Διάτρηση και αιμορραγία πεπτικού έλκους
Η διάτρηση και η αιμορραγία είναι οι δύο επείγουσες επιπλοκές του πεπτικού έλκους. Μαζί ευθύνονται σχεδόν για το σύνολο των επεμβάσεων που γίνονται ακόμη σήμερα για έλκος. Και οι δύο αντιμετωπίζονται με επιτυχία, και οι δύο όμως είναι καταστάσεις όπου ο χρόνος μετράει: η έκβαση εξαρτάται λιγότερο από την τεχνική δυσκολία της επέμβασης και πολύ περισσότερο από το πόσο γρήγορα θα φτάσει κανείς σε οριστική θεραπεία.
Πώς δημιουργείται
Το έλκος είναι μια βλάβη που διαβρώνει προοδευτικά το τοίχωμα σε όλο και μεγαλύτερο βάθος. Το τι θα συμβεί στη συνέχεια εξαρτάται από την κατεύθυνση προς την οποία προχωρά η διάβρωση.
Η διάτρηση συμβαίνει όταν το έλκος διαπεράσει όλο το πάχος του τοιχώματος και ανοίξει στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Συμβαίνει συχνότερα στο πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου ή στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου, εκεί δηλαδή όπου δεν υπάρχει γειτονικό όργανο να «βουλώσει» την οπή. Το περιεχόμενο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου — οξύ, χολή, πεπτικά ένζυμα, τροφή και μικρόβια — χύνεται στο περιτόναιο και προκαλεί αρχικά μια έντονη χημική περιτονίτιδα και, μέσα σε λίγες ώρες, μικροβιακή περιτονίτιδα και σήψη.
Η αιμορραγία συμβαίνει όταν το έλκος διαβρώνει προς τα πίσω και συναντά ένα αγγείο, αντί να προχωρήσει προς τα εμπρός στην κοιλότητα. Το κλασικό και πιο επικίνδυνο παράδειγμα είναι ένα οπίσθιο έλκος του δωδεκαδακτύλου που διαβρώνει τη γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία (gastroduodenal artery), η οποία βρίσκεται ακριβώς πίσω από την πρώτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Ένα έλκος στο έλασσον τόξο του στομάχου μπορεί αντίστοιχα να διαβρώσει την αριστερή γαστρική αρτηρία. Πρόκειται για αγγεία σημαντικού μεγέθους και η αιμορραγία από αυτά είναι ταχεία.
Η διείσδυση είναι το τρίτο ενδεχόμενο: το έλκος προχωρά μέσα σε γειτονικό όργανο — πάγκρεας, ήπαρ, παχύ έντερο — το οποίο σφραγίζει τη βλάβη. Δεν εμφανίζεται ως οξύ επείγον, αλλά ως επίμονος πόνος που έχει αλλάξει χαρακτήρα, κλασικά ως πόνος που «τρυπάει» προς την πλάτη όταν εμπλέκεται το πάγκρεας.
Οι ίδιοι παράγοντες κινδύνου οδηγούν και στις δύο επιπλοκές: το Helicobacter pylori, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και η ασπιρίνη, το κάπνισμα και η προχωρημένη ηλικία. Τα αντιπηκτικά και τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δεν προκαλούν έλκη, αυξάνουν όμως δραματικά τη βαρύτητα της αιμορραγίας από ένα υπάρχον έλκος. Σημαντικό ποσοστό όσων εμφανίζονται με διάτρηση ή αιμορραγία δεν είχαν ποτέ πριν κανένα απολύτως ενόχλημα από έλκος — ιδίως μεγαλύτεροι άνθρωποι που παίρνουν αντιφλεγμονώδη δισκία.
Διάτρηση του έλκους
Συμπτώματα
Το ιστορικό είναι χαρακτηριστικό και το κλειδί είναι ο αιφνίδιος τρόπος έναρξης.
