Λειομυοσάρκωμα
Το λειομυοσάρκωμα (leiomyosarcoma) είναι κακοήθης όγκος των λείων μυϊκών ινών — του μυϊκού ιστού που δουλεύει χωρίς τη θέλησή μας, στα τοιχώματα των αγγείων, στο έντερο και στη μήτρα. Στην κοιλιά προέρχεται χαρακτηριστικά από το τοίχωμα ενός αγγείου, κυρίως της κάτω κοίλης φλέβας, καθώς και από τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και από τη μήτρα. Είναι το δεύτερο συχνότερο οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα μετά το λιποσάρκωμα, και συμπεριφέρεται αρκετά διαφορετικά από αυτό: ενώ το λιποσάρκωμα απειλεί μέσα από την επίμονη τοπική επανεμφάνιση, το λειομυοσάρκωμα φέρει πραγματικό και πρώιμο κίνδυνο διασποράς μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, κυρίως προς το ήπαρ και τους πνεύμονες. Αυτή η διαφορά διαμορφώνει ολόκληρη την προσέγγιση της θεραπείας.
Πώς δημιουργείται
Οι λείες μυϊκές ίνες υπάρχουν σε όλο το σώμα — στα τοιχώματα των αγγείων, στο πεπτικό σωλήνα, στη μήτρα, ακόμη και στους μικροσκοπικούς μυς που ανασηκώνουν τις τρίχες του δέρματος. Το λειομυοσάρκωμα μπορεί επομένως να ξεκινήσει από οπουδήποτε υπάρχει τέτοιος ιστός.
Στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ο όγκος προέρχεται τις περισσότερες φορές από τις λείες μυϊκές ίνες του μέσου χιτώνα μιας φλέβας, και η κάτω κοίλη φλέβα είναι η κλασική εντόπιση. Ένας όγκος που ξεκινά από τοίχωμα αγγείου μπορεί να αναπτυχθεί προς τα έξω, μέσα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, προς τα μέσα, μέσα στον αυλό του αγγείου, ή και προς τις δύο κατευθύνσεις ταυτόχρονα. Αυτό έχει άμεσες συνέπειες: ένας όγκος που αναπτύσσεται μέσα στον αυλό εμποδίζει τη φλεβική επιστροφή του αίματος, και το νεοπλασματικό θρόμβωμα μπορεί να επεκταθεί κατά μήκος της φλέβας, ορισμένες φορές μέχρι και τον δεξιό κόλπο της καρδιάς.
Από γενετική άποψη το λειομυοσάρκωμα είναι σάρκωμα σύνθετου καρυοτύπου. Σε αντίθεση με το λιποσάρκωμα, που έχει τη χαρακτηριστική ενίσχυση του MDM2, ή με τα σαρκώματα που ορίζονται από ένα γονίδιο σύντηξης, εδώ δεν υπάρχει μία μοναδική καθοριστική ανωμαλία. Αντίθετα παρατηρείται χαοτική αναδιάταξη των χρωμοσωμάτων, με συχνή απώλεια των γονιδίων TP53, RB1 και PTEN. Αυτό το γονιδιωματικό χάος εξηγεί δύο πράγματα: γιατί δεν υπάρχει στοχευμένη θεραπεία, και γιατί οι όγκοι υψηλού βαθμού κακοήθειας συμπεριφέρονται επιθετικά.
Ένα ποσοστό των όγκων εμφανίζει βλάβες στους μηχανισμούς επιδιόρθωσης του DNA μέσω ομόλογου ανασυνδυασμού, μεταξύ των οποίων και απώλεια του BRCA2. Το εύρημα αυτό συγκεντρώνει σήμερα θεραπευτικό ενδιαφέρον, καθώς τέτοιοι όγκοι ενδέχεται να ανταποκρίνονται στους αναστολείς PARP.
Οι περισσότεροι όγκοι εμφανίζονται σποραδικά, χωρίς αιτία που να μπορεί να εντοπιστεί. Αναγνωρισμένες συσχετίσεις είναι η προηγούμενη ακτινοθεραπεία σε εκείνη την περιοχή και, σπάνια, το κληρονομικό ρετινοβλάστωμα και το σύνδρομο Li-Fraumeni.
