχή.
Απώλεια του «δικαιώματος κατοικίας» (loss of domain)
Στις πολύ μεγάλες κήλες, σημαντικό μέρος του περιεχομένου της κοιλιάς καταλήγει να ζει μόνιμα έξω από την κοιλιακή κοιλότητα. Οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς τίποτε να τους αντιτίθεται, υποχωρούν προς τα πλάγια και βραχύνονται· η κοιλότητα συρρικνώνεται. Η επαναφορά του περιεχομένου τότε ανεβάζει απότομα την ενδοκοιλιακή πίεση, πράγμα που μπορεί να επηρεάσει την αναπνοή και τη λειτουργία των νεφρών — το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος. Γι' αυτό οι πολύ μεγάλες κήλες χρειάζονται ειδική προετοιμασία και σχεδιασμό και όχι απλώς μια μεγαλύτερη επέμβαση.
Συμπτώματα
- εξόγκωμα πάνω ή δίπλα σε χειρουργική ουλή, που μεγαλώνει όταν στέκεστε όρθιοι, όταν βήχετε ή όταν καταπονείστε
- δυσφορία, αίσθηση τραβήγματος, ή η αίσθηση ότι η κοιλιά σας δεν υποστηρίζεται
- πόνος στη μέση, από την απώλεια της λειτουργίας του κοιλιακού τοιχώματος
- προβλήματα του δέρματος πάνω από μεγάλες κήλες — λέπτυνση, εκδορές, εξέλκωση
- δυσκολία με τη στάση του σώματος, με τα ρούχα και με την καθημερινότητα· σημαντική επίδραση στην εικόνα του σώματος και στην ποιότητα ζωής, που συχνά υποτιμάται από τους γιατρούς και αποτελεί απολύτως θεμιτό λόγο για αποκατάσταση
- διαλείπουσα απόφραξη, από έντερο που παγιδεύεται στον σάκο
Τα ευρήματα που σημαίνουν επείγον είναι: επώδυνο, τεταμένο εξόγκωμα που δεν μπαίνει πίσω· εμετοί, φούσκωμα και πλήρης διακοπή αερίων και κοπράνων· ερυθρότητα του δέρματος. Οι μεγάλες κήλες με πλατύ αυχένα περισφίγγονται λιγότερο εύκολα από τις μικρές, αλλά μια μικρή μετεγχειρητική κήλη ή μια κήλη σε θέση λαπαροσκοπικής εισόδου, με σφιχτό αυχένα, διατρέχει πραγματικό κίνδυνο.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η κλινική εξέταση την τεκμηριώνει. Η αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας και πυέλου είναι απαραίτητη πριν από την αποκατάσταση οποιασδήποτε κήλης πέρα από τη μικρότερη. Δίνει:
- το μέγεθος και τον αριθμό των ελλειμμάτων — τα πολλαπλά ελλείμματα κατά μήκος μιας ουλής είναι συνηθισμένα
- το πλάτος του ελλείμματος, που καθορίζει την τεχνική
- τον όγκο της κήλης σε σχέση με τον όγκο της κοιλιακής κοιλότητας — δηλαδή ποσοτικοποιεί την απώλεια του χώρου
- την κατάσταση και το πάχος των πλάγιων μυών του κοιλιακού τοιχώματος
- το περιεχόμενο, και τυχόν πλέγμα από προηγούμενη επέμβαση
Οι κήλες ταξινομούνται κατά την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κήλης (European Hernia Society) ανάλογα με τη θέση (μέση γραμμή ή πλάγια) και το πλάτος, και η ταξινόμηση αυτή καθοδηγεί την επιλογή της τεχνικής.
Θεραπεία
Η προετοιμασία — το μέρος που καθορίζει το αποτέλεσμα
Αυτό αξίζει έμφαση, γιατί εδώ κερδίζεται ή χάνεται μια ανθεκτική αποκατάσταση, και εδώ είναι που πολλοί νιώθουν ότι τους απορρίπτουν αντί να τους προετοιμάζουν:
- Απώλεια βάρους. Η αποκατάσταση σε άτομο με πολύ υψηλό δείκτη μάζας σώματος έχει σαφώς υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών τραύματος και υποτροπής. Η οργανωμένη απώλεια βάρους, και σε επιλεγμένες περιπτώσεις η βαριατρική επέμβαση πριν από την αποκατάσταση, αλλάζει ριζικά το αποτέλεσμα.
