Διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών
Η διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών (diastasis recti, divarication of the recti) είναι η διεύρυνση του κενού ανάμεσα στους δύο ορθούς κοιλιακούς μυς, από τέντωμα και λέπτυνση του ινώδους ιστού που τους ενώνει. Είναι πολύ συχνή μετά από εγκυμοσύνη και σε ανθρώπους που πήραν σημαντικό βάρος, και ένα πράγμα πρέπει να ξεκαθαριστεί από την αρχή: δεν είναι κήλη. Το κοιλιακό τοίχωμα είναι τεντωμένο αλλά συνεχές — δεν υπάρχει τρύπα και τίποτε δεν μπορεί να παγιδευτεί. Αυτή η διάκριση καθορίζει τα πάντα στον τρόπο που εκτιμάται και αντιμετωπίζεται, και είναι το σημείο που μπερδεύεται συχνότερα.
Πώς δημιουργείται
Οι δύο ορθοί μύες συγκρατούνται στη μέση γραμμή από τη λευκή γραμμή (linea alba), μια ταινία διασταυρούμενων ινών που σχηματίζεται εκεί όπου συναντιούνται οι απονευρώσεις των πλατέων κοιλιακών μυών. Η δομή αυτή επιτρέπει στη λευκή γραμμή να μεταφέρει δυνάμεις ανάμεσα στις δύο πλευρές του κοιλιακού τοιχώματος.
Όταν η κοιλιά διατείνεται για παρατεταμένο διάστημα, η λευκή γραμμή υφίσταται συνεχή εγκάρσια τάση. Οι ίνες κολλαγόνου αναδιατάσσονται και ο ιστός τεντώνεται και λεπταίνει — φαινόμενο που ονομάζεται ερπυσμός. Οι ορθοί μύες μετατοπίζονται προς τα πλάγια, η μέση γραμμή γίνεται ένα λεπτό, πλατύ φύλλο, και το κοιλιακό τοίχωμα χάνει την ικανότητά του να λειτουργεί ως ενιαία μονάδα.
Τα αίτια αντανακλούν ακριβώς αυτόν τον μηχανισμό:
- Εγκυμοσύνη — με μεγάλη διαφορά το συχνότερο. Η έγκυος μήτρα τεντώνει τη μέση γραμμή, και οι ορμονικές μεταβολές (ρελαξίνη, προγεστερόνη) μαλακώνουν τον συνδετικό ιστό. Οι περισσότερες περιπτώσεις βελτιώνονται ουσιαστικά μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό· ένα ποσοστό όχι. Οι πολλαπλές κυήσεις, τα μεγάλα μωρά, τα δίδυμα και τα μικρά μεσοδιαστήματα ανάμεσα στις κυήσεις αυξάνουν όλα την πιθανότητα να παραμείνει.
- Παχυσαρκία και απότομες μεταβολές βάρους — το κεντρικό λίπος διατείνει την κοιλιά από μέσα.
- χρόνιος βήχας, ασκίτης, και επαναλαμβανόμενη άρση βαρέων αντικειμένων ή κακώς εκτελούμενη κοιλιακή άσκηση που δημιουργεί υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση σε μια μέση γραμμή χωρίς στήριξη
- η ηλικία και η εκ φύσεως αδυναμία του συνδετικού ιστού
- στα νεογνά, πρόκειται για φυσιολογικό εύρημα που υποχωρεί από μόνο του
Υπάρχει και κάτι που καθησυχάζει πολλές γυναίκες: η διάσταση δεν σημαίνει ότι «χάλασαν» οι κοιλιακοί σας ούτε ότι κάνατε κάτι λάθος στην εγκυμοσύνη. Είναι η αναμενόμενη μηχανική απάντηση ενός ιστού που κλήθηκε να τεντωθεί για μήνες. Το ότι ο ιστός υποχώρησε δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να ανακάμψει — στις περισσότερες περιπτώσεις ανακάμπτει, αρκεί να του δοθεί χρόνος και σωστή καθοδήγηση.
Γιατί δίνει συμπτώματα
Το κοιλιακό τοίχωμα δεν είναι απλώς ένα κάλυμμα. Λειτουργεί ως δοχείο που παράγει ενδοκοιλιακή πίεση, σταθεροποιεί τη σπονδυλική στήλη και τη λεκάνη, στηρίζει τη στάση του σώματος και βοηθά στην αναπνοή, στον βήχα και στην αφόδευση. Όταν η μέση γραμμή είναι τεντωμένη, τα δύο μισά του τοιχώματος δεν μπορούν να μεταφέρουν δύναμη το ένα στο άλλο, οπότε ο εγκάρσιος κοιλιακός και οι λοξοί μύες χάνουν το σημείο αγκύρωσής τους και γίνονται μηχανικά αναποτελεσματικοί. Γι' αυτό και τα συμπτώματα είναι λειτουργικά — πόνος στη μέση, κακός έλεγχος του κορμού, προβλήματα του πυελικού εδάφους — και όχι ο εντοπισμένος πόνος μιας κήλης.