Αξίζει να ξεχωρίσουμε το λειομυοσάρκωμα του πεπτικού σωλήνα, που είναι πραγματικά σπάνιο, από τον γαστρεντερικό στρωματικό όγκο (GIST), ο οποίος προέρχεται από τα διάμεσα κύτταρα του Cajal και παλαιότερα κατατασσόταν λανθασμένα ως λειομυοσάρκωμα. Ο διαχωρισμός γίνεται με ανοσοϊστοχημεία — το λειομυοσάρκωμα είναι θετικό στη δεσμίνη και στην ακτίνη των λείων μυϊκών ινών και αρνητικό στο CD117 — και έχει τεράστια πρακτική σημασία, γιατί το GIST ανταποκρίνεται στο imatinib ενώ το λειομυοσάρκωμα όχι.
Συμπτώματα
Όπως συμβαίνει και με τους άλλους οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους, τα συμπτώματα εμφανίζονται αργά.
- μάζα στην κοιλιά που μεγαλώνει, συχνά χωρίς πόνο
- πόνος στην κοιλιά ή στη μέση
- οίδημα στα πόδια — ιδιαίτερα όταν εμπλέκεται η κάτω κοίλη φλέβα· μπορεί να είναι και αμφοτερόπλευρο
- διατεταμένες, εμφανείς φλέβες στο κοιλιακό τοίχωμα, που δείχνουν φλεβική απόφραξη με παράπλευρη κυκλοφορία
- εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, που άλλοτε είναι το πρώτο σημάδι της νόσου και άλλοτε εμφανίζεται ανεξήγητα σε κάποιον που κατά τα άλλα είναι καλά
- εικόνα συνδρόμου Budd-Chiari — ασκίτης, διόγκωση του ήπατος — όταν εμπλέκονται οι ηπατικές φλέβες
- επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας ή υπέρταση, όταν εμπλέκονται οι νεφρικές φλέβες
- απώλεια βάρους και εύκολη κόπωση στα προχωρημένα στάδια
- Το λειομυοσάρκωμα της μήτρας εκδηλώνεται με ανώμαλη αιμορραγία από τη μήτρα, πόνο στην πύελο και μια μάζα που μεγαλώνει γρήγορα — μάζα που πολύ συχνά θεωρείται ινομύωμα, και αυτό αποτελεί αναγνωρισμένη διαγνωστική δυσκολία
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Αξονική τομογραφία (CT) θώρακος, κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό — καθορίζει τον όγκο, τη σχέση του με τα αγγεία και την ύπαρξη νεοπλασματικού θρομβώματος, και ελέγχει πνεύμονες και ήπαρ. Ο έλεγχος του θώρακα δεν είναι προαιρετικός εδώ, ακριβώς λόγω του τρόπου με τον οποίο η νόσος δίνει μεταστάσεις.
- Μαγνητική τομογραφία (MRI) — υπερέχει στον καθορισμό της σχέσης με τα αγγεία, στην έκταση του ενδοαυλικού τμήματος του όγκου και στην εκτίμηση της συμμετοχής νευρικών ριζών και μυών.
- Φλεβογραφία ή αξονική φλεβογραφία (CT venography), όταν υπάρχει υποψία συμμετοχής της κάτω κοίλης φλέβας, ώστε να σχεδιαστεί η ανακατασκευή της.
- Βιοψία με κόπτουσα βελόνη υπό απεικονιστική καθοδήγηση — μέσω οπισθοπεριτοναϊκής διαδρομής και σε εξειδικευμένο κέντρο, για να τεκμηριωθούν η διάγνωση και ο βαθμός κακοήθειας πριν ξεκινήσει οποιαδήποτε θεραπεία. Ο διαχωρισμός του λειομυοσαρκώματος από το λιποσάρκωμα και από άλλες οπισθοπεριτοναϊκές μάζες αλλάζει ουσιωδώς την αντιμετώπιση, μεταξύ άλλων και το αν θα εξεταστεί το ενδεχόμενο ακτινοθεραπείας.
- Ανοσοϊστοχημεία — θετικότητα σε δεσμίνη, ακτίνη λείων μυϊκών ινών και h-caldesmon· αρνητικότητα σε CD117 και DOG1, που αποκλείει το GIST.
- Βαθμός κακοήθειας κατά FNCLCC — το σύστημα βαθμολογεί τρία στοιχεία: τη διαφοροποίηση του όγκου, τον αριθμό των μιτώσεων και την έκταση της νέκρωσης. Ο βαθμός που προκύπτει αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό δείκτη για το αν ο όγκος θα δώσει μεταστάσεις.
