Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
Η ομφαλοκήλη (umbilical hernia) είναι η προβολή ενδοκοιλιακού περιεχομένου μέσα από το φυσικό αδύναμο σημείο του αφαλού. Είναι από τις πιο αναγνωρίσιμες κήλες — φαίνεται με γυμνό μάτι, εξετάζεται εύκολα και συχνά υπάρχει για χρόνια πριν γίνει κάτι γι' αυτήν. Δύο πράγματα αξίζει να τα ξέρετε από την αρχή: η ομφαλοκήλη στα παιδιά συμπεριφέρεται εντελώς διαφορετικά απ' ό,τι στους ενήλικες, και στους ενήλικες η κήλη αυτή έχει σχετικά στενό αυχένα, πράγμα που την κάνει πιο επιρρεπή από μια μεγάλη μετεγχειρητική κήλη στο να παγιδεύσει το περιεχόμενό της.
Πώς δημιουργείται
Ο αφαλός είναι το σημείο απ' όπου περνούσαν τα ομφαλικά αγγεία μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα στην εμβρυϊκή ζωή. Μετά τη γέννηση ο δακτύλιος συσπάται και το έλλειμμα κλείνει, αφήνοντας μια ουλώδη περιοχή που καλύπτεται μόνο από δέρμα, ουλώδη ιστό και περιτόναιο — χωρίς μυ. Είναι δηλαδή ένα φυσικό αδύναμο σημείο σε ένα κατά τα άλλα συνεχές τοίχωμα.
- Στα βρέφη, όταν ο δακτύλιος δεν κλείσει πλήρως, μένει μια γνήσια ομφαλοκήλη. Είναι πολύ συχνή, ιδιαίτερα σε πρόωρα και λιποβαρή νεογνά και σε ορισμένες εθνοτικές ομάδες. Η μεγάλη πλειοψηφία κλείνει από μόνη της μέχρι την ηλικία των τεσσάρων ή πέντε ετών, και η επέμβαση συνήθως δεν συζητείται πριν από τότε. Η περίσφιξη στην παιδική ηλικία είναι σπάνια.
- Στους ενήλικες, οι κήλες στο σημείο αυτό είναι συνήθως παραομφαλικές — περνούν δηλαδή μέσα από τον εξασθενημένο ιστό ακριβώς πάνω ή κάτω από τον ομφαλικό δακτύλιο και όχι μέσα από τον ίδιο τον δακτύλιο. Είναι επίκτητες. Δεν υποχωρούν ποτέ από μόνες τους και μεγαλώνουν.
Στους ενήλικες η κήλη αυτή δημιουργείται από τη συνεχή αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση που ασκείται πάνω σε έναν συνδετικό ιστό που συχνά είναι ήδη αδύναμος. Οι αναγνωρισμένοι παράγοντες είναι η παχυσαρκία (με μεγάλη διαφορά ο σημαντικότερος), η εγκυμοσύνη, ο ασκίτης από ηπατική νόσο, ο χρόνιος βήχας, η δυσκοιλιότητα και η προσπάθεια στην τουαλέτα, καθώς και προηγούμενες επεμβάσεις ή θέσεις λαπαροσκοπικών εισόδων στον αφαλό.
Όπως και στις άλλες κήλες, σε πολλούς ανθρώπους υπάρχει υποκείμενη διαταραχή του κολλαγόνου — αλλοιωμένη ισορροπία ανάμεσα στο κολλαγόνο τύπου Ι και τύπου ΙΙΙ. Αυτό είναι που εξηγεί γιατί η αποκατάσταση με απλές ραφές αποτυγχάνει συχνότερα απ' ό,τι θα περίμενε κανείς και γιατί η ενίσχυση με πλέγμα δίνει πολύ πιο ανθεκτικό αποτέλεσμα.