- Αιφνίδιος, έντονος πόνος σε όλη την κοιλιά — οι περισσότεροι μπορούν να πουν την ακριβή στιγμή που ξεκίνησε
- πόνος που χειροτερεύει με την παραμικρή κίνηση, γι' αυτό και το άτομο μένει εντελώς ακίνητο — σε αντίθεση με την ανησυχία και το στριφογύρισμα του κωλικού
- αντανακλαστικός πόνος στην κορυφή του ώμου, από ερεθισμό του διαφράγματος
- σκληρή, «σανιδώδης» κοιλιά, με γενικευμένη μυϊκή σύσπαση και έντονη ευαισθησία στην αποσυμπίεση
- ταχυκαρδία, και στη συνέχεια πυρετός και πτώση της πίεσης καθώς εγκαθίσταται η σήψη
Σε ηλικιωμένους, σε αδύναμα άτομα και σε όσους λαμβάνουν κορτιζόνη τα σημεία μπορεί να είναι υποτονικά και η προσέλευση καθυστερημένη — ένας από τους λόγους που η θνητότητα συγκεντρώνεται σε αυτή την ομάδα.
Διάγνωση
Μια απλή ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση που δείχνει ελεύθερο αέρα κάτω από το διάφραγμα επιβεβαιώνει τη διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις — η απουσία του όμως δεν την αποκλείει. Η αξονική τομογραφία (CT) είναι σημαντικά πιο ευαίσθητη και αποτελεί την εξέταση εκλογής: ανιχνεύει και μικρές ποσότητες ελεύθερου αέρα, εντοπίζει τη θέση της διάτρησης και αναδεικνύει εναλλακτικές διαγνώσεις. Οι αιματολογικές εξετάσεις δείχνουν αυξημένους δείκτες φλεγμονής, ενώ η αμυλάση μπορεί να είναι μέτρια αυξημένη — μια παγίδα, καθώς μπορεί να παραπέμψει λανθασμένα σε παγκρεατίτιδα.
Θεραπεία
Η ανάνηψη ξεκινά αμέσως: ενδοφλέβια υγρά, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, ρινογαστρικός σωλήνας, αναστολέας αντλίας πρωτονίων, αναλγησία και καθετήρας ούρων.
Η χειρουργική επέμβαση είναι η καθιερωμένη θεραπεία. Η λογική της είναι απλή: καθαρίζεται σχολαστικά η περιτοναϊκή κοιλότητα με πλύσεις και συγκλείεται η διάτρηση. Η διάτρηση του δωδεκαδακτύλου συνήθως συρράπτεται και ενισχύεται με έμβαλμα επιπλόου (omental patch), ή βουλώνεται με επίπλουν όταν οι ιστοί είναι εύθρυπτοι. Η διάτρηση του στομάχου συγκλείεται με παρόμοιο τρόπο, πρέπει όμως οπωσδήποτε να βιοψηθεί, γιατί ένα ποσοστό αποδεικνύονται διατρήσεις καρκίνου του στομάχου· μια μεγάλη ή ύποπτη διάτρηση στομάχου μπορεί να απαιτήσει εκτομή.
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι πλέον καθιερωμένη, μειώνει τις επιπλοκές του τραύματος και τον πόνο, και είναι κατάλληλη για τους περισσότερους που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί.
Η συντηρητική αντιμετώπιση — αντιβιοτικά, ρινογαστρική παροχέτευση και στενή παρακολούθηση — αποτελεί επιλογή για μια προσεκτικά επιλεγμένη μειοψηφία: σταθερό άτομο, με περιχαρακωμένη και σφραγισμένη διάτρηση που έχει επιβεβαιωθεί με μελέτη σκιαγραφικού, και με εντοπισμένη αντί για γενικευμένη περιτονίτιδα. Απαιτεί άγρυπνη επανεκτίμηση και χαμηλό κατώφλι για να αποφασιστεί επέμβαση, και σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστά τη χειρουργική σε ασταθές άτομο.