Μια σημείωση για τις μάζες της μήτρας: ο διαχωρισμός ενός λειομυοσαρκώματος από ένα καλοήθες ινομύωμα πριν από την επέμβαση παραμένει πραγματικά δύσκολος. Στοιχεία που εγείρουν υποψία είναι η ταχεία αύξηση του μεγέθους — ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση —, η ανομοιογενής ή ακανόνιστη εικόνα στη μαγνητική τομογραφία με περιορισμένη διάχυση, και η αυξημένη LDH στο αίμα. Ακριβώς αυτή η αβεβαιότητα είναι ο λόγος που ο τεμαχισμός (power morcellation) μιας μάζας της μήτρας μέσα στην κοιλιά αποφεύγεται πλέον ή γίνεται μόνο μέσα σε προστατευτικό σάκο συγκράτησης: ο τεμαχισμός ενός σαρκώματος που δεν είχε αναγνωριστεί το διασπείρει σε όλη την περιτοναϊκή κοιλότητα και χειροτερεύει σημαντικά την πρόγνωση.
Θεραπευτικές επιλογές
Χειρουργική εκτομή
Η πλήρης αφαίρεση με ελεύθερα όρια είναι η μόνη θεραπεία που μπορεί να οδηγήσει σε ίαση.
Για τη νόσο του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου η εκτομή ακολουθεί τις ίδιες αρχές με εκείνες του λιποσαρκώματος — αφαίρεση «εν τω συνόλω» (en bloc) μαζί με γειτονικές δομές όπου χρειάζεται — αν και το περιβάλλον λίπος προσβάλλεται λιγότερο συχνά και η εκτομή μπορεί έτσι να είναι κάπως λιγότερο εκτεταμένη.
Όταν εμπλέκεται η κάτω κοίλη φλέβα, η επέμβαση είναι εξειδικευμένο αγγειοχειρουργικό εγχείρημα:
- Όταν η φλέβα είναι ήδη αποφραγμένη και το σώμα έχει αναπτύξει καλή παράπλευρη κυκλοφορία, το τμήμα αυτό μπορεί ορισμένες φορές να αφαιρεθεί και απλώς να απολινωθεί.
- Όταν η ροή διατηρείται, η φλέβα ανακατασκευάζεται — με συνθετικό μόσχευμα, με εμβάλωμα (patch) ή με άμεση συρραφή — ώστε να αποφευχθεί σοβαρή φλεβική συμφόρηση στα πόδια και στους νεφρούς.
- Η συμμετοχή των νεφρικών φλεβών μπορεί να επιβάλει νεφρεκτομή ή ανακατασκευή της νεφρικής φλέβας. Η συμμετοχή στο ύψος των ηπατικών φλεβών απαιτεί έλεγχο της αγγείωσης του ήπατος και αναλαμβάνεται μόνο σε κέντρα που διαθέτουν αυτή την υποδομή.
Οι επεμβάσεις αυτές χρειάζονται ομάδα που περιλαμβάνει χειρουργό σαρκωμάτων, αγγειοχειρουργό και ηπατοχοληφόρο χειρουργό, και δεν πρέπει να επιχειρούνται εκτός τέτοιου πλαισίου. Ένα σάρκωμα που χειρουργείται εκτός εξειδικευμένου κέντρου έχει σταθερά χειρότερη έκβαση, και ο λόγος είναι απλός και τεχνικός: η πρώτη επέμβαση είναι η μία ευκαιρία να αφαιρεθεί ο όγκος ολόκληρος, με ασφαλή όρια και χωρίς να διασπαρεί.
Ακτινοθεραπεία
Ο ρόλος της στο λειομυοσάρκωμα είναι περιορισμένος. Η μελέτη STRASS, που εξέτασε την προεγχειρητική ακτινοθεραπεία στα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα, δεν έδειξε όφελος στο λειομυοσάρκωμα, και η ανάλυση των υποομάδων υποδεικνύει ακόμη και πιθανή βλάβη. Δεν χρησιμοποιείται επομένως ως ρουτίνα στο οπισθοπεριτοναϊκό λειομυοσάρκωμα, αν και έχει σαφέστερο ρόλο στη νόσο των άκρων και του κορμού.
Συστηματική θεραπεία
Το λειομυοσάρκωμα συγκαταλέγεται στα πιο χημειοευαίσθητα σαρκώματα, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία δεδομένης της τάσης του για μεταστάσεις.
- Δοξορουβικίνη, μόνη ή σε συνδυασμό με ιφωσφαμίδη, αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία πρώτης γραμμής στην προχωρημένη νόσο.
- Γεμσιταβίνη με δοσεταξέλη είναι ιδιαίτερα δραστικός συνδυασμός στο λειομυοσάρκωμα και χρησιμοποιείται ευρέως, κυρίως στη νόσο της μήτρας.