- Διακοπή του καπνίσματος για τουλάχιστον τέσσερις έως έξι εβδομάδες πριν. Δεν είναι τυπικότητα· μειώνει μετρήσιμα την αποτυχία του τραύματος.
- Ρύθμιση του σακχάρου, βελτίωση της θρέψης, και αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα και της δυσκοιλιότητας.
- Προετοιμασία με άσκηση (prehabilitation) — σωματική και αναπνευστική προετοιμασία, που βελτιώνει την ανάρρωση.
- Αλλαντική τοξίνη (botulinum toxin), που ενίεται στους πλάγιους μυς του κοιλιακού τοιχώματος αρκετές εβδομάδες πριν από την επέμβαση, τους χαλαρώνει και τους επιμηκύνει, ώστε να μπορέσει να κλείσει η μέση γραμμή χωρίς τάση. Σημαντική πρόοδος για τις μεγάλες κήλες.
- Προεγχειρητικό προοδευτικό πνευμοπεριτόναιο — σταδιακή εμφύσηση αέρα στην κοιλιά επί ημέρες, ώστε να διαταθεί η κοιλότητα· χρησιμοποιείται στις ακραίες περιπτώσεις απώλειας χώρου.
Η επέμβαση
Οι αρχές είναι να αναταχθεί το περιεχόμενο, να κλείσει το έλλειμμα της περιτονίας όπου αυτό είναι εφικτό ώστε να αποκατασταθεί μια λειτουργική μέση γραμμή, και να γίνει ενίσχυση με πλέγμα σε ένα καλά αιματούμενο επίπεδο.
- Η θέση του πλέγματος έχει σημασία. Η οπισθομυϊκή θέση (sublay) — πίσω από τον ορθό κοιλιακό μυ και μπροστά από το οπίσθιο έλυτρο — δίνει τη χαμηλότερη υποτροπή και κρατά το πλέγμα μακριά από το έντερο. Η τοποθέτηση πάνω από την περιτονία (onlay) έχει υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών τραύματος· το ενδοπεριτοναϊκό πλέγμα έρχεται σε επαφή με το έντερο και ενέχει κίνδυνο συμφύσεων και συριγγίου, και γι' αυτό χρησιμοποιείται πιο επιλεκτικά από ό,τι παλιότερα.
- Διαχωρισμός των στοιβάδων (component separation) — για μεγάλα ελλείμματα που δεν κλείνουν απευθείας. Ο πρόσθιος διαχωρισμός απελευθερώνει τον έξω λοξό μυ· ο οπίσθιος διαχωρισμός με απελευθέρωση του εγκάρσιου κοιλιακού (transversus abdominis release, TAR) διατέμνει τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ από μέσα, επιτρέποντας μεγάλη μετακίνηση προς τη μέση γραμμή και δημιουργώντας έναν ευρύ οπισθομυϊκό χώρο για το πλέγμα. Η τεχνική TAR έχει γίνει η βασική επέμβαση στη σύνθετη ανακατασκευή του κοιλιακού τοιχώματος.
- Λαπαροσκοπική και ρομποτική αποκατάσταση — κατάλληλη για μικρά και μεσαία ελλείμματα· οι ρομποτικές τεχνικές επιτρέπουν πλέον και την οπισθομυϊκή τοποθέτηση πλέγματος και την TAR ελάχιστα επεμβατικά, συνδυάζοντας την αντοχή της ανοικτής ανακατασκευής με ταχύτερη ανάρρωση.
- Επιλογή πλέγματος — συνθετικό πολυπροπυλένιο σε καθαρό πεδίο· βιολογικό ή βιοσυνθετικό πλέγμα εξετάζεται σε επιμολυσμένο πεδίο, αν και τα δεδομένα υπέρ της ανωτερότητάς τους είναι ασθενέστερα απ' ό,τι υπονοεί η προβολή τους.
