Καρκίνος του στομάχου

Δημοσιεύεται από το ιατρείο του Χαραλάμπους Χαραλάμπους, MD, ChM, Γενικού Χειρουργού, German Medical Institute, Λεμεσός, Κύπρος. Τελευταία ενημέρωση: 20 Σεπτεμβρίου 2026.

Ο καρκίνος του στομάχου (gastric cancer) παραμένει μία από τις συχνότερες αιτίες θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως, παρόλο που η συχνότητά του έχει μειωθεί σημαντικά μέσα σε λίγες δεκαετίες. Η κεντρική του δυσκολία είναι ότι δεν προκαλεί συμπτώματα μέχρι να προχωρήσει αρκετά — και τα συμπτώματα που τελικά προκαλεί, δηλαδή δυσπεψία, φούσκωμα και ναυτία, είναι ακριβώς τα συχνότερα ενοχλήματα που βλέπει κάθε γιατρός. Το αποτέλεσμα είναι ότι στις χώρες χωρίς προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου οι περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται σε στάδιο όπου η ίαση είναι δυσκολότερη. Στην Ιαπωνία και στην Κορέα, όπου η προληπτική γαστροσκόπηση είναι ρουτίνα, η πλειοψηφία εντοπίζεται νωρίς και τα ποσοστά επιβίωσης είναι εντελώς διαφορετικά. Αυτή η αντίθεση είναι το ισχυρότερο επιχείρημα υπέρ της διερεύνησης — και όχι της επ' αόριστον εμπειρικής θεραπείας — των επίμονων ενοχλημάτων στο άνω τμήμα της κοιλιάς.

Πώς δημιουργείται

Οι περισσότεροι καρκίνοι του στομάχου είναι αδενοκαρκινώματα, και η πλειοψηφία τους αναπτύσσεται μέσα από μια καλά μελετημένη αλληλουχία που οδηγείται από τη χρόνια φλεγμονή — τον λεγόμενο καταρράκτη του Correa:

1. Χρόνια γαστρίτιδα, συνήθως από λοίμωξη με Helicobacter pylori, ή αυτοάνοση.
2. Ατροφική γαστρίτιδα — οι εξειδικευμένοι αδένες που παράγουν οξύ καταστρέφονται προοδευτικά και αντικαθίστανται από ινώδη ιστό. Η παραγωγή οξέος πέφτει, κάτι που επιτρέπει την υπερανάπτυξη μικροβίων και τον σχηματισμό νιτροζαμινών.
3. Εντερική μεταπλασία — ο βλεννογόνος του στομάχου αντικαθίσταται από κύτταρα που μοιάζουν με εκείνα του εντέρου, ως προσαρμογή στο αλλαγμένο περιβάλλον.
4. Δυσπλασία — η συσσώρευση γενετικών βλαβών παράγει κύτταρα ανώμαλα τόσο στη δομή όσο και στη μορφή τους, τα οποία όμως παραμένουν περιορισμένα.
5. Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα.

Η αλληλουχία αυτή διαρκεί δεκαετίες — και ακριβώς γι' αυτό αξίζουν τον κόπο η εκρίζωση του H. pylori και η ενδοσκοπική παρακολούθηση των ενδιάμεσων σταδίων. Η εκρίζωση της λοίμωξης μειώνει τον μετέπειτα κίνδυνο καρκίνου του στομάχου, και το κάνει αποτελεσματικότερα όταν γίνει πριν εγκατασταθεί η ατροφία.

Οι δύο ιστολογικοί τύποι

Η ταξινόμηση κατά Laurén χωρίζει τον καρκίνο του στομάχου σε δύο τύπους που διαφέρουν στην αιτία, στην εικόνα και στη συμπεριφορά — και η διάκριση έχει πρακτική αξία.