Μια συχνή απορία είναι γιατί μια κήλη μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά σε κάποιον που δεν σήκωσε ποτέ βάρη. Η απάντηση είναι ότι το αδύναμο σημείο υπάρχει από πάντα· αυτό που αλλάζει με τον χρόνο είναι η πίεση που ασκείται πάνω του και η αντοχή του ιστού. Μερικά κιλά παραπάνω, μια εγκυμοσύνη, ένας επίμονος βήχας ή μια περίοδος έντονης δυσκοιλιότητας αρκούν για να υποχωρήσει ένα σημείο που άντεχε επί δεκαετίες.
Γιατί παγιδεύουν το περιεχόμενό τους
Το έλλειμμα έχει χαρακτηριστικά ένα σκληρό ινώδες χείλος και σχετικά στενό αυχένα σε σχέση με τον όγκο του σάκου. Το επίπλουν, και κάποιες φορές έντερο, μπαίνει μέσα, οιδηματώνει και δεν μπορεί πια να επιστρέψει εύκολα. Η περίσφιξη με την έννοια της παγίδευσης (incarceration) είναι συνηθισμένη· η πλήρης διακοπή της αιμάτωσης (strangulation), αν και λιγότερο συχνή, συμβαίνει ευκολότερα απ' ό,τι σε μια μεγάλη μετεγχειρητική κήλη. Το περιεχόμενο είναι τις περισσότερες φορές επίπλουν, το οποίο όταν παγιδευτεί δίνει εντοπισμένο πόνο και ένα ευαίσθητο εξόγκωμα χωρίς απόφραξη.
Ομφαλοκήλη σε ηπατική νόσο
Χρειάζεται ειδική αναφορά, γιατί αντιμετωπίζεται διαφορετικά και, αν χειριστεί λάθος, μπορεί να αποβεί μοιραία. Σε άτομα με κίρρωση και ασκίτη, το υγρό ασκεί συνεχή πίεση, η κήλη μεγαλώνει, το δέρμα από πάνω τεντώνεται και λεπταίνει, και η κήλη μπορεί να εξελκωθεί και να ραγεί, με διαφυγή ασκιτικού υγρού — κατάσταση με υψηλή θνητότητα από λοίμωξη. Η προγραμματισμένη αποκατάσταση σε αυτούς τους ανθρώπους, αφού πρώτα ρυθμιστούν φαρμακευτικά ο ασκίτης και η ηπατική νόσος, είναι σαφώς ασφαλέστερη από την επείγουσα επέμβαση σε μια κήλη που έχει ήδη ραγεί. Η παλιά σύσταση να μην χειρουργούνται καθόλου αυτοί οι άνθρωποι έχει αναθεωρηθεί.
Συμπτώματα
- ένα εξόγκωμα στον αφαλό ή δίπλα σε αυτόν, πιο έντονο όταν στέκεστε όρθιοι, όταν βήχετε ή όταν καταπονείστε
- υπόκωφος πόνος ή αίσθηση τραβήγματος, συχνά χειρότερα προς το τέλος της ημέρας
- εξόγκωμα που μπορεί να ανατάσσεται ή να μην ανατάσσεται
- αλλοιώσεις του δέρματος πάνω από μια μεγάλη κήλη — λέπτυνση, αλλαγή χρώματος ή εξέλκωση
- στα παιδιά, ένα μαλακό εξόγκωμα που προβάλλει όταν το παιδί κλαίει και ανατάσσεται εύκολα — συνήθως ανώδυνο
Τα ευρήματα που σημαίνουν επείγον είναι: το εξόγκωμα να γίνει επώδυνο, σκληρό και να μην μπαίνει πίσω· ερυθρότητα του δέρματος από πάνω· εμετοί, φούσκωμα της κοιλιάς και πλήρης διακοπή αερίων και κοπράνων. Οτιδήποτε από αυτά χρειάζεται άμεση εκτίμηση στα επείγοντα την ίδια ημέρα.