Ακολουθεί έλεγχος και εκρίζωση του H. pylori, αφού η ίδια η ελκωτική νόσος παραμένει αθεράπευτη από τη συρραφή της οπής.
Αιμορραγία από έλκος
Συμπτώματα
- Αιματέμεση — εμετός με αίμα, είτε φρέσκο κόκκινο είτε αλλοιωμένο, που μοιάζει με «κατακάθι του καφέ»
- Μέλαινα — μαύρα, πισσώδη, με έντονη δυσοσμία κόπρανα, που δείχνουν αίμα το οποίο έχει πεφθεί. Θεωρείται αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο.
- φρέσκο αίμα από το ορθό, το οποίο όμως σε συνθήκες καταπληξίας δείχνει πολύ ταχεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό και όχι βλάβη χαμηλά
- ζάλη, λιποθυμία, δύσπνοια, πόνος στο στήθος
- ταχυκαρδία και χαμηλή πίεση· σε χρόνια, αργή αιμορραγία, μόνο σιδηροπενική αναιμία
Εκτίμηση και αρχική αντιμετώπιση
Η ανάνηψη προηγείται της διάγνωσης. Τοποθετούνται φλέβες μεγάλης διαμέτρου, λαμβάνονται εξετάσεις αίματος μαζί με ομάδα και διασταύρωση, και χορηγούνται υγρά ή αίμα. Η περιοριστική στρατηγική μετάγγισης — δηλαδή μετάγγιση με στόχο αιμοσφαιρίνη γύρω στα 70–80 g/L και όχι υψηλότερα — δίνει καλύτερα αποτελέσματα από τη γενναιόδωρη μετάγγιση στους περισσότερους ανθρώπους. Η αντιπηκτική αγωγή επανεκτιμάται και αναστρέφεται όταν η αιμορραγία απειλεί τη ζωή, πάντα σταθμίζοντας τον λόγο για τον οποίο είχε δοθεί.
Τα συστήματα βαθμολόγησης καθοδηγούν το πόσο επείγουσα είναι η κατάσταση: το score Glasgow-Blatchford αναγνωρίζει τα άτομα πολύ χαμηλού κινδύνου που μπορούν να αντιμετωπιστούν εξωνοσοκομειακά, ενώ το score Rockall εκτιμά τον κίνδυνο επαναιμορραγίας και θανάτου μετά την ενδοσκόπηση.
Ενδοσκόπηση
Η γαστροσκόπηση μέσα στο πρώτο εικοσιτετράωρο είναι ο κανόνας, και νωρίτερα σε ασταθή άτομα μόλις σταθεροποιηθούν. Θέτει τη διάγνωση, δίνει προγνωστικές πληροφορίες από την εικόνα της βάσης του έλκους (ταξινόμηση κατά Forrest), και ταυτόχρονα αποτελεί θεραπεία.
Τα έλκη με ενεργό αναπήδηση αίματος ή διαρκή διαφυγή, με ορατό αγγείο, ή με προσκολλημένο θρόμβο χρειάζονται ενδοσκοπική θεραπεία. Τα έλκη με καθαρή βάση δεν χρειάζονται, και τα άτομα αυτά συχνά μπορούν να σιτιστούν και να πάρουν εξιτήριο νωρίς.
Η ενδοσκοπική θεραπεία χρησιμοποιεί τουλάχιστον δύο μεθόδους σε συνδυασμό, κάτι που είναι αποτελεσματικότερο από οποιαδήποτε μέθοδο μόνη της: έγχυση αδρεναλίνης για να επιβραδυνθεί η αιμορραγία και να αποκαλυφθεί το πεδίο, σε συνδυασμό με θερμική διαθερμία, κλιπ ή αιμοστατική σκόνη. Τα κλιπ τύπου over-the-scope χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο για μεγάλα αγγεία και για την επαναιμορραγία.
Μετά την ενδοσκοπική αιμόσταση χορηγείται αναστολέας αντλίας πρωτονίων ενδοφλέβια σε υψηλή δόση, κάτι που μειώνει τον κίνδυνο επαναιμορραγίας.