Η διάσταση συνυπάρχει πολύ συχνά με πραγματική κήλη — ομφαλική ή επιγαστρική — και αυτός ακριβώς είναι ο κλινικά σημαντικός συνδυασμός. Μια τεντωμένη, λεπτή μέση γραμμή είναι το σημείο όπου εμφανίζονται μικρά ελλείμματα. Η αποκατάσταση μιας τέτοιας κήλης χωρίς να αντιμετωπιστεί η αδύναμη μέση γραμμή γύρω της αποτελεί αναγνωρισμένη αιτία υποτροπής.
Συμπτώματα
- ορατό εξόγκωμα ή ράχη στη μέση γραμμή, πιο εμφανές όταν ανασηκώνεστε από ξαπλωμένη θέση ή όταν σφίγγεστε — συχνά περιγράφεται ως «κώνος» ή «καμπούρα» στη μέση της κοιλιάς
- μια κοιλιά που παραμένει στρογγυλή ή προέχουσα στο κάτω τμήμα παρά την απώλεια βάρους και την άσκηση
- πόνος στη μέση και κακή σταθερότητα του κορμού
- αίσθηση αδυναμίας ή ότι η κοιλιά δεν υποστηρίζεται
- συμπτώματα από το πυελικό έδαφος — ακράτεια προσπάθειας, πόνος στην πυελική ζώνη και συμπτώματα πρόπτωσης, που συνυπάρχουν πολύ συχνά
- δυσκολία στο σήκωμα βάρους και στην επιστροφή στην άσκηση μετά τον τοκετό
- σημαντική στενοχώρια για την εμφάνιση, που είναι απολύτως θεμιτή ανησυχία και όχι κάτι ασήμαντο
Αξίζει να σημειωθεί ότι η διάσταση δεν προκαλεί τον οξύ, απόλυτα εντοπισμένο πόνο που χαρακτηρίζει την επιγαστρική κήλη, και δεν μπορεί να προκαλέσει απόφραξη. Πόνος τέτοιου τύπου σε κάποιον με γνωστή διάσταση πρέπει να οδηγεί σε αναζήτηση συνυπάρχουσας κήλης.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Με την εξέταση σε ύπτια θέση και στη συνέχεια με ανασήκωμα κεφαλιού και ώμων, που συσπά τους ορθούς μυς και κάνει το κενό ψηλαφητό. Το πλάτος μετριέται στο ύψος του αφαλού, πάνω και κάτω από αυτόν. Κενό μεγαλύτερο από περίπου 2 εκατοστά θεωρείται γενικά παθολογικό, αν και η λειτουργία μετράει περισσότερο από τον αριθμό.
Το υπερηχογράφημα μετράει αξιόπιστα την απόσταση ανάμεσα στους ορθούς και, το σημαντικότερο, ξεχωρίζει μια απλή διάσταση από ένα πραγματικό έλλειμμα της περιτονίας. Η αξονική τομογραφία (CT) χρησιμοποιείται όταν σχεδιάζεται επέμβαση, για να καθοριστούν το πλάτος και το μήκος της διάστασης, η ποιότητα των ιστών και τυχόν συνυπάρχουσα κήλη.
Το κρίσιμο διαγνωστικό ερώτημα στην πράξη είναι ένα: πρόκειται για διάσταση μόνο, για κήλη μόνο, ή και για τα δύο; Η απάντηση αλλάζει εντελώς τη θεραπεία.
Η μέτρηση γίνεται με τα δάχτυλα ή με υπέρηχο, αλλά αυτό που καθοδηγεί την απόφαση δεν είναι τα εκατοστά. Δύο άνθρωποι με το ίδιο κενό μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική λειτουργικότητα: ο ένας να αθλείται κανονικά και ο άλλος να μην μπορεί να σηκώσει το παιδί του χωρίς πόνο στη μέση. Η απόφαση εξατομικεύεται με βάση τα συμπτώματα και τη λειτουργία, όχι με βάση τον αριθμό.
Θεραπεία
Συντηρητική αντιμετώπιση — πρώτη γραμμή, και αποτελεσματική
Οι περισσότερες περιπτώσεις, ιδιαίτερα μετά τον τοκετό, βελτιώνονται ουσιαστικά χωρίς επέμβαση, και η οργανωμένη φυσικοθεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής.
- Εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία — στοχευμένη εκπαίδευση του εγκάρσιου κοιλιακού και του πυελικού εδάφους, με προοδευτική φόρτιση, συντονισμό της αναπνοής και εργασία στη στάση του σώματος. Η εκτίμηση από φυσικοθεραπευτή με εμπειρία στο κοιλιακό τοίχωμα και στο πυελικό έδαφος μετά τον τοκετό είναι σαφώς πιο χρήσιμη από γενικές ασκήσεις κορμού.
- Αποφυγή, στα πρώτα στάδια, των ασκήσεων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση πάνω σε μια μέση γραμμή χωρίς στήριξη — κλασικές κοιλιακές, crunches, διπλές άρσεις ποδιών και plank χωρίς τροποποίηση — και σταδιακή επιστροφή σε αυτές αργότερα, με καθοδήγηση.
- Ρύθμιση του βάρους, που μειώνει τη δύναμη που διατείνει την κοιλιά.
- Στηρικτικά ρούχα για ανακούφιση των συμπτωμάτων, παράλληλα και όχι αντί για την ενδυνάμωση.
- Χρόνος — η ανάκαμψη συνεχίζεται για τουλάχιστον έναν χρόνο μετά τον τοκετό, και δεν πρέπει να συζητείται επέμβαση πριν από τότε, ούτε πριν από μια προγραμματισμένη επόμενη εγκυμοσύνη.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Εξετάζεται όταν μια σημαντική διάσταση παραμένει πέρα από έναν χρόνο αφότου έχει ολοκληρωθεί η τεκνοποίηση, όταν προκαλεί λειτουργικά συμπτώματα ή σοβαρή στενοχώρια, ή όταν συνυπάρχει με κήλη που χρειάζεται αποκατάσταση.
Η επέμβαση είναι η πτύχωση (plication) — η τεντωμένη λευκή γραμμή διπλώνεται και συρράπτεται ώστε να ξαναφέρει τους ορθούς μυς κοντά και να αποκατασταθεί η μέση γραμμή. Προστίθεται ενίσχυση με πλέγμα όταν ο ιστός είναι πολύ λεπτυσμένος, όταν συνυπάρχει κήλη, ή όταν η διάσταση είναι πλατιά.
- Ανοικτή πτύχωση, συχνά σε συνδυασμό με κοιλιοπλαστική (abdominoplasty) όπου υπάρχει σημαντική περίσσεια δέρματος, κάτι πολύ συνηθισμένο μετά από εγκυμοσύνη ή μεγάλη απώλεια βάρους.
- Λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση — ενδοσκοπικές και ρομποτικές τεχνικές (μεταξύ αυτών η eTEP και η ρομποτική οπισθομυϊκή πτύχωση) επιτρέπουν την πτύχωση και την τοποθέτηση πλέγματος μέσα από μικρές τομές, χωρίς όμως να αντιμετωπίζουν την περίσσεια δέρματος.
Μια παρατήρηση για τον τρόπο που χαρακτηρίζεται η επέμβαση: ορισμένες φορές κατατάσσεται ως αισθητική. Όπου υπάρχουν πραγματικά λειτουργικά συμπτώματα, ή συνυπάρχουσα κήλη, ο χαρακτηρισμός αυτός είναι αμφισβητήσιμος, και η τεκμηρίωση της λειτουργικής έκπτωσης έχει σημασία.
Ανάρρωση
Μετά την πτύχωση, η νοσηλεία είναι συνήθως μία με δύο νύχτες. Το στηρικτικό ρούχο φοριέται για τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Η επιστροφή σε καθιστική εργασία γίνεται σε δύο με τρεις εβδομάδες και στην πλήρη άσκηση στις έξι με οκτώ. Το αρχικό σφίξιμο όταν στέκεστε τελείως ίσιοι είναι αναμενόμενο και υποχωρεί.
Η φυσικοθεραπεία μετά την επέμβαση είναι απαραίτητη, όχι προαιρετική — η επέμβαση αποκαθιστά την ανατομία, αλλά οι μύες πρέπει να ξαναμάθουν να τη χρησιμοποιούν. Το ορώδες συλλογικό υγρό (seroma) είναι συχνό μετά από κοιλιοπλαστική· το μούδιασμα στο κάτω τμήμα της κοιλιάς είναι σύνηθες και βελτιώνεται μέσα σε μήνες.
Η υποτροπή είναι δυνατή, ιδιαίτερα με νέα εγκυμοσύνη ή αύξηση βάρους, και γι' αυτόν ακριβώς τον λόγο η επέμβαση αναβάλλεται μέχρι να ολοκληρωθεί η τεκνοποίηση.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Όταν ένα εξόγκωμα στη μέση γραμμή επιμένει περισσότερο από έναν χρόνο μετά τον τοκετό, με πόνο στη μέση, αδυναμία ή συμπτώματα από το πυελικό έδαφος. Επίσης, σε κάθε οξύ, εντοπισμένο πόνο στη μέση γραμμή ή σκληρό εξόγκωμα που δεν μπαίνει πίσω, αφού αυτό υποδηλώνει πραγματική κήλη και όχι διάσταση, και εκτιμάται διαφορετικά.
Συχνές ερωτήσεις
Είναι κήλη;
Όχι. Οι μύες έχουν απομακρυνθεί και ο ιστός ανάμεσά τους έχει τεντωθεί και λεπτύνει, αλλά δεν υπάρχει τρύπα και τίποτε δεν μπορεί να παγιδευτεί. Αυτή είναι η ουσιαστική διαφορά: η κήλη είναι έλλειμμα με χείλος, η διάσταση είναι ένα τεντωμένο αλλά συνεχές φύλλο. Τα δύο όμως μπορούν κάλλιστα να συνυπάρχουν.
Είναι επικίνδυνη;
Όχι με την έννοια που μπορεί να είναι μια κήλη. Δεν υπάρχει κίνδυνος να παγιδευτεί έντερο. Τα προβλήματα που δημιουργεί είναι λειτουργικά — πόνος στη μέση, αδυναμία, συμπτώματα από το πυελικό έδαφος — και αισθητικά, που για πολλούς ανθρώπους μετρούν πάρα πολύ.
Θα κλείσει μόνη της μετά την εγκυμοσύνη;
Συχνά ναι, τουλάχιστον σε μεγάλο βαθμό, και η βελτίωση συνεχίζεται για περίπου έναν χρόνο μετά τον τοκετό. Γι' αυτό δεν συζητείται επέμβαση πριν από τότε. Η οργανωμένη φυσικοθεραπεία σε αυτό το διάστημα κάνει πραγματική διαφορά.
Ποιες ασκήσεις πρέπει να αποφεύγω;
Στα πρώτα στάδια, τις κινήσεις που σπρώχνουν την κοιλιά προς τα εμπρός πάνω σε μια μέση γραμμή χωρίς στήριξη — κλασικές κοιλιακές, crunches, διπλές άρσεις ποδιών και plank χωρίς τροποποίηση. Αν δείτε τη μέση γραμμή σας να σχηματίζει κώνο ή καμπούρα στη διάρκεια μιας άσκησης, αυτό είναι το σημάδι ότι πρέπει να την τροποποιήσετε. Ένας φυσικοθεραπευτής με εμπειρία στην αποκατάσταση μετά τον τοκετό θα σας επαναφέρει σε αυτές με ασφάλεια.
Θα τη διορθώσουν οι κοιλιακοί;
Όχι, και αν γίνουν πολύ νωρίς μπορεί να κάνουν το εξόγκωμα ακόμη πιο έντονο. Αυτό που βοηθά είναι η εκπαίδευση του εν τω βάθει κοιλιακού μυός και του πυελικού εδάφους να δουλεύουν μαζί, με σταδιακή πρόοδο, και όχι η επαναλαμβανόμενη βίαιη κάμψη του κορμού.
Χρειάζομαι επέμβαση;
Οι περισσότεροι όχι. Η επέμβαση εξετάζεται όταν ένα σημαντικό κενό παραμένει περισσότερο από έναν χρόνο αφότου έχετε τελειώσει με την τεκνοποίηση, όταν προκαλεί πραγματικά λειτουργικά προβλήματα ή στενοχώρια, ή όταν υπάρχει και κήλη που χρειάζεται αποκατάσταση. Η φυσικοθεραπεία προηγείται σχεδόν πάντα.
Να τη διορθώσουν μαζί με την κήλη μου;
Συνήθως ναι, αν το κενό είναι σημαντικό. Η αποκατάσταση μιας μικρής κήλης μέσα σε μια τεντωμένη, αδύναμη μέση γραμμή αφήνει το υποκείμενο πρόβλημα ανέπαφο και κάνει την υποτροπή πιο πιθανή. Η ταυτόχρονη αντιμετώπιση και των δύο δίνει πιο ανθεκτικό αποτέλεσμα.
Να περιμένω μέχρι να τελειώσω με τα παιδιά;
Ναι. Μια επόμενη εγκυμοσύνη είναι πολύ πιθανό να ξανατεντώσει την αποκατάσταση. Όταν υπάρχει κήλη που χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση, αυτό είναι άλλο ζήτημα, αλλά η προγραμματισμένη πτύχωση είναι καλύτερα να αναβάλλεται μέχρι να ολοκληρωθεί η οικογένειά σας.
Σχετικές παθήσεις
- Επιγαστρική κήλη
- Ομφαλοκήλη και παραομφαλική κήλη
- Μετεγχειρητική κήλη
- Σπάνιες κήλες — Spigelian, οσφυϊκή, θυροειδική
- Βουβωνοκήλη
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.