• Εντερικός τύπος — σχηματίζει αδένες, προκύπτει μέσα από τον καταρράκτη του Correa που περιγράφηκε πιο πάνω, εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες, είναι συχνότερος στους άνδρες, εντοπίζεται συνήθως στο άντρο, διασπείρεται στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας, και είναι ο τύπος του οποίου η συχνότητα έχει μειωθεί χάρη στη βελτίωση της συντήρησης των τροφίμων και στη μείωση του H. pylori.
• Διάχυτος τύπος — δεν σχηματίζει αδένες. Μεμονωμένα κύτταρα, με ενδοκυττάρια βλέννη που σπρώχνει τον πυρήνα στο πλάι (κύτταρα «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου»), διηθούν το τοίχωμα και προκαλούν έντονη ινώδη αντίδραση που παχαίνει και σκληραίνει το στομάχι χωρίς να σχηματίζει εμφανή μάζα. Όταν προσβληθεί ολόκληρο το στομάχι, η κατάσταση ονομάζεται linitis plastica. Εμφανίζεται σε νεότερα άτομα, προσβάλλει εξίσου άνδρες και γυναίκες, δεν συνδέεται ισχυρά με την αλληλουχία του Correa, διασπείρεται νωρίς στο περιτόναιο και έχει χειρότερη πρόγνωση. Η απώλεια του μορίου κυτταρικής συνοχής E-cadherin, που κωδικοποιείται από το γονίδιο CDH1, είναι το χαρακτηριστικό μοριακό γεγονός — τα κύτταρα απλώς δεν κολλάνε μεταξύ τους, και γι' αυτό διηθούν διάχυτα.

Ο διάχυτος τύπος είναι επίσης εκείνος που διαφεύγει ευκολότερα στη γαστροσκόπηση, γιατί μπορεί να μην υπάρχει ούτε έλκος ούτε μάζα για να βιοψηθεί — μόνο ένα άκαμπτο στομάχι που δεν διατείνεται. Η υποψία σε τέτοια εικόνα δικαιολογεί βαθιές ή επαναληπτικές βιοψίες.

Παράγοντες κινδύνου

• το Helicobacter pylori — ο σημαντικότερος μεμονωμένος τροποποιήσιμος παράγοντας
• η ατροφική γαστρίτιδα, η εντερική μεταπλασία, η κακοήθης αναιμία
• διατροφή πλούσια σε αλάτι, σε παστά και καπνιστά τρόφιμα και σε νιτρικά, και φτωχή σε φρέσκα φρούτα και λαχανικά
• το κάπνισμα και το αλκοόλ
• προηγούμενη μερική γαστρεκτομή, με παλινδρόμηση χολής στο υπόλειμμα του στομάχου — ο κίνδυνος ανεβαίνει μετά από δεκαπέντε έως είκοσι χρόνια
• η παχυσαρκία, ιδιαίτερα για τους όγκους της γαστροοισοφαγικής συμβολής
• ο ιός Epstein-Barr, σε μια διακριτή μοριακή υποομάδα
• το οικογενειακό ιστορικό, και ιδίως ο κληρονομικός διάχυτος καρκίνος του στομάχου από μετάλλαξη του CDH1 στη γενετική σειρά, που φέρει πολύ υψηλό κίνδυνο στη διάρκεια της ζωής και για τον οποίο συνιστάται προφυλακτική ολική γαστρεκτομή — μια μεγάλη απόφαση που απαιτεί εξειδικευμένη γενετική συμβουλευτική
• το σύνδρομο Lynch, η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση και το σύνδρομο Li-Fraumeni

Συμπτώματα

Ο πρώιμος καρκίνος του στομάχου είτε δεν δίνει συμπτώματα είτε προκαλεί μόνο αόριστη δυσπεψία. Οι όψιμες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν:

