Αποφρακτικός ίκτερος
Ίκτερος είναι το κιτρίνισμα των ματιών και του δέρματος από τη συσσώρευση χολερυθρίνης. Ο αποφρακτικός — ή χειρουργικός — ίκτερος σημαίνει ότι η αιτία είναι ένα εμπόδιο που δεν αφήνει τη χολή να φτάσει στο έντερο. Δεν είναι διάγνωση αλλά σήμα, και ολόκληρη η αντιμετώπισή του στρέφεται γύρω από ένα ερώτημα: τι προκαλεί την απόφραξη; Η απάντηση κυμαίνεται από έναν χολόλιθο, που αντιμετωπίζεται εύκολα, μέχρι έναν καρκίνο του παγκρέατος ή των χοληφόρων, που δεν αντιμετωπίζεται εύκολα.
Πώς δημιουργείται
Η χολερυθρίνη παράγεται συνεχώς από τη διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το ήπαρ την προσλαμβάνει, τη συζευγνύει ώστε να γίνει υδατοδιαλυτή, και την εκκρίνει στη χολή. Η χολή ταξιδεύει μετά μέσα από τα ενδοηπατικά χοληφόρα, τον κοινό ηπατικό πόρο και τον χοληδόχο πόρο, και εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο στο ύψος του φύματος του Vater.
Όταν αυτή η διαδρομή αποφραχθεί, η συζευγμένη χολερυθρίνη δεν έχει πού να πάει. Παλινδρομεί στην κυκλοφορία, και επειδή είναι υδατοδιαλυτή φιλτράρεται από τα νεφρά — γι' αυτό τα ούρα γίνονται σκούρα, σαν τσάι ή σαν κόκα κόλα. Ταυτόχρονα, καμία χολοχρωστική δεν φτάνει πια στο έντερο, οπότε τα κόπρανα χάνουν το χρώμα τους και γίνονται ανοιχτόχρωμα, σχεδόν άσπρα. Τα χολικά άλατα που συσσωρεύονται στο δέρμα προκαλούν κνησμό, δηλαδή φαγούρα, που για ορισμένους είναι πιο βασανιστική από το ίδιο το κιτρίνισμα.
Ο συνδυασμός σκούρων ούρων και ανοιχτόχρωμων κοπράνων είναι ακριβώς αυτό που ξεχωρίζει τον αποφρακτικό ίκτερο από τον ίκτερο που οφείλεται σε νόσο του ήπατος ή σε υπερβολική καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Μπορεί να διαπιστωθεί και μόνο από το ιστορικό, χωρίς καμία εξέταση — και γι' αυτό η ερώτηση για το χρώμα των ούρων και των κοπράνων δεν είναι ποτέ περιττή.
Η απόφραξη έχει συνέπειες πέρα από το κίτρινο χρώμα. Η απορρόφηση των λιπών και των λιποδιαλυτών βιταμινών A, D, E και K αποτυγχάνει, και η έλλειψη βιταμίνης K επηρεάζει την πήξη του αίματος — κάτι που έχει άμεση σημασία πριν από οποιαδήποτε επέμβαση ή πράξη. Η παρατεταμένη απόφραξη βλάπτει επιπλέον το ήπαρ, επιβαρύνει τη νεφρική λειτουργία και τις άμυνες του οργανισμού, ενώ η στάσιμη χολή μολύνεται εύκολα.
Υπάρχει επίσης μια πρακτική διάκριση που γίνεται νωρίς: πού βρίσκεται το εμπόδιο. Απόφραξη χαμηλά, κοντά στο δωδεκαδάκτυλο, δίνει διάταση όλου του χοληφόρου δέντρου και συχνά και της χοληδόχου κύστης. Απόφραξη ψηλά, στο σημείο όπου ενώνονται ο δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος, αφήνει τη χοληδόχο κύστη άδεια και διατείνει μόνο τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Το επίπεδο αυτό καθορίζει τόσο τα πιθανά αίτια όσο και το πώς θα παροχετευθεί η χολή.
Αίτια
Ένας χρήσιμος τρόπος να σκεφτεί κανείς τα αίτια είναι να τα χωρίσει ανάλογα με το αν βρίσκονται μέσα στον πόρο, στο τοίχωμά του, ή έξω από αυτόν πιέζοντάς τον:
- Μέσα στον αυλό — λίθοι του χοληδόχου πόρου, μακράν το συχνότερο αίτιο· παράσιτα, σε περιοχές όπου ενδημούν.
- Στο τοίχωμα — χολαγγειοκαρκίνωμα, καλοήθεις στενώσεις όπου περιλαμβάνεται και η κάκωση μετά από επέμβαση, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, κύστεις του χοληδόχου πόρου, όγκοι του φύματος του Vater.
- Έξω από τον πόρο, με πίεση — καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος, χρόνια παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη παγκρέατος, διογκωμένοι λεμφαδένες, σύνδρομο Mirizzi (λίθος της χοληδόχου κύστης που πιέζει τον ηπατικό πόρο).
Δύο κλινικά μοτίβα βοηθούν να κατευθυνθεί η αναζήτηση. Ανώδυνος, προοδευτικά βαθύτερος ίκτερος με απώλεια βάρους σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομο υποδηλώνει κακοήθεια μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Επώδυνος, διακυμαινόμενος ίκτερος, ιδίως με πυρετό, συνηγορεί υπέρ λίθων.
Το πρώτο μοτίβο ξαφνιάζει πολλούς, γιατί υπάρχει η εντύπωση ότι ο καρκίνος πονά. Στην πραγματικότητα ένας όγκος που μεγαλώνει αργά γύρω από τον πόρο τον στενεύει χωρίς να προκαλεί τις απότομες συσπάσεις που προκαλεί ένας λίθος. Η απουσία πόνου δεν είναι καθησυχαστική· είναι η ίδια πληροφορία με την παρουσία του, απλώς προς την άλλη κατεύθυνση.
Δεν είναι όλες οι αιτίες κακοήθεις ή λιθιασικές. Ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό οφείλεται σε φλεγμονώδεις παθήσεις που μιμούνται τον καρκίνο στην απεικόνιση, όπως η σχετιζόμενη με IgG4 χολαγγειίτιδα, η οποία ανταποκρίνεται σε κορτικοστεροειδή. Γι' αυτό η διερεύνηση δεν σταματά στην πρώτη εντύπωση που δίνει μια εξέταση.
Συμπτώματα
- κίτρινα μάτια και στη συνέχεια κίτρινο δέρμα
- σκούρα ούρα — συχνά το πρώτο πράγμα που παρατηρεί κανείς, πριν ακόμη κιτρινίσει
- ανοιχτόχρωμα κόπρανα, σαν στόκος, που δύσκολα φεύγουν με το καζανάκι
- κνησμός, ενίοτε έντονος και χειρότερος τη νύχτα
- πόνος, όταν η αιτία είναι λίθοι ή φλεγμονή· κλασικά απουσιάζει στην κακοήθεια
- πυρετός και ρίγη, που σημαίνουν χολαγγειίτιδα — επείγον περιστατικό
- απώλεια βάρους και ανορεξία, που στρέφουν την υποψία προς κακοήθεια
Τέλος, δύο καταστάσεις που δεν είναι αποφρακτικός ίκτερος αλλά μοιάζουν: ο ίκτερος από ηπατίτιδα ή από φάρμακα, όπου τα κόπρανα διατηρούν το χρώμα τους, και το σύνδρομο Gilbert, μια εντελώς αθώα κληρονομική ιδιαιτερότητα που δίνει ήπιο κιτρίνισμα σε περιόδους νηστείας ή στρες. Καμία από τις δύο δεν χρειάζεται χειρουργό, αλλά και οι δύο πρέπει να διακριθούν από την απόφραξη.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Οι αιματολογικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν το αποφρακτικό πρότυπο: αυξημένη χολερυθρίνη με δυσανάλογα αυξημένη αλκαλική φωσφατάση και γ-GT, και σχετικά μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών. Ελέγχεται ο χρόνος πήξης, γιατί η έλλειψη βιταμίνης K είναι συχνή και διορθώνεται εύκολα. Μετρώνται οι καρκινικοί δείκτες CA 19-9 και CEA, με μια σημαντική επιφύλαξη: ο CA 19-9 ανεβαίνει σε απόφραξη οποιασδήποτε αιτίας και δεν είναι αξιόπιστος όσο υπάρχει ίκτερος.
Το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη εξέταση. Δείχνει αν τα χοληφόρα είναι διατεταμένα — επιβεβαιώνοντας δηλαδή ότι υπάρχει όντως απόφραξη — και συχνά υποδεικνύει και το επίπεδο και την αιτία.
Ακολουθεί η τομογραφική απεικόνιση. Η αξονική τομογραφία με πρωτόκολλο παγκρέατος εκτιμά μια μάζα στο πάγκρεας ή στον πόρο και τη σχέση της με τα μεγάλα αγγεία. Η μαγνητική τομογραφία με MRCP χαρτογραφεί λεπτομερώς το χοληφόρο δέντρο και είναι η καλύτερη μη επεμβατική εξέταση για το επίπεδο και τη φύση της απόφραξης. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα επιτρέπει βιοψία μιας μάζας ή ενός λεμφαδένα.
Η ERCP χρησιμοποιείται για θεραπεία — τοποθέτηση stent, αφαίρεση λίθων, λήψη κυτταρολογικού υλικού με βουρτσάκι — και όχι για να μπει απλώς μια διάγνωση. Όταν η ERCP δεν μπορεί να φτάσει στο σημείο της απόφραξης, η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία προσφέρει εναλλακτική οδό παροχέτευσης.
Θεραπευτικές επιλογές
Η θεραπεία απευθύνεται στην αιτία, όχι στον ίκτερο. Δύο αρχές καθορίζουν τη σειρά των ενεργειών.
Πρώτον, η παροχέτευση δεν είναι αυτονόητη. Σε κάποιον με δυνητικά εξαιρέσιμο όγκο που θα οδηγηθεί σύντομα στο χειρουργείο, η προεγχειρητική τοποθέτηση stent ως ρουτίνα αυξάνει τις λοιμώδεις επιπλοκές και αποφεύγεται. Η παροχέτευση πριν από την επέμβαση προορίζεται για συγκεκριμένες καταστάσεις: χολαγγειίτιδα, βαριά συμπτώματα όπως ανυπόφορος κνησμός, πολύ υψηλή χολερυθρίνη, υποθρεψία που χρειάζεται διόρθωση, και περιπτώσεις όπου έχει προγραμματιστεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή προβλέπεται καθυστέρηση.
Δεύτερον, στη χολαγγειίτιδα η παροχέτευση είναι επείγουσα και προηγείται από την ολοκλήρωση της διαγνωστικής διερεύνησης. Εδώ δεν περιμένουμε να μάθουμε τι ακριβώς φράζει τον πόρο· τον ανοίγουμε.
Πέρα από αυτά, η θεραπεία ακολουθεί την αιτία: ERCP με αφαίρεση των λίθων και στη συνέχεια χολοκυστεκτομή, όταν πρόκειται για λίθους του πόρου· χειρουργική εκτομή για εξαιρέσιμους όγκους του παγκρέατος, των χοληφόρων ή του φύματος του Vater· τοποθέτηση stent για μη εξαιρέσιμη κακοήθεια, με μεταλλικό stent όταν το προσδόκιμο είναι μεγαλύτερο και πλαστικό όταν η διάγνωση δεν έχει ακόμη οριστικοποιηθεί· και αποκατάσταση ή stent για τις καλοήθεις στενώσεις.
Τα υποστηρικτικά μέτρα έχουν σημασία και συχνά παραμελούνται: διόρθωση της βιταμίνης K, επαρκής ενυδάτωση και προστασία της νεφρικής λειτουργίας, διατροφική υποστήριξη και ειδική αγωγή για τον κνησμό.
Μια τελευταία παρατήρηση για τη σειρά των ενεργειών. Ο πειρασμός να «λυθεί πρώτα ο ίκτερος και να δούμε μετά» είναι κατανοητός, γιατί το κιτρίνισμα και η φαγούρα ταλαιπωρούν. Όταν όμως υπάρχει πιθανότητα χειρουργικά ιάσιμου όγκου, η βιαστική τοποθέτηση stent μπορεί να δυσκολέψει την ερμηνεία των εξετάσεων και να καθυστερήσει την επέμβαση. Αξίζει να ρωτήσετε ρητά αν η περίπτωσή σας έχει συζητηθεί από ομάδα που περιλαμβάνει χειρουργό, πριν γίνει η πράξη.
Ανάρρωση
Ο ίκτερος υποχωρεί μέσα σε ημέρες έως εβδομάδες αφότου αρθεί η απόφραξη. Η χολερυθρίνη στο αίμα πέφτει πιο γρήγορα απ' ό,τι επανέρχεται το χρώμα του δέρματος, και αυτό πρέπει να σας ειπωθεί εκ των προτέρων ώστε να μη νομίσετε ότι η θεραπεία απέτυχε. Ο κνησμός συνήθως βελτιώνεται γρήγορα. Η ανάρρωση μετά από οριστική χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από το είδος της επέμβασης που έγινε.
Η ταχύτητα με την οποία σβήνει ο ίκτερος εξαρτάται και από το πόσο ψηλά ήταν η χολερυθρίνη και από το πόσο καιρό υπήρχε η απόφραξη. Στο μεσοδιάστημα είναι φυσιολογικό να νιώθετε κόπωση και να μην έχετε όρεξη· αυτό βελτιώνεται παράλληλα με τις εξετάσεις.
Συχνές ερωτήσεις
Ο ίκτερος σημαίνει πάντα καρκίνο;
Όχι. Το συχνότερο αίτιο αποφρακτικού ίκτερου είναι ένας χολόλιθος στον χοληδόχο πόρο, που αντιμετωπίζεται. Ωστόσο, ανώδυνος ίκτερος με απώλεια βάρους, ιδιαίτερα σε άτομο άνω των 50 ετών, πρέπει να διερευνάται επειγόντως, γιατί μπορεί να υποδηλώνει όγκο.
Γιατί τα ούρα μου είναι σκούρα και τα κόπρανα άσπρα;
Επειδή η χολή εμποδίζεται να φτάσει στο έντερο. Η χρωστική που κανονικά χρωματίζει τα κόπρανα λείπει, οπότε αυτά ξεθωριάζουν· και η χρωστική που δεν έχει πού να πάει αποβάλλεται από τα νεφρά, οπότε τα ούρα σκουραίνουν. Ο συνδυασμός των δύο δείχνει απόφραξη και όχι πάθηση του ήπατος.
Γιατί με τρώει τόσο πολύ όλο το σώμα;
Χολικά άλατα συσσωρεύονται στο δέρμα όταν η χολή δεν παροχετεύεται. Ο κνησμός είναι συχνά χειρότερος τη νύχτα και μπορεί να ενοχλεί περισσότερο από το ίδιο το κιτρίνισμα. Υποχωρεί συνήθως γρήγορα μόλις αρθεί η απόφραξη, ενώ στο μεσοδιάστημα υπάρχουν φάρμακα που βοηθούν.
Πόσο επείγον είναι;
Ο ίκτερος χρειάζεται πάντοτε άμεση διερεύνηση. Αν συνοδεύεται από πυρετό ή ρίγη, αποτελεί επείγον περιστατικό και απαιτεί εκτίμηση σε νοσοκομείο την ίδια ημέρα, γιατί η λοίμωξη σε έναν αποφραγμένο χοληδόχο πόρο μπορεί να γίνει απειλητική για τη ζωή μέσα σε ώρες.
Θα χρειαστεί να μου βάλουν stent;
Όχι πάντα. Αν έχει προγραμματιστεί επέμβαση σύντομα και κατά τα άλλα είστε καλά, συχνά είναι προτιμότερο να προχωρήσετε κατευθείαν στο χειρουργείο, γιατί ένα stent που μπαίνει χωρίς λόγο αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης. Τα stent χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει λοίμωξη, έντονος κνησμός, μεγάλη αναμονή, ή όταν το εμπόδιο δεν μπορεί να αφαιρεθεί.
Πόσο θα κρατήσει το κίτρινο χρώμα;
Οι τιμές στο αίμα αρχίζουν να πέφτουν μέσα σε ημέρες από τη στιγμή που θα αρθεί η απόφραξη, όμως η κίτρινη απόχρωση στο δέρμα και στα μάτια σβήνει πιο αργά, συχνά μέσα σε δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Αυτό είναι φυσιολογικό και δεν σημαίνει ότι η θεραπεία δεν έπιασε.
Μπορώ να φάω κανονικά όσο είμαι ικτερικός;
Ναι, και μάλιστα η καλή διατροφή έχει σημασία, γιατί η υποθρεψία επιδεινώνει την έκβαση κάθε θεραπείας που θα ακολουθήσει. Ορισμένοι δυσανέχονται τα πολύ λιπαρά γεύματα όσο δεν φτάνει χολή στο έντερο. Αν σας έχει προγραμματιστεί επέμβαση ή ενδοσκόπηση, θα λάβετε ξεχωριστές οδηγίες για τη νηστεία.
Μεταδίδεται ο ίκτερος;
Ο αποφρακτικός ίκτερος δεν είναι μεταδοτικός. Το κιτρίνισμα από απόφραξη οφείλεται σε μηχανικό εμπόδιο και δεν περνά σε άλλους ούτε με την επαφή ούτε με το φαγητό. Μεταδοτικές είναι ορισμένες ιογενείς ηπατίτιδες, που αποτελούν διαφορετική αιτία ίκτερου και διακρίνονται με απλές εξετάσεις αίματος.
Σχετικές παθήσεις
- Λίθοι του χοληδόχου πόρου και χολαγγειίτιδα
- Χολολιθίαση και κωλικός των χοληφόρων (πέτρες στη χολή)
- Χολαγγειοκαρκίνωμα (καρκίνος των χοληφόρων)
- Καρκίνος του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα)
- Στενώσεις, κύστεις και όγκοι των χοληφόρων
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.