Ενδοκοιλιακό απόστημα
Το ενδοκοιλιακό απόστημα είναι μια περιχαρακωμένη συλλογή πύου μέσα στην κοιλιά. Αντιπροσωπεύει επιτυχία του οργανισμού: κατάφερε να περιορίσει μια λοίμωξη που διαφορετικά θα είχε απλωθεί σε όλη την περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο επιτυχημένος περιορισμός όμως δεν είναι το ίδιο με τη λύση