Όταν η ενδοσκόπηση δεν επαρκεί
Η επαναιμορραγία συμβαίνει σε μια μειοψηφία και συνήθως ενδείκνυται δεύτερη ενδοσκόπηση. Όταν και αυτή αποτύχει, ή όταν η αιμορραγία είναι καταιγιστική:
- Διακαθετηριακός αγγειακός εμβολισμός — ο επεμβατικός ακτινολόγος αποφράσσει το τροφοφόρο αγγείο, συνηθέστερα τη γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία, μέσα από μια αρτηρία στη βουβωνική χώρα. Έχει γίνει η προτιμώμενη δεύτερης γραμμής αντιμετώπιση στα περισσότερα κέντρα και αποτρέπει την επέμβαση στην πλειοψηφία.
- Χειρουργική επέμβαση — για αιμορραγούν έλκος δωδεκαδακτύλου, το δωδεκαδάκτυλο ανοίγεται και το αγγείο περιδένεται με ράμματα που τοποθετούνται πάνω, κάτω και έσω από αυτό, ώστε να ελεγχθεί η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία και ο εγκάρσιος παγκρεατικός κλάδος της. Για αιμορραγούν έλκος στομάχου, το έλκος εκτέμνεται ή περιδένεται, και πάντοτε βιοψείται. Η γαστρεκτομή σπάνια χρειάζεται πλέον.
Ανάρρωση
Μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση διάτρησης σε άτομο που ήρθε νωρίς, η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συχνά τρεις έως έξι ημέρες και η επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες γίνεται σε τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Η καθυστερημένη προσέλευση με εγκατεστημένη περιτονίτιδα και σήψη είναι εντελώς διαφορετική ιστορία: εντατική θεραπεία, μακρύτερη νοσηλεία και ανάρρωση που μετριέται σε μήνες.
Μετά από αιμορραγούν έλκος που αντιμετωπίστηκε ενδοσκοπικά, οι περισσότεροι τρώνε μέσα σε μία με δύο ημέρες και επιστρέφουν σπίτι μέσα σε λίγες ημέρες, παίρνοντας αναστολέα αντλίας πρωτονίων.
Παρακολούθηση
Μετά από οποιαδήποτε από τις δύο επιπλοκές πρέπει να γίνουν τρία πράγματα — και καθένα από αυτά ξεχνιέται ενίοτε μέσα στην ανακούφιση της ανάρρωσης:
- Έλεγχος και εκρίζωση του H. pylori, με επιβεβαίωση της εκρίζωσης στη συνέχεια.
- Επανεξέταση όλης της φαρμακευτικής αγωγής — διακοπή του αντιφλεγμονώδους όπου είναι εφικτό, και σχέδιο γαστροπροστασίας όπου η ασπιρίνη ή η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστούν.
- Επαναληπτική γαστροσκόπηση για τα έλκη του στομάχου, ώστε να επιβεβαιωθεί η επούλωση και να αποκλειστεί καρκίνος.
Η διακοπή του καπνίσματος συνιστάται για τους ίδιους λόγους όπως και στο μη επιπλεγμένο έλκος.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Ο αιφνίδιος έντονος πόνος στην κοιλιά, ο εμετός με αίμα και τα μαύρα πισσώδη κόπρανα απαιτούν όλα επείγουσα εκτίμηση. Όχι στο επόμενο διαθέσιμο ραντεβού — την ίδια ώρα, στα επείγοντα.
Συχνές ερωτήσεις
Δεν είχα κανένα σύμπτωμα. Πώς γίνεται να είχα έλκος;
Αυτό είναι συνηθισμένο, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες και σε όσους παίρνουν αντιφλεγμονώδη παυσίπονα, τα οποία μειώνουν γενικά τον πόνο και έτσι μπορούν να κρύψουν το ίδιο το έλκος που προκαλούν. Σημαντικό ποσοστό όσων εμφανίζονται με διάτρηση ή αιμορραγία δεν είχαν ποτέ δυσπεψία.
