Καρκίνος του οισοφάγου
Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι σοβαρή νόσος, και η σελίδα αυτή δεν θα προσποιηθεί το αντίθετο. Δύο πράγματα όμως έχουν αλλάξει ουσιαστικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες και λειτουργούν και τα δύο υπέρ των ανθρώπων που τον αντιμετωπίζουν: η πρώιμη νόσος που εντοπίζεται στη γαστροσκόπηση μπορεί σήμερα συχνά να θεραπευτεί χωρίς να αφαιρεθεί ο οισοφάγος, ενώ για την προχωρημένη αλλά χειρουργήσιμη νόσο η θεραπεία που δίνεται πριν από την επέμβαση έχει βελτιώσει ουσιαστικά την επιβίωση. Ο παράγοντας που επηρεάζει περισσότερο την έκβαση, πέρα από το ίδιο το στάδιο, είναι το αν η θεραπεία σχεδιάζεται από εξειδικευμένο ογκολογικό συμβούλιο και αν η επέμβαση γίνεται σε κέντρο που την εκτελεί τακτικά.
Οι δύο βασικοί τύποι και πώς δημιουργούνται
Ο καρκίνος του οισοφάγου δεν είναι μία νόσος. Οι δύο κύριοι τύποι προέρχονται από διαφορετικά κύτταρα, εντοπίζονται σε διαφορετικά τμήματα του οισοφάγου και οφείλονται σε διαφορετικές αιτίες.
Αδενοκαρκίνωμα
Αναπτύσσεται στο κάτω τμήμα του οισοφάγου και στη συμβολή με το στομάχι, και είναι πλέον ο συχνότερος τύπος στις δυτικές χώρες. Η ανάπτυξή του είναι μια αλληλουχία βημάτων, και κάθε βήμα αποτελεί απάντηση σε βλάβη:
- Η χρόνια παλινδρόμηση οξέος και χολής καταστρέφει το πλακώδες επιθήλιο ταχύτερα απ' ό,τι προλαβαίνει να επιδιορθωθεί.
- Το επιθήλιο αντικαθίσταται από κυλινδρικά κύτταρα ανθεκτικά στο οξύ, με καλυκοειδή κύτταρα — αυτός είναι ο οισοφάγος Barrett, μια προστατευτική προσαρμογή.
- Ο μεταπλαστικός αυτός βλεννογόνος είναι γενετικά λιγότερο σταθερός. Η συνεχιζόμενη βλάβη και η φλεγμονή οδηγούν σε μεταλλάξεις — συχνά στο γονίδιο TP53 — και προκύπτει πρώτα χαμηλόβαθμη και μετά υψηλόβαθμη δυσπλασία.
- Τελικά τα δυσπλαστικά κύτταρα διασπούν τη βασική μεμβράνη: διηθητικό αδενοκαρκίνωμα.
Κάθε βήμα χρειάζεται χρόνια. Αυτός ακριβώς ο αργός ρυθμός είναι που κάνει να αξίζει η παρακολούθηση και η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των πρώιμων σταδίων.
Οι παράγοντες κινδύνου ακολουθούν τον μηχανισμό: πολυετής γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφάγος Barrett, κεντρική παχυσαρκία (που και την παλινδρόμηση επιδεινώνει και δημιουργεί μια φλεγμονώδη μεταβολική κατάσταση), κάπνισμα, ανδρικό φύλο και ηλικία.
Πλακώδες καρκίνωμα
Αναπτύσσεται στο ανώτερο και στο μέσο τμήμα του οισοφάγου, από το ίδιο το πλακώδες επιθήλιο, και παραμένει ο συχνότερος τύπος παγκοσμίως. Εδώ ο μηχανισμός είναι η άμεση καρκινογόνος βλάβη του πλακώδους επιθηλίου, που οδηγεί σε πλακώδη δυσπλασία και στη συνέχεια σε διηθητικό καρκίνωμα.
Παράγοντες κινδύνου: το κάπνισμα και το αλκοόλ, τα οποία μαζί δρουν πολύ ισχυρότερα απ' ό,τι το καθένα ξεχωριστά· τα πολύ ζεστά ροφήματα· η διατροφή φτωχή σε φρούτα και λαχανικά· η πολυετής αχαλασία· προηγούμενη κάκωση από καυστικά υγρά· προηγούμενη ακτινοθεραπεία στον θώρακα· και ο καρκίνος κεφαλής και τραχήλου, που μοιράζεται το ίδιο πεδίο βλάβης.
Γιατί η διασπορά γίνεται νωρίς
Ένα ανατομικό σημείο εξηγεί μεγάλο μέρος της συμπεριφοράς αυτής της νόσου και αξίζει να λεχθεί. Ο οισοφάγος δεν έχει ορογόνο χιτώνα — δεν έχει δηλαδή εξωτερική περιβλητική μεμβράνη — οπότε οι όγκοι φτάνουν ευκολότερα στα γειτονικά όργανα απ' ό,τι σε άλλα τμήματα του πεπτικού. Έχει επίσης ένα ασυνήθιστα πλούσιο λεμφικό δίκτυο στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, με διαμήκεις συνδέσεις, το οποίο επιτρέπει διασπορά στους λεμφαδένες και προς τα πάνω και προς τα κάτω, ακόμη και σε λεμφαδένες αρκετά μακριά από τον όγκο. Γι' αυτό μπορεί να υπάρχει διήθηση λεμφαδένων ακόμη και με σχετικά επιφανειακούς όγκους, και γι' αυτό η επέμβαση περιλαμβάνει συστηματικό λεμφαδενικό καθαρισμό και όχι απλώς αφαίρεση του όγκου.
Συμπτώματα
Ο πρώιμος καρκίνος δεν προκαλεί κανένα απολύτως σύμπτωμα. Εδώ βρίσκεται η δυσκολία, και γι' αυτό η νόσος είναι συχνά προχωρημένη όταν διαγνωστεί.
- Προϊούσα δυσφαγία — το κύριο σύμπτωμα. Χαρακτηριστικά αρχίζει με τα στερεά, ιδίως με το κρέας και το ψωμί, και εξελίσσεται μέσα σε εβδομάδες ή λίγους μήνες στα μαλακά φαγητά και μετά στα υγρά. Η εξέλιξη μέσα σε εβδομάδες και όχι μέσα σε χρόνια είναι το στοιχείο που τη διαφοροποιεί από τις καλοήθεις αιτίες.
- Απώλεια βάρους, τόσο από τη μειωμένη πρόσληψη τροφής όσο και από την ίδια τη νόσο
- πόνος κατά την κατάποση
- πόνος πίσω από το στέρνο ή στην πλάτη
- αναγωγές άπεπτης τροφής
- βραχνάδα — που υποδηλώνει προσβολή του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου
- αναιμία ή, περιστασιακά, εμφανής αιμορραγία
- επίμονος βήχας κατά την κατάποση, που μπορεί να σημαίνει εισρόφηση ή συρίγγιο προς τον αεραγωγό
- ψηλαφητός όγκος στον λαιμό (υπερκλείδιος λεμφαδένας)
Κάθε νέα δυσκολία στην κατάποση σε ενήλικα απαιτεί γαστροσκόπηση, και μάλιστα σύντομα. Δεν πρέπει ποτέ να αντιμετωπίζεται ως παλινδρόμηση χωρίς να διερευνηθεί.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Η διάγνωση και η σταδιοποίηση είναι δύο ξεχωριστές εργασίες, και πρέπει να ολοκληρωθούν και οι δύο πριν αποφασιστεί οποιαδήποτε θεραπεία.
- Γαστροσκόπηση με βιοψίες — θέτει τη διάγνωση και τον τύπο. Λαμβάνονται πολλαπλές βιοψίες. Καταγράφεται η απόσταση του όγκου από τους κοπτήρες και το μήκος του, γιατί επηρεάζουν τον σχεδιασμό της επέμβασης.
- Αξονική τομογραφία (CT) θώρακος, κοιλίας και πυέλου — εκτιμά την τοπική έκταση και ανιχνεύει απομακρυσμένες μεταστάσεις: ήπαρ, πνεύμονες, απομακρυσμένους λεμφαδένες.
- PET-CT — γίνεται σε όσους εξετάζονται για θεραπεία με σκοπό την ίαση. Ανιχνεύει μεταστάσεις που διέφυγαν στην αξονική σε ένα σημαντικό ποσοστό, και γλιτώνει τους ανθρώπους αυτούς από μια μεγάλη επέμβαση χωρίς νόημα.
- Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) — δίνει την ακριβέστερη εκτίμηση του βάθους διήθησης (στάδιο T) και των περιοχικών λεμφαδένων, με δυνατότητα παρακέντησης με λεπτή βελόνα. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην πρώιμη νόσο, γιατί καθορίζει αν ενδείκνυται ενδοσκοπική θεραπεία.
- Διαγνωστική λαπαροσκόπηση — χρησιμοποιείται για τους όγκους της συμβολής και του κάτω οισοφάγου, ώστε να ανιχνευθεί περιτοναϊκή νόσος μικρού όγκου που δεν φαίνεται στις απεικονιστικές εξετάσεις.
- Έλεγχος HER2 για το αδενοκαρκίνωμα, και όλο και συχνότερα έλεγχος PD-L1 και της κατάστασης των γονιδίων επιδιόρθωσης (mismatch repair), αφού αυτά καθορίζουν την καταλληλότητα για στοχευμένες και ανοσοθεραπευτικές αγωγές.
- Εκτίμηση της γενικής σας κατάστασης — λειτουργικός έλεγχος των πνευμόνων, καρδιολογική εκτίμηση, εκτίμηση της θρέψης. Αυτή βαρύνει εξίσου με το στάδιο στην απόφαση για το ποια θεραπεία είναι η κατάλληλη.
Θεραπευτικές επιλογές
Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο, τον τύπο, τη θέση του όγκου και τη γενική σας κατάσταση. Οι αποφάσεις λαμβάνονται σε εξειδικευμένο ογκολογικό συμβούλιο.
Πολύ πρώιμη νόσος: ενδοσκοπική θεραπεία
Οι όγκοι που περιορίζονται στον βλεννογόνο, χωρίς δυσμενή χαρακτηριστικά, έχουν χαμηλό κίνδυνο διήθησης λεμφαδένων και μπορούν να θεραπευτούν ενδοσκοπικά.
- Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR) ή υποβλεννογόνια εκτομή (ESD) — αφαιρεί τη βλάβη σε ένα κομμάτι, προσφέροντας ταυτόχρονα θεραπεία και ακριβή εκτίμηση του βάθους.
- Θερμοπηξία με ραδιοσυχνότητες (RFA) — καταστρέφει στη συνέχεια το υπόλοιπο τμήμα Barrett που τυχόν απομένει.
Αν το παρασκεύασμα δείξει βαθύτερη διήθηση στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, ή λεμφαγγειακή διήθηση, ή χαμηλή διαφοροποίηση, τότε ο κίνδυνος διήθησης λεμφαδένων αυξάνεται και συστήνεται χειρουργική επέμβαση. Αυτή η σταδιακή προσέγγιση — αφαιρώ, εξετάζω, αποφασίζω — γλιτώνει πολλούς ανθρώπους από οισοφαγεκτομή.
Τοπικά προχωρημένη, χειρουργήσιμη νόσος
Η επέμβαση από μόνη της δεν επαρκεί για τους περισσότερους όγκους που διηθούν πέρα από τον υποβλεννογόνιο χιτώνα ή που έχουν προσβάλει λεμφαδένες. Η καθιερωμένη πρακτική είναι πολυτροπική:
- Περιεγχειρητική χημειοθεραπεία — δίνεται πριν και μετά την επέμβαση και αποτελεί τη συνήθη προσέγγιση για το αδενοκαρκίνωμα, ιδίως της γαστροοισοφαγικής συμβολής.
- Προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία — χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία πριν από την επέμβαση, με ισχυρά δεδομένα οφέλους στην επιβίωση, και ιδιαίτερα αποτελεσματική στο πλακώδες καρκίνωμα.
- Επικουρική ανοσοθεραπεία — δίνεται πλέον σε όσους έχουν υπολειπόμενη νόσο στο χειρουργικό παρασκεύασμα μετά από προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία.
Χειρουργική επέμβαση: οισοφαγεκτομή
Η επέμβαση αφαιρεί τον όγκο με όριο υγιούς ιστού, μαζί με τους περιοχικούς λεμφαδένες, και ανακατασκευάζει τον δίοδο της κατάποσης — συνήθως σχηματίζοντας έναν σωλήνα από το στομάχι και ανεβάζοντάς τον στον θώρακα ή στον λαιμό.
- Ivor Lewis (προσπέλαση από την κοιλιά και τον δεξιό θώρακα, με αναστόμωση μέσα στον θώρακα) — η καθιερωμένη επιλογή για τους όγκους του κάτω οισοφάγου και της συμβολής.
- McKeown (κοιλιά, θώρακας και λαιμός, με αναστόμωση στον λαιμό) — για τους πιο κεντρικά εντοπισμένους όγκους.
- Διαδιαφραγματική (transhiatal) — χωρίς θωρακοτομή, για επιλεγμένα άτομα.
Οι ελάχιστα επεμβατικές και οι ρομποτικές τεχνικές μειώνουν τις αναπνευστικές επιπλοκές και συντομεύουν την ανάρρωση σε σύγκριση με την ανοικτή επέμβαση, με ισοδύναμα ογκολογικά αποτελέσματα, και αποτελούν πλέον τον κανόνα στα εξειδικευμένα κέντρα.
Υπάρχει ένα εύρημα από τα πιο σταθερά σε όλη τη χειρουργική: η θνητότητα και η μακροχρόνια επιβίωση μετά από οισοφαγεκτομή είναι σημαντικά καλύτερες σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών, με εξειδικευμένες ομάδες. Είναι απολύτως θεμιτό και σημαντικό να ρωτήσετε πόσο συχνά γίνεται αυτή η επέμβαση εκεί όπου σας προτείνεται.
Πλακώδες καρκίνωμα του ανώτερου οισοφάγου
Η οριστική χημειοακτινοθεραπεία, χωρίς επέμβαση, αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία για το πλακώδες καρκίνωμα του τραχηλικού οισοφάγου και επιτυγχάνει συγκρίσιμα αποτελέσματα, διατηρώντας ταυτόχρονα τον λάρυγγα και τον οισοφάγο.
Προχωρημένη και μη ιάσιμη νόσος
Όταν η ίαση δεν είναι εφικτή, η θεραπεία στοχεύει στη διάρκεια και στην ποιότητα ζωής — και αυτό είναι πραγματική θεραπεία, όχι η απουσία της.
- Χημειοθεραπεία, με προσθήκη ανοσοθεραπείας ανάλογα με την κατάσταση PD-L1, και στοχευμένη θεραπεία για τους HER2-θετικούς όγκους
- Αυτοεκπτυσσόμενο μεταλλικό stent — αποκαθιστά γρήγορα την κατάποση, συνήθως μέσα σε μία ημέρα, και είναι η πιο άμεσα αποτελεσματική παρέμβαση για τη δυσφαγία
- Παρηγορητική ακτινοθεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της βραχυθεραπείας, για τη δυσφαγία και την αιμορραγία
- Διατροφική υποστήριξη, συχνά μέσω νηστιδοστομίας σίτισης
- Πρώιμη εμπλοκή εξειδικευμένης ομάδας ανακουφιστικής φροντίδας, που βελτιώνει την ποιότητα ζωής και, σε ορισμένες μελέτες, και την επιβίωση
Ανάρρωση μετά την οισοφαγεκτομή
Πρόκειται για μεγάλη επέμβαση και αξίζετε μια ειλικρινή περιγραφή της. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως οκτώ έως δεκατέσσερις ημέρες, συχνά με ένα διάστημα στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η επιστροφή στις κανονικές δραστηριότητες παίρνει δύο έως τρεις μήνες, και η πλήρης ανάκτηση δυνάμεων συχνά έξι.
Οι μόνιμες αλλαγές είναι ο κανόνας και όχι η εξαίρεση, και είναι προτιμότερο να τις γνωρίζετε από πριν παρά να τις ανακαλύψετε μετά:
- μικρότερα και συχνότερα γεύματα, μόνιμα
- απώλεια βάρους της τάξης του δέκα τοις εκατό, η οποία στη συνέχεια σταθεροποιείται
- παλινδρόμηση, ιδίως τη νύχτα, που απαιτεί ανυψωμένο κεφάλι κρεβατιού και φαρμακευτική αγωγή
- συμπτώματα dumping μετά από γλυκά γεύματα
- πρώιμος κορεσμός
- στένωση της αναστόμωσης σε ένα ποσοστό ανθρώπων, που αντιμετωπίζεται εύκολα με διαστολή
Ο εξειδικευμένος διαιτολόγος δεν αποτελεί προαιρετική πολυτέλεια σε αυτή τη διαδρομή· η διατροφική υποστήριξη πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία επηρεάζει ουσιαστικά την έκβαση.
Παρακολούθηση
Τακτική κλινική επανεκτίμηση με έμφαση στη διατροφή και στα συμπτώματα, με απεικονιστικό και ενδοσκοπικό έλεγχο όπου ενδείκνυται. Οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται μέσα στα πρώτα δύο με τρία χρόνια. Μετά από ανακατασκευή με γαστρικό σωλήνα χρειάζεται παρακολούθηση της βιταμίνης B12 και του σιδήρου.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Κάθε νέα ή προοδευτικά επιδεινούμενη δυσκολία στην κατάποση, σε οποιαδήποτε ηλικία, απαιτεί γαστροσκόπηση χωρίς καθυστέρηση. Το ίδιο ισχύει για την ανεξήγητη απώλεια βάρους, την τροφή που κολλάει, τους επίμονους εμέτους και την αναιμία. Η πολυετής γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση — ιδίως όταν κρατά πολλά χρόνια, σε άνδρα άνω των πενήντα, με επιπλέον παράγοντες κινδύνου — είναι λόγος να γίνει μία γαστροσκόπηση, ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει οισοφάγος Barrett.
Συχνές ερωτήσεις
Δυσκολεύομαι να καταπιώ. Σημαίνει ότι έχω καρκίνο;
Όχι απαραίτητα — υπάρχουν αρκετές καλοήθεις αιτίες, όπως η στένωση από παλινδρόμηση και οι διαταραχές της κινητικότητας. Όμως δυσκολία στην κατάποση που εγκαταστάθηκε μέσα σε εβδομάδες και χειροτερεύει, ιδίως με απώλεια βάρους, χρειάζεται γαστροσκόπηση σύντομα. Οι περισσότεροι που ελέγχονται δεν έχουν καρκίνο, και όσοι έχουν ωφελούνται τεράστια από το να βρεθεί νωρίς.
Θεραπεύεται ο καρκίνος του οισοφάγου;
Ναι, όταν εντοπιστεί πριν επεκταθεί. Οι πολύ πρώιμοι όγκοι μπορούν να ιαθούν με αφαίρεση μέσα από το ενδοσκόπιο, χωρίς επέμβαση. Η πιο προχωρημένη αλλά εντοπισμένη νόσος αντιμετωπίζεται με χημειοθεραπεία ή χημειοακτινοθεραπεία και στη συνέχεια χειρουργείο, και ένα σημαντικό ποσοστό ανθρώπων θεραπεύεται. Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο — γι' αυτό οι εξετάσεις σταδιοποίησης γίνονται σχολαστικά πριν από οτιδήποτε άλλο.
Γιατί χρειάζομαι χημειοθεραπεία πριν την επέμβαση και όχι μετά;
Επειδή η θεραπεία που δίνεται πρώτα συρρικνώνει τον όγκο και κάνει πιθανότερη την πλήρη αφαίρεσή του, ενώ ταυτόχρονα αντιμετωπίζει κύτταρα που μπορεί να έχουν ήδη διασπαρεί χωρίς να φαίνονται ακόμη. Έχει αποδειχθεί ότι αυτή η προσέγγιση βελτιώνει την επιβίωση σε σύγκριση με τη μεμονωμένη επέμβαση. Επιπλέον, την ανέχεστε καλύτερα πριν από μια μεγάλη επέμβαση παρά μετά από αυτήν.
Θα μπορώ να τρώω κανονικά μετά την επέμβαση;
Θα τρώτε, αλλά διαφορετικά. Το στομάχι μετατρέπεται σε σωλήνα για να αντικαταστήσει τον οισοφάγο, οπότε χωράει λιγότερο. Οι περισσότεροι καταλήγουν σε έξι ή περισσότερα μικρά γεύματα την ημέρα, αποφεύγουν να ξαπλώνουν μετά το φαγητό, και χάνουν κάποιο βάρος το οποίο στη συνέχεια σταθεροποιείται. Ο εξειδικευμένος διαιτολόγος σας συνοδεύει σε όλη τη διαδρομή, και αυτό το κομμάτι της φροντίδας μετράει όσο και η ίδια η επέμβαση.
Πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο οισοφάγος;
Όχι πάντοτε, και καθόλου για τους πολύ πρώιμους όγκους, οι οποίοι αφαιρούνται μέσα από το ενδοσκόπιο. Όταν χρειάζεται επέμβαση, αφαιρείται το προσβεβλημένο τμήμα μαζί με τους γύρω λεμφαδένες και το υπόλοιπο ενώνεται με έναν σωλήνα που φτιάχνεται από το στομάχι.
Έχει σημασία πού θα χειρουργηθώ;
Έχει, περισσότερο απ' ό,τι σχεδόν σε κάθε άλλη επέμβαση. Τα αποτελέσματα είναι σταθερά καλύτερα σε κέντρα που κάνουν οισοφαγεκτομές τακτικά, με εξειδικευμένες ομάδες αναισθησιολογίας, εντατικής θεραπείας, διαιτολογίας και φυσικοθεραπείας. Είναι απολύτως εύλογο να ρωτήσετε πόσο συχνά γίνεται εκεί αυτή η επέμβαση.
Αν δεν μπορεί να θεραπευτεί, γίνεται κάτι για την κατάποση;
Ναι, και μάλιστα γρήγορα. Ένα stent που τοποθετείται μέσα από το ενδοσκόπιο διανοίγει το στενωμένο τμήμα και συνήθως αποκαθιστά την κατάποση μέσα σε μία ημέρα. Η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία μπορούν επίσης να ανακουφίσουν τα συμπτώματα και να ελέγξουν τη νόσο. Η θεραπεία που σας κρατά άνετα και σε θέση να τρώτε είναι ενεργητική θεραπεία, όχι εγκατάλειψη.
Ο πατέρας μου τον είχε. Να ελεγχθώ;
Ο καρκίνος του οισοφάγου στη μεγάλη πλειοψηφία του δεν κληρονομείται. Αυτό που αξίζει να προσέξετε είναι το δικό σας προφίλ κινδύνου — πολυετείς καούρες, αυξημένο βάρος, κάπνισμα, υψηλή κατανάλωση αλκοόλ. Αν έχετε συμπτώματα παλινδρόμησης επί πολλά χρόνια, μια γαστροσκόπηση για να αναζητηθεί οισοφάγος Barrett είναι εύλογη συζήτηση να κάνετε.
Σχετικές παθήσεις
- Οισοφάγος Barrett
- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) και διαφραγματοκήλη
- Καρκίνος του στομάχου
- Αχαλασία του οισοφάγου
- Καλοήθεις όγκοι του οισοφάγου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.