Η σύνθετη ανακατασκευή του κοιλιακού τοιχώματος αποτελεί εξειδίκευση, και τα αποτελέσματα είναι καλύτερα σε κέντρα που την κάνουν συστηματικά.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση εξαρτάται απολύτως από το μέγεθος της αποκατάστασης. Μια μικρή αποκατάσταση είναι επέμβαση ημερήσιας νοσηλείας με ανάρρωση μίας με δύο εβδομάδων. Μια μεγάλη ανακατασκευή με διαχωρισμό στοιβάδων σημαίνει πέντε έως δέκα ημέρες νοσηλεία, παροχετεύσεις, κοιλιακή ζώνη, και δύο έως τρεις μήνες μέχρι την πλήρη δραστηριότητα.
Αναμενόμενα και συχνά: ορώδες συλλογικό υγρό (seroma), ιδιαίτερα μετά από εκτεταμένες παρασκευές, που μπορεί να παραμείνει για εβδομάδες και δεν πρέπει να παρακεντάται χωρίς λόγο, λόγω κινδύνου λοίμωξης· μελανιές· μια σκληρή, μουδιασμένη περιοχή πάνω από την αποκατάσταση· και μια αίσθηση σφιξίματος που υποχωρεί μέσα σε μήνες. Η λοίμωξη του τραύματος είναι η κύρια επιπλοκή και ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης υποτροπής.
Τα ποσοστά υποτροπής μετά από σύγχρονη οπισθομυϊκή αποκατάσταση με πλέγμα είναι σαφώς καλύτερα από τα παλιά νούμερα, αλλά αυτή παραμένει η κήλη με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής, και αυτό πρέπει να λέγεται τίμια.
Πρόληψη
Αξίζει να αναφερθεί, γιατί πολλοί που διαβάζουν αυτή τη σελίδα δεν έχουν ακόμη κήλη αλλά πρόκειται να χειρουργηθούν στην κοιλιά: η συρραφή της περιτονίας με μικρές λαβές, η αποφυγή τομών μέσης γραμμής όπου αρκεί μια εγκάρσια, η προληπτική τοποθέτηση πλέγματος κατά το κλείσιμο σε άτομα πολύ υψηλού κινδύνου, η πρόληψη της λοίμωξης του τραύματος, η διακοπή του καπνίσματος πριν από την επέμβαση και η ρύθμιση του βάρους μειώνουν όλα τον κίνδυνο.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε εξόγκωμα πάνω σε χειρουργική ουλή πρέπει να εκτιμάται, ακόμη κι αν δεν πονά, αφού οι μικρές κήλες αποκαθίστανται ευκολότερα από τις μεγάλες και τείνουν να μεγαλώνουν. Ένα επώδυνο, τεταμένο εξόγκωμα που δεν μπαίνει πίσω, ή ένα εξόγκωμα με εμετούς και φούσκωμα της κοιλιάς, χρειάζεται επείγουσα εκτίμηση την ίδια ώρα.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί μου συνέβη αυτό; Πήγε κάτι στραβά στην επέμβασή μου;
Συνήθως όχι. Η αποτυχία του τραύματος είναι η συχνότερη επιπλοκή της κοιλιακής χειρουργικής και εξαρτάται κυρίως από παράγοντες άλλους από την τεχνική — από το αν η επέμβαση ήταν επείγουσα, από το αν το τραύμα μολύνθηκε, από το βάρος, το κάπνισμα, τον διαβήτη, την κορτιζόνη, και από την ποιότητα του δικού σας συνδετικού ιστού. Είναι αρκετά συχνή ώστε να αναφέρεται ως αναγνωρισμένος κίνδυνος κάθε επέμβασης στην κοιλιά.