Πόσο σοβαρή είναι μια διάτρηση;
Είναι σοβαρό επείγον, αντιμετωπίζεται όμως πολύ ικανοποιητικά όταν γίνει γρήγορα. Η ίδια η επέμβαση είναι τεχνικά απλή — πλύση της κοιλιάς και σύγκλειση της οπής, συνήθως λαπαροσκοπικά. Αυτό που καθορίζει την έκβαση είναι η ταχύτητα με την οποία θα αντιμετωπιστεί, και γι' αυτό ο αιφνίδιος έντονος πόνος στην κοιλιά δεν πρέπει ποτέ να «περιμένει να περάσει».
Θα χρειαστώ μεγάλη επέμβαση ή σακουλάκι;
Όχι. Η αποκατάσταση μιας διάτρησης έλκους δεν περιλαμβάνει αφαίρεση τμήματος στομάχου ή εντέρου στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ούτε δημιουργία στομίας. Οι περισσότερες αποκαταστάσεις γίνονται μέσα από μικρές λαπαροσκοπικές τομές.
Μπορεί να σταματήσει η αιμορραγία χωρίς επέμβαση;
Συνήθως ναι. Τα περισσότερα αιμορραγούντα έλκη ελέγχονται στην ενδοσκόπηση, με κλιπ, θερμοπηξία, έγχυση ή ειδική σκόνη που τοποθετείται απευθείας στο σημείο. Αν η αιμορραγία επανέλθει, μια δεύτερη ενδοσκόπηση ή ένας εμβολισμός που κάνει ο ακτινολόγος μέσα από αρτηρία στη βουβωνική χώρα θα την ελέγξει στους περισσότερους από τους υπόλοιπους. Η επέμβαση χρειάζεται πλέον μόνο σε μια μικρή μειοψηφία.
Γιατί έχω μαύρα κόπρανα;
Επειδή το αίμα που πέρασε από το στομάχι και πέφθηκε γίνεται μαύρο και πισσώδες, με χαρακτηριστική έντονη οσμή. Δείχνει αιμορραγία από το στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο και χρειάζεται επείγουσα εκτίμηση, ακόμη κι αν αισθάνεστε σχετικά καλά. Τα δισκία σιδήρου και κάποιες τροφές σκουραίνουν επίσης τα κόπρανα, αλλά αυτό δεν πρέπει ποτέ να θεωρείται δεδομένο χωρίς έλεγχο.
Μπορεί να ξανασυμβεί;
Όχι, εφόσον αντιμετωπιστεί η αιτία. Τα τρία βήματα που αποτρέπουν την υποτροπή είναι η εκρίζωση του μικροβίου με επιβεβαίωση ότι έφυγε, η διακοπή των αντιφλεγμονωδών παυσίπονων ή η κάλυψή τους με προστατευτικό δισκίο, και η διακοπή του καπνίσματος. Χωρίς αυτά η υποτροπή είναι πιθανή· με αυτά είναι ασυνήθιστη.
Πρέπει να συνεχίσω τα αντιπηκτικά. Τι γίνεται τώρα;
Εδώ πρόκειται για ζύγισμα και όχι για απλή απάντηση. Η διακοπή τους έχει τους δικούς της κινδύνους, γι' αυτό και συνήθως επαναχορηγούνται μόλις ελεγχθεί η αιμορραγία, συχνά μέσα σε λίγες ημέρες, μαζί με μόνιμο δισκίο γαστροπροστασίας. Ο ακριβής χρόνος αποφασίζεται εξατομικευμένα, σε συνεννόηση με τον γιατρό που τα συνταγογράφησε.
Σχετικές παθήσεις
- Πεπτικό έλκος
- Απόφραξη της εξόδου του στομάχου (στένωση πυλωρού)
- Καρκίνος του στομάχου
- Περιτονίτιδα
- Πολύποδες του στομάχου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.