• επίμονη δυσπεψία ή δυσφορία στο επιγάστριο που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία
• απώλεια βάρους και απώλεια της όρεξης
• πρώιμο κορεσμό — ιδιαίτερα ενδεικτικό της διάχυτης νόσου, όπου το στομάχι δεν μπορεί να διαταθεί
• ναυτία και εμέτους· έμετο με κατακρατημένη τροφή αν έχει αποφραχθεί η έξοδος του στομάχου
• δυσκολία στην κατάποση, στους όγκους της γαστροοισοφαγικής συμβολής
• σιδηροπενική αναιμία, κόπωση, ή εμφανή αιμορραγία — εμετό με αίμα ή μαύρα κόπρανα
• ψηλαφητή μάζα στο επιγάστριο
• σημεία προχωρημένης νόσου: διογκωμένος αριστερός υπερκλείδιος λεμφαδένας (λεμφαδένας Virchow), οζίδιο γύρω από τον ομφαλό (οζίδιο Sister Mary Joseph), ασκίτης, ίκτερος

Ευρήματα συναγερμού που επιβάλλουν άμεση γαστροσκόπηση: απώλεια βάρους, δυσκολία στην κατάποση, επίμονοι έμετοι, αναιμία, αιμορραγία από το πεπτικό, ψηλαφητή μάζα, ή νέα δυσπεψία σε άτομο άνω των πενήντα πέντε ετών. Μια νέα, επίμονη δυσπεψία σε ενήλικα που δεν υποχωρεί πρέπει να διερευνάται και όχι να αντιμετωπίζεται επ' αόριστον με φάρμακα.

Πώς τίθεται η διάγνωση

• Γαστροσκόπηση με πολλαπλές βιοψίες — η διαγνωστική εξέταση. Από μια εξελκωμένη βλάβη λαμβάνονται τουλάχιστον έξι έως οκτώ βιοψίες. Όταν υπάρχει υποψία διάχυτης νόσου και οι επιφανειακές βιοψίες είναι αρνητικές, χρειάζονται βαθύτερες ή επαναληπτικές βιοψίες και όχι καθησυχασμός.
• Αξονική τομογραφία (CT) θώρακος, κοιλίας και πυέλου — για την τοπική έκταση, τους λεμφαδένες και τις μεταστάσεις σε ήπαρ και πνεύμονες.
• Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα — η ακριβέστερη εκτίμηση του βάθους διήθησης και των τοπικών λεμφαδένων· έχει ιδιαίτερη σημασία στην απόφαση για το αν μια πρώιμη βλάβη μπορεί να αντιμετωπιστεί ενδοσκοπικά.
• Διαγνωστική λαπαροσκόπηση σταδιοποίησης με περιτοναϊκές πλύσεις — σημαντική εξέταση, που εύκολα υποτιμάται. Ανιχνεύει μικρού όγκου περιτοναϊκή νόσο, αόρατη στην αξονική, σε σημαντικό ποσοστό ατόμων — ιδίως με όγκους διάχυτου τύπου — και τους γλιτώνει από μια άσκοπη γαστρεκτομή. Θετική κυτταρολογική εξέταση στις πλύσεις, ακόμη και μόνη της, σημαίνει νόσο πέρα από την εμβέλεια της χειρουργικής.
• PET-CT σε επιλεγμένες περιπτώσεις· είναι λιγότερο αξιόπιστο στους διάχυτους και στους βλεννώδεις όγκους, οι οποίοι συχνά δεν προσλαμβάνουν.
• Έλεγχος βιοδεικτών — HER2, PD-L1, κατάσταση των μηχανισμών επιδιόρθωσης του DNA (mismatch repair) ή μικροδορυφορική αστάθεια, και ιός Epstein-Barr. Όλα αυτά καθορίζουν την καταλληλότητα για στοχευμένες και ανοσολογικές θεραπείες.

Θεραπευτικές επιλογές

Ο σχεδιασμός γίνεται από εξειδικευμένο ογκολογικό συμβούλιο και εξαρτάται από το στάδιο, τον ιστολογικό τύπο, τους βιοδείκτες και τη γενική κατάσταση του ατόμου.

Πρώιμος καρκίνος του στομάχου

Οι όγκοι που περιορίζονται στον βλεννογόνο, είναι καλά διαφοροποιημένοι, δεν έχουν εξέλκωση και βρίσκονται μέσα στα καθορισμένα όρια μεγέθους φέρουν πολύ χαμηλό κίνδυνο λεμφαδενικής διήθησης και μπορούν να ιαθούν με ενδοσκοπική υποβλεννογόνια εκτομή (ESD), που αφαιρεί τη βλάβη ενιαία, ώστε να γίνει πλήρης παθολογοανατομική εκτίμηση. Αν το παρασκεύασμα δείξει βαθύτερη διήθηση, λεμφαγγειακή διήθηση ή χαμηλή διαφοροποίηση, ακολουθεί γαστρεκτομή.