Θα χειροτερέψει;
Γενικά ναι, αργά. Οι μετεγχειρητικές κήλες τείνουν να μεγαλώνουν μέσα σε χρόνια, και μια μεγάλη κήλη είναι σαφώς βαρύτερη επέμβαση με υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών από μια μικρή. Αυτό είναι λογικό επιχείρημα υπέρ του να αποκατασταθεί όσο είναι ακόμη διαχειρίσιμη.
Γιατί πρέπει πρώτα να χάσω βάρος και να κόψω το τσιγάρο;
Γιατί αυτά τα δύο επηρεάζουν το αν θα κρατήσει η αποκατάσταση περισσότερο από σχεδόν οτιδήποτε κάνει ο χειρουργός. Η επέμβαση σε βαρύ καπνιστή με πολύ υψηλό δείκτη μάζας σώματος δίνει υψηλό ποσοστό προβλημάτων του τραύματος και υποτροπής. Δεν είναι τρόπος να σας αποθαρρύνουμε — είναι το μέρος της θεραπείας που καθορίζει αν θα πετύχει.
Τι είναι αυτή η ένεση στους κοιλιακούς μυς πριν από την επέμβαση;
Είναι αλλαντική τοξίνη, που χορηγείται μερικές εβδομάδες πριν και χαλαρώνει προσωρινά, επιμηκύνοντας, τους πλάγιους μυς του κοιλιακού τοιχώματος, οι οποίοι έχουν βραχυνθεί και απομακρυνθεί μεταξύ τους. Έτσι η μέση γραμμή μπορεί να έρθει κοντά χωρίς υπερβολική τάση στο χειρουργείο. Έκανε πολύ μεγάλες κήλες σαφώς πιο αποκαταστάσιμες απ' ό,τι ήταν παλιότερα.
Χρειάζομαι οπωσδήποτε πλέγμα;
Για σχεδόν όλες τις μετεγχειρητικές κήλες, ναι. Το κλείσιμο του ελλείμματος μόνο με ραφές έχει πολύ υψηλό ποσοστό υποτροπής, γιατί ζητάμε από τον ίδιο ιστό που απέτυχε την πρώτη φορά να αντέξει ξανά. Η θέση όπου τοποθετείται το πλέγμα — ιδανικά πίσω από τον μυ και όχι πάνω του — κάνει επίσης πραγματική διαφορά στο πόσο θα κρατήσει.
Μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά;
Συχνά ναι, για μικρές και μεσαίες κήλες. Οι ρομποτικές τεχνικές επιτρέπουν πλέον να γίνουν και οι πιο ανθεκτικές αποκαταστάσεις πίσω από τον μυ, αλλά και οι επεμβάσεις απελευθέρωσης των μυών, μέσα από μικρές τομές. Οι πολύ μεγάλες ή σύνθετες κήλες εξυπηρετούνται ακόμη συχνά καλύτερα με ανοικτή ανακατασκευή.
Θα ξανάρθει;
Αυτή είναι η κήλη με τη μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής, και σας αξίζει τίμια απάντηση και όχι καθησυχασμός. Οι σύγχρονες τεχνικές με πλέγμα πίσω από τον μυ έχουν βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα, αλλά ο κίνδυνος είναι υπαρκτός και επηρεάζεται ισχυρά από το βάρος, το κάπνισμα, τον διαβήτη και τη λοίμωξη του τραύματος — γι' αυτό μετράει τόσο η προετοιμασία.
Το πρήξιμο μετά την επέμβαση είναι υποτροπή;
Συνήθως όχι. Στον χώρο που καταλάμβανε η κήλη μαζεύεται υγρό, που μπορεί να παραμείνει για εβδομάδες και δίνει αίσθηση πολύ παρόμοια με το αρχικό εξόγκωμα. Συνήθως υποχωρεί χωρίς καμία παρέμβαση, και η παρακέντησή του ενέχει κίνδυνο να εισαχθεί μικρόβιο, οπότε γενικά το αφήνουμε ήσυχο εκτός αν δημιουργεί πραγματικό πρόβλημα.
Σχετικές παθήσεις
- Παραστομιακή κήλη
- Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
- Επιγαστρική κήλη
- Διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.