Στα παιδιά αξίζει να τονιστεί το αντίθετο μήνυμα. Η ομφαλοκήλη του βρέφους προβάλλει όταν το παιδί κλαίει ή σφίγγεται, μπαίνει πίσω με ένα ελαφρύ άγγιγμα και δεν πονά. Δεν είναι αυτό που κάνει το μωρό να κλαίει — απλώς γίνεται πιο εμφανής όταν κλαίει. Δεν χρειάζεται τίποτε παρά υπομονή και μια απλή επανεκτίμηση με τον χρόνο.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Συνήθως κλινικά, με την εξέταση. Το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει το έλλειμμα και το περιεχόμενό του όταν η εξέταση είναι δύσκολη. Η αξονική τομογραφία (CT) χρησιμοποιείται σε μεγάλες ή σύνθετες κήλες, για να μετρηθεί το έλλειμμα, να εκτιμηθεί το περιεχόμενο, να σχεδιαστεί η αποκατάσταση και να εντοπιστούν επιπλέον ελλείμματα κατά μήκος της μέσης γραμμής — που είναι συνηθισμένα και εύκολα διαφεύγουν από την ψηλάφηση και μόνο, δίνοντας μια εικόνα πολλαπλών μικρών οπών, σαν «ελβετικό τυρί».
Θεραπεία
Στα παιδιά
Παρακολούθηση μέχρι την ηλικία των τεσσάρων ή πέντε ετών, αφού οι περισσότερες κλείνουν μόνες τους. Η αποκατάσταση εξετάζεται για κήλες που επιμένουν μετά από αυτή την ηλικία, για πολύ μεγάλα ελλείμματα, ή για το σπάνιο επεισόδιο παγίδευσης. Τα επιθέματα, οι ταινίες και τα δεσίματα δεν προσφέρουν τίποτε.
Στους ενήλικες
Οι κήλες αυτές δεν υποχωρούν και τείνουν να μεγαλώνουν· και επειδή ο αυχένας τους είναι στενός, το επιχείρημα υπέρ της αποκατάστασης είναι ισχυρότερο απ' ό,τι σε μια ελάχιστα συμπτωματική βουβωνοκήλη. Η αποκατάσταση συνιστάται γενικά για τις συμπτωματικές κήλες και για όσες δεν ανατάσσονται. Μια μικρή, εντελώς ασυμπτωματική κήλη σε άτομο με σοβαρά συνοδά νοσήματα μπορεί εύλογα να παρακολουθηθεί.
Όταν η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα, η απώλεια βάρους πριν από την επέμβαση βελτιώνει ουσιαστικά το αποτέλεσμα και μειώνει την υποτροπή. Αυτό δεν είναι τρόπος να αναβληθεί η θεραπεία· είναι μέρος της θεραπείας, και αξίζει να λέγεται ευθέως ώστε να μη μείνει κανείς με την αίσθηση ότι απορρίφθηκε.
Οι επεμβάσεις
- Αποκατάσταση με ραφές — το έλλειμμα κλείνει απευθείας, κλασικά με επάλληλα στρώματα (τεχνική Mayo). Είναι αποδεκτή μόνο για πολύ μικρά ελλείμματα, κάτω από περίπου 1 εκατοστό, γιατί πάνω από αυτό το όριο τα ποσοστά υποτροπής ανεβαίνουν απότομα.
- Ανοικτή αποκατάσταση με πλέγμα — το πλέγμα τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό ή στον οπισθομυϊκό χώρο, κάτω από το έλλειμμα, και το ενισχύει. Αυτή είναι η καθιερωμένη τεχνική για ελλείμματα μεγαλύτερα από 1 εκατοστό, και τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι μειώνει περίπου στο μισό τις υποτροπές σε σύγκριση με τη συρραφή και μόνο.
- Λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση — το πλέγμα τοποθετείται από μέσα και είναι χρήσιμη σε μεγαλύτερα ελλείμματα, σε άτομα με παχυσαρκία, σε υποτροπιάζουσες κήλες και όπου υπάρχουν πολλαπλά ελλείμματα στη μέση γραμμή. Οι σύγχρονες τεχνικές (eTEP, διακοιλιακές οπισθομυϊκές αποκαταστάσεις) τοποθετούν το πλέγμα εκτός της κοιλιακής κοιλότητας, ώστε να μην έρχεται σε επαφή με το έντερο.
Όταν ο αφαλός έχει τεντωθεί και παραμορφωθεί από μια μεγάλη κήλη, μπορεί να αναπλαστεί ή, περιστασιακά, να αφαιρεθεί. Αυτό πρέπει να συζητείται εκ των προτέρων, γιατί η εμφάνιση ενδιαφέρει τον κόσμο και ο καθένας έχει τη δική του προτίμηση.
Ανάρρωση
Οι μικρές αποκαταστάσεις γίνονται ως επεμβάσεις ημερήσιας νοσηλείας, με επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες μέσα σε μία με δύο εβδομάδες και στην άρση βάρους στις τέσσερις με έξι. Οι μεγαλύτερες αποκαταστάσεις με πλέγμα θέλουν περισσότερο χρόνο.
Αναμένονται μετά την επέμβαση: μελανιές· σκληρία στην περιοχή της αποκατάστασης, που μαλακώνει μέσα σε μήνες· και ένα ορώδες συλλογικό υγρό (seroma) στον χώρο που καταλάμβανε η κήλη, που δίνει την αίσθηση ότι η κήλη ξαναγύρισε και υποχωρεί μέσα σε αρκετές εβδομάδες. Η λοίμωξη του τραύματος είναι η συχνότερη επιπλοκή και είναι πιο συχνή σε άτομα με παχυσαρκία και σε καπνιστές.
Η υποτροπή μετά από αποκατάσταση με πλέγμα είναι ασυνήθιστη· μετά από συρραφή οποιουδήποτε ελλείμματος πέρα από το πολύ μικρό, δεν είναι.
Μετά την επέμβαση θα σας ζητηθεί να αποφύγετε για λίγο το βαρύ σήκωμα, όχι επειδή η κίνηση «σπάει» την αποκατάσταση, αλλά για να δοθεί χρόνος στο πλέγμα να ενσωματωθεί. Το περπάτημα ενθαρρύνεται από την πρώτη ημέρα. Ο πιο ουσιαστικός παράγοντας για να κρατήσει η αποκατάσταση δεν είναι το πόσο ακίνητοι θα μείνετε τις πρώτες εβδομάδες, αλλά το βάρος σας, το κάπνισμα και ο έλεγχος του βήχα και της δυσκοιλιότητας τους επόμενους μήνες.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Ένα εξόγκωμα στον αφαλό που γίνεται επώδυνο, σκληρό και δεν μπαίνει πίσω χρειάζεται άμεση εκτίμηση, όπως και η εμφάνιση εμετών ή φουσκώματος της κοιλιάς σε αυτή την κατάσταση. Κάθε ρήξη ή εξέλκωση του δέρματος πάνω από μια κήλη χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση και δεν περιμένει ραντεβού.
Συχνές ερωτήσεις
Το μωρό μου έχει ομφαλοκήλη. Χρειάζεται επέμβαση;
Σχεδόν σίγουρα όχι. Η ομφαλοκήλη στα βρέφη είναι συνηθισμένη και η μεγάλη πλειοψηφία κλείνει από μόνη της μέχρι τα τέσσερα ή πέντε χρόνια. Οι ταινίες, τα κέρματα και τα δεσίματα δεν βοηθούν σε τίποτε. Η επέμβαση εξετάζεται αν η κήλη υπάρχει ακόμη μετά από αυτή την ηλικία, αν είναι πολύ μεγάλη, ή στη σπάνια περίπτωση που παγιδευτεί.
Την έχω χρόνια. Γιατί να τη χειρουργήσω τώρα;
Στους ενήλικες η κήλη αυτή δεν φεύγει και τείνει να μεγαλώνει αργά. Το άνοιγμα είναι συχνά σχετικά στενό, οπότε το περιεχόμενο μπορεί να παγιδευτεί πιο εύκολα απ' ό,τι θα περιμένατε από το μέγεθος του εξογκώματος. Η αποκατάσταση μιας μικρής κήλης είναι απλή επέμβαση ημερήσιας νοσηλείας· η αποκατάσταση μιας μεγάλης, ή μιας κήλης σε επείγουσα κατάσταση, είναι πολύ μεγαλύτερο εγχείρημα.
Χρειάζομαι οπωσδήποτε πλέγμα;
Για οτιδήποτε πέρα από το πολύ μικρό άνοιγμα, ναι. Η αποκατάσταση μόνο με ραφές έχει υψηλό ποσοστό υποτροπής μόλις το άνοιγμα ξεπεράσει το ένα περίπου εκατοστό, ενώ το πλέγμα μειώνει τον κίνδυνο αυτό περίπου στο μισό. Για πολύ μικρό έλλειμμα, οι ραφές και μόνο είναι λογική επιλογή.
Μου είπαν να χάσω πρώτα βάρος. Δεν είναι αυτό απλώς καθυστέρηση;
Όχι, είναι μέρος της θεραπείας. Το περιττό βάρος είναι αυτό που δημιουργεί την κήλη και ο βασικός λόγος που αποτυγχάνουν οι αποκαταστάσεις, οπότε η απώλεια βάρους πριν από την επέμβαση κάνει το χειρουργείο ασφαλέστερο, την ανάρρωση ευκολότερη και το αποτέλεσμα πιο ανθεκτικό. Είναι απάντηση που απογοητεύει, αλλά αλλάζει πραγματικά το αποτέλεσμα.
Θα φαίνεται φυσιολογικός ο αφαλός μου μετά;
Συνήθως ναι, όταν η κήλη είναι μικρή. Όταν μια μεγάλη κήλη έχει τεντώσει και παραμορφώσει τον αφαλό, μπορεί να αναπλαστεί και, περιστασιακά, να αφαιρεθεί στη διάρκεια της επέμβασης. Αυτό πρέπει να το συζητήσετε από πριν, γιατί η εμφάνιση μετράει και ο καθένας έχει διαφορετική άποψη.
Το εξόγκωμα ξαναφάνηκε μετά την επέμβαση. Απέτυχε η αποκατάσταση;
Συχνά όχι. Στον χώρο που καταλάμβανε η κήλη σχηματίζεται πολύ συχνά μια συλλογή υγρού που μοιάζει πάρα πολύ με το αρχικό εξόγκωμα. Υποχωρεί μέσα σε αρκετές εβδομάδες. Αξίζει να ελεγχθεί, αλλά πολύ συχνά δεν πρόκειται για υποτροπή.
Έχω ηπατική νόσο και υγρό στην κοιλιά. Μπορεί να αποκατασταθεί;
Ναι, και συνήθως είναι καλύτερα να γίνει προγραμματισμένα παρά να περιμένετε. Το υγρό σπρώχνει συνεχώς την κήλη προς τα έξω, το δέρμα από πάνω μπορεί να λεπτύνει και τελικά να υποχωρήσει, και μια κήλη που ραγίζει σε αυτή την κατάσταση είναι επικίνδυνη. Πρώτα ρυθμίζονται το υγρό και η ηπατική πάθηση, πράγμα που κάνει την επέμβαση πολύ ασφαλέστερη.
Μπορώ να αποτρέψω την υποτροπή;
Ο έλεγχος του βάρους είναι με διαφορά ο σημαντικότερος παράγοντας. Η διακοπή του καπνίσματος βελτιώνει την επούλωση, η αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα και της δυσκοιλιότητας μειώνει την πίεση πάνω στην αποκατάσταση, και το πλέγμα κάνει τα υπόλοιπα. Η φυσιολογική δραστηριότητα και η άσκηση μετά την αρχική περίοδο ανάρρωσης δεν προκαλούν υποτροπή.
Σχετικές παθήσεις
- Επιγαστρική κήλη
- Διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών
- Μετεγχειρητική κήλη
- Βουβωνοκήλη
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.