Τοπικά προχωρημένη, χειρουργήσιμη νόσος

Η περιεγχειρητική χημειοθεραπεία — που δίνεται τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση — αποτελεί τον κανόνα και βελτιώνει ουσιαστικά την επιβίωση σε σύγκριση με τη χειρουργική μόνη της. Η χημειοακτινοθεραπεία έχει ρόλο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα στους όγκους της γαστροοισοφαγικής συμβολής.

Χειρουργική επέμβαση

Στόχος είναι η πλήρης εκτομή με ελεύθερα όρια, μαζί με επαρκή λεμφαδενικό καθαρισμό.

• Υφολική (περιφερική) γαστρεκτομή για όγκους του άντρου και της περιφερικής μοίρας, με διατήρηση του άνω τμήματος του στομάχου — συνδέεται με καλύτερη διατροφική έκβαση και προτιμάται όπου μπορεί να εξασφαλιστεί επαρκές όριο.
• Ολική γαστρεκτομή για όγκους του κεντρικού τμήματος, του σώματος και για τους διάχυτους όγκους, με ανακατασκευή συνήθως μέσω οισοφαγονηστιδοαναστόμωσης τύπου Roux-en-Y.
• Λεμφαδενικός καθαρισμός D2 — αφαίρεση των περιγαστρικών λεμφαδένων μαζί με εκείνους κατά μήκος των επώνυμων αρτηριών — αποτελεί το πρότυπο φροντίδας και βελτιώνει την ειδική για τη νόσο επιβίωση, όταν εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς με διατήρηση του σπλήνα και του παγκρέατος.
• Η ελάχιστα επεμβατική και η ρομποτική γαστρεκτομή δίνουν ισοδύναμα ογκολογικά αποτελέσματα με ταχύτερη ανάρρωση, σε έμπειρα χέρια.

Όπως και στη χειρουργική του οισοφάγου, τα αποτελέσματα μετά από γαστρεκτομή είναι σταθερά καλύτερα σε εξειδικευμένα κέντρα με μεγάλο όγκο περιστατικών — και είναι απολύτως εύλογο να ρωτήσετε γι' αυτό.

Προχωρημένη νόσος

Η χημειοθεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο, με προσθήκη trastuzumab στους HER2-θετικούς όγκους και ανοσοθεραπείας σε όσους έχουν υψηλή έκφραση PD-L1 ή ανεπάρκεια των μηχανισμών επιδιόρθωσης του DNA· και τα δύο έχουν βελτιώσει ουσιαστικά τα αποτελέσματα. Τα ανακουφιστικά μέτρα περιλαμβάνουν stent ή χειρουργική παράκαμψη για την απόφραξη, ακτινοθεραπεία για την αιμορραγία, διατροφική υποστήριξη και έγκαιρη εμπλοκή της ανακουφιστικής φροντίδας. Επιλεγμένα άτομα με περιορισμένη περιτοναϊκή νόσο αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα κέντρα με κυτταρομειωτική χειρουργική και θερμή ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, μέσα σε καθορισμένα κριτήρια.

Ανάρρωση μετά τη γαστρεκτομή

Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως επτά έως δώδεκα ημέρες. Η επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες παίρνει δύο έως τρεις μήνες. Ορισμένες αλλαγές είναι μόνιμες και αναμενόμενες, και πρέπει να εξηγούνται από πριν και όχι να ανακαλύπτονται μετά:

• μικρά, συχνά γεύματα — έξι ή περισσότερα την ημέρα — μόνιμα μετά από ολική γαστρεκτομή
• απώλεια βάρους της τάξης του δέκα με δεκαπέντε τοις εκατό, η οποία στη συνέχεια σταθεροποιείται
• σύνδρομο dumping — το πρώιμο dumping, μέσα στο πρώτο μισάωρο, οφείλεται στην ταχεία μεταφορά πυκνής τροφής στο λεπτό έντερο, που τραβά υγρά προς τα μέσα και προκαλεί κράμπες, αίσθημα παλμών και διάρροια· το όψιμο dumping, μία έως τρεις ώρες μετά το φαγητό, οφείλεται σε αντιδραστική πτώση του σακχάρου. Και τα δύο αντιμετωπίζονται με χωρισμό των υγρών από τα στερεά, αποφυγή των συμπυκνωμένων σακχάρων και μικρά συχνά γεύματα.
• Η ανεπάρκεια βιταμίνης B12 είναι αναπόφευκτη μετά από ολική γαστρεκτομή, αφού χάνεται ο ενδογενής παράγοντας. Απαιτούνται ισόβιες ενέσεις — δεν είναι προαιρετικές και ενίοτε ξεχνιούνται.
• έλλειψη σιδήρου και ασβεστίου, και μειωμένη οστική πυκνότητα με τα χρόνια, που απαιτούν παρακολούθηση και συμπληρώματα
• παλινδρόμηση χολής, και διάρροια σε ορισμένα άτομα

Η εξειδικευμένη διαιτολογική υποστήριξη αποτελεί ουσιαστικό μέρος της θεραπείας και όχι απλό συμπλήρωμά της.

Παρακολούθηση

Τακτική επανεκτίμηση με προσοχή στη διατροφή, στο βάρος, στη B12, στον σίδηρο και στην υγεία των οστών, με απεικονιστικό και ενδοσκοπικό έλεγχο όπου ενδείκνυται. Οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται μέσα στα πρώτα δύο με τρία χρόνια.

Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού

Όταν η δυσπεψία επιμένει περισσότερο από λίγες εβδομάδες, ιδίως μετά τα πενήντα πέντε ή με οποιοδήποτε εύρημα συναγερμού· όταν υπάρχει ανεξήγητη απώλεια βάρους· σιδηροπενική αναιμία· πρώιμος κορεσμός· ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του στομάχου, ιδιαίτερα διάχυτου τύπου ή σε νεαρή ηλικία, που δικαιολογεί γενετική εκτίμηση.

Συχνές ερωτήσεις

Έχω δυσπεψία εδώ και μήνες. Πρέπει να ανησυχώ;

Η περισσότερη επίμονη δυσπεψία δεν είναι καρκίνος. Όμως μια δυσπεψία που δεν υποχωρεί με τη θεραπεία, ή που συνοδεύεται από απώλεια βάρους, δυσκολία στην κατάποση, εμέτους, κόπωση από αναιμία ή από το να χορταίνετε πολύ γρήγορα, πρέπει να διερευνηθεί με γαστροσκόπηση και όχι να αντιμετωπίζεται για ακόμη περισσότερο καιρό. Η εξέταση είναι σύντομη, και η βεβαιότητα που δίνει ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα αξίζει.

Ο καρκίνος του στομάχου οφείλεται στο μικρόβιο που μου είπαν;

Το Helicobacter pylori είναι η σημαντικότερη γνωστή αιτία, δρώντας επί δεκαετίες μέσω της χρόνιας φλεγμονής του βλεννογόνου. Οι περισσότεροι όμως που το φέρουν δεν παθαίνουν ποτέ καρκίνο. Η αντιμετώπισή του μειώνει τον κίνδυνο, και το κάνει αποτελεσματικότερα όταν γίνει πριν αλλοιωθεί ο βλεννογόνος.

Θα πρέπει να αφαιρεθεί όλο το στομάχι μου;

Όχι πάντα. Αν ο όγκος βρίσκεται στο κάτω μέρος, το άνω τμήμα μπορεί συχνά να διατηρηθεί, κάτι που κάνει τη σίτιση μετά σημαντικά ευκολότερη. Η αφαίρεση ολόκληρου του στομάχου είναι απαραίτητη για όγκους ψηλότερα ή για τον τύπο που διηθεί διάχυτα το τοίχωμα. Οι πολύ πρώιμοι όγκοι μπορούν ενίοτε να αφαιρεθούν μέσα από το ενδοσκόπιο, χωρίς καμία επέμβαση.

Πώς θα τρώω χωρίς στομάχι;

Θα τρώτε, αλλά με διαφορετικό ρυθμό. Ο οισοφάγος συνδέεται απευθείας με το λεπτό έντερο, οπότε δεν υπάρχει δεξαμενή και τα γεύματα πρέπει να είναι μικρά και συχνά — έξι ή περισσότερα την ημέρα. Οι περισσότεροι προσαρμόζονται μέσα σε μερικούς μήνες, χάνουν κάποιο βάρος και μετά σταθεροποιούνται. Ένας εξειδικευμένος διαιτολόγος συνεργάζεται μαζί σας από πριν την επέμβαση και μετά, και αυτή η υποστήριξη κάνει ουσιαστική διαφορά.

Γιατί χρειάζομαι χημειοθεραπεία πριν την επέμβαση;

Επειδή η θεραπεία που δίνεται πρώτη συρρικνώνει τον όγκο, κάνοντας πιθανότερη την πλήρη αφαίρεσή του, και ταυτόχρονα αντιμετωπίζει κύτταρα που μπορεί να έχουν ήδη διασπαρεί χωρίς να φαίνονται ακόμη. Έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση σε σύγκριση με τη χειρουργική μόνη της, και γενικά γίνεται καλύτερα ανεκτή πριν από μια μεγάλη επέμβαση παρά μετά.

Τι είναι το σύνδρομο dumping;

Μετά την αφαίρεση ή τη σμίκρυνση του στομάχου, η τροφή περνά γρήγορα στο έντερο. Λίγο μετά το φαγητό αυτό μπορεί να προκαλέσει κράμπες, εφίδρωση, αίσθημα παλμών και διάρροια· μία με δύο ώρες αργότερα μπορεί να προκαλέσει τρέμουλο από πτώση του σακχάρου. Και τα δύο είναι συχνά, και τα δύο βελτιώνονται με τον χρόνο, και ανταποκρίνονται καλά σε μικρά συχνά γεύματα, στην αποφυγή γλυκών τροφών και ποτών, και στη λήψη υγρών ανάμεσα και όχι μαζί με τα γεύματα.

Γιατί χρειάζομαι ενέσεις B12 για όλη μου τη ζωή;

Επειδή το στομάχι παράγει την ουσία που απαιτείται για να απορροφηθεί η βιταμίνη B12 από την τροφή, και χωρίς στομάχι αυτή η απορρόφηση δεν είναι δυνατή. Οι ενέσεις την αναπληρώνουν απευθείας. Χωρίς αυτές αναπτύσσονται αναιμία και βλάβη των νεύρων μέσα σε λίγα χρόνια, οπότε πρόκειται για σημαντικό κομμάτι της μακροχρόνιας φροντίδας.

Είναι κληρονομικός ο καρκίνος του στομάχου;

Η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν είναι. Ένα μικρό ποσοστό οφείλεται σε κληρονομική γενετική βλάβη, ιδίως εκείνη που προκαλεί τη διάχυτη μορφή σε νεαρή ηλικία και φέρει ταυτόχρονα αυξημένο κίνδυνο για έναν συγκεκριμένο τύπο καρκίνου του μαστού. Όπου υπάρχουν αρκετοί προσβεβλημένοι συγγενείς, ή μια περίπτωση σε νεαρή ηλικία, πρέπει να προσφέρεται γενετική εκτίμηση — γιατί αλλάζει το τι συνιστάται για ολόκληρη την οικογένεια.

Σχετικές παθήσεις

• Πεπτικό έλκος
• Πολύποδες του στομάχου
• Απόφραξη της εξόδου του στομάχου (στένωση πυλωρού)
• Γαστρεντερικός στρωματικός όγκος (GIST)
• Καρκίνος του οισοφάγου

Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.