- Τραβεκτεδίνη, παζοπανίμπη (pazopanib) και εριβουλίνη είναι καθιερωμένες επιλογές επόμενων γραμμών.
- Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία μετά από πλήρη εκτομή παραμένει αμφίβολου οφέλους και συζητείται εξατομικευμένα, τυπικά για όγκους υψηλού βαθμού κακοήθειας σε άτομα με καλή γενική κατάσταση.
- Οι αναστολείς PARP, στους όγκους με βλάβη στον ομόλογο ανασυνδυασμό, βρίσκονται υπό ενεργό διερεύνηση.
Μεταστατική νόσος
Η χειρουργική αφαίρεση μεμονωμένων πνευμονικών μεταστάσεων (μεταστασεκτομή) αξίζει σε επιλεγμένες περιπτώσεις: όταν η νόσος είναι περιορισμένη, όταν έχει μεσολαβήσει μεγάλο διάστημα ελεύθερο νόσου και όταν η γενική κατάσταση το επιτρέπει. Μπορεί να επιτύχει παρατεταμένη επιβίωση. Οι ηπατικές μεταστάσεις αντιμετωπίζονται αντίστοιχα, χειρουργικά ή με τεχνικές καυτηριασμού, σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση εξαρτάται από την έκταση της επέμβασης. Μια οπισθοπεριτοναϊκή εκτομή με αγγειακή ανακατασκευή συνεπάγεται μία με δύο εβδομάδες στο νοσοκομείο, συνήθως με ένα διάστημα σε μονάδα αυξημένης φροντίδας, και δύο έως τρεις μήνες μέχρι την πλήρη δραστηριότητα.
Όταν η κάτω κοίλη φλέβα έχει ανακατασκευαστεί ή απολινωθεί, το οίδημα στα πόδια είναι συνηθισμένο τους πρώτους μήνες και αντιμετωπίζεται με ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης. Μετά από ανακατασκευή με μόσχευμα χορηγείται γενικά αντιπηκτική αγωγή για καθορισμένο χρονικό διάστημα. Το οίδημα συνήθως υποχωρεί σταδιακά καθώς το σώμα προσαρμόζεται.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση είναι εντατικότερη από ό,τι στο λιποσάρκωμα, ακριβώς λόγω του κινδύνου μεταστάσεων: αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου κάθε τρεις έως έξι μήνες αρχικά, με τα διαστήματα να αραιώνουν στη συνέχεια, και συνολική διάρκεια τουλάχιστον δέκα ετών. Οι πνεύμονες είναι η συχνότερη θέση μετάστασης και απεικονίζονται σε κάθε επανέλεγχο.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε οπισθοπεριτοναϊκή μάζα πρέπει να παραπέμπεται σε εξειδικευμένο κέντρο σαρκωμάτων πριν από τη βιοψία και πριν από το χειρουργείο. Αυτό δεν είναι διαδικαστική λεπτομέρεια: η έκβαση είναι σταθερά καλύτερη όταν η πρώτη επέμβαση σχεδιάζεται και εκτελείται εκεί.
Ανεξήγητο οίδημα στα πόδια μαζί με μάζα στην κοιλιά, ή ανεξήγητη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σε κάποιον που κατά τα άλλα είναι υγιής, δικαιολογούν απεικόνιση της κοιλιάς. Μια μάζα της μήτρας που μεγαλώνει γρήγορα, ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση, χρειάζεται εκτίμηση από ειδικό πριν από οποιαδήποτε επέμβαση που περιλαμβάνει τεμαχισμό της.
Συχνές ερωτήσεις
Σε τι διαφέρει από το λιποσάρκωμα;
Ο λιπώδης τύπος δημιουργεί κυρίως πρόβλημα επανερχόμενος στο ίδιο σημείο και σπάνια εξαπλώνεται αλλού. Το λειομυοσάρκωμα έχει πραγματικό κίνδυνο διασποράς μέσω του αίματος προς τους πνεύμονες και το ήπαρ. Αυτό σημαίνει ότι οι επαναληπτικές εξετάσεις είναι πιο συχνές και περιλαμβάνουν πάντα τον θώρακα, και ότι η χημειοθεραπεία έχει μεγαλύτερο ρόλο.
Ο όγκος μου ξεκινά από μεγάλη φλέβα. Χειρουργείται αυτό;
Ναι, σε κέντρο που διαθέτει την ανάλογη υποδομή. Το προσβεβλημένο τμήμα της φλέβας αφαιρείται μαζί με τον όγκο και στη συνέχεια είτε επιδιορθώνεται, είτε αντικαθίσταται με μόσχευμα, είτε — αν η φλέβα είναι ήδη αποφραγμένη και το σώμα σας έχει ήδη δημιουργήσει εναλλακτικές διαδρομές για το αίμα — απλώς απολινώνεται. Πρόκειται για εξειδικευμένη χειρουργική που απαιτεί αγγειοχειρουργό δίπλα στον χειρουργό σαρκωμάτων.
Γιατί πρήζονται τα πόδια μου;
Επειδή ο όγκος εμποδίζει τη μεγάλη φλέβα που επιστρέφει το αίμα από τα πόδια προς την καρδιά. Το σώμα σας δημιουργεί σταδιακά εναλλακτικές διαδρομές, και γι' αυτό μπορεί να βλέπετε και φλέβες να ξεχωρίζουν στην κοιλιά. Το οίδημα συχνά βελτιώνεται τους μήνες μετά την επέμβαση, και στο μεταξύ βοηθούν οι ελαστικές κάλτσες.
Θα χρειαστώ χημειοθεραπεία;
Αν η νόσος έχει εξαπλωθεί, ναι — αυτός ο τύπος ανταποκρίνεται στη χημειοθεραπεία καλύτερα από τα περισσότερα σαρκώματα και υπάρχουν αρκετά δραστικά φάρμακα. Μετά από πλήρη αφαίρεση ενός εντοπισμένου όγκου το όφελος είναι λιγότερο σαφές, και η απόφαση εξατομικεύεται, συνήθως για όγκους υψηλότερου βαθμού κακοήθειας σε άτομα που αντέχουν τη θεραπεία.
Θα χρειαστώ ακτινοθεραπεία;
Γενικά όχι για αυτόν τον τύπο μέσα στην κοιλιά. Μια μεγάλη μελέτη δεν έδειξε όφελος από την ακτινοθεραπεία πριν από το χειρουργείο ειδικά στο λειομυοσάρκωμα, σε αντίθεση με ορισμένους άλλους τύπους σαρκώματος, και γι' αυτό δεν προτείνεται ως ρουτίνα.
Μου είχαν πει ότι ήταν ινομύωμα. Πώς ξέφυγε;
Επειδή τα ινομυώματα είναι εξαιρετικά συχνά ενώ τα σαρκώματα της μήτρας είναι σπάνια, και τα δύο μπορούν να μοιάζουν πολύ στις εξετάσεις. Στοιχεία που προκαλούν ανησυχία είναι η ταχεία αύξηση του μεγέθους, ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση, και ορισμένα χαρακτηριστικά στη μαγνητική τομογραφία. Πρόκειται για αναγνωρισμένη δυσκολία και όχι για παράλειψη — και είναι ακριβώς ο λόγος που οι τεχνικές που τεμαχίζουν μια μάζα της μήτρας μέσα στην κοιλιά αποφεύγονται πλέον ή γίνονται μέσα σε προστατευτικό σάκο.
Βρήκαν μεταστάσεις στους πνεύμονες. Γίνεται κάτι;
Ναι. Όταν οι εστίες είναι λίγες, η χειρουργική αφαίρεσή τους αξίζει και μπορεί να δώσει μεγάλα διαστήματα χωρίς νόσο, ιδιαίτερα αν μεσολάβησε πολύς χρόνος ανάμεσα στην αρχική επέμβαση και στην εμφάνισή τους. Όταν είναι περισσότερες, η χημειοθεραπεία μπορεί να ελέγξει τη νόσο για σημαντικά χρονικά διαστήματα. Δεν είναι κατάσταση όπου οι επιλογές εξαντλούνται γρήγορα.
Είναι κληρονομικό;
Σχεδόν πάντα όχι. Οι γενετικές αλλαγές συμβαίνουν μέσα στον ίδιο τον όγκο και δεν κληρονομούνται. Υπάρχουν σπάνια κληρονομικά σύνδρομα που συνδέονται με σαρκώματα, και γενετικός έλεγχος εξετάζεται όταν υπάρχει έντονο οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ή όταν ο όγκος εμφανίζεται σε ασυνήθιστα νεαρή ηλικία.
Σχετικές παθήσεις
- Οπισθοπεριτοναϊκό λιποσάρκωμα
- Σάρκωμα μαλακών μορίων κορμού και κοιλιακού τοιχώματος
- Όγκος desmoid (επιθετική ινωμάτωση)
- Καλοήθεις οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι
- Γαστρεντερικός στρωματικός όγκος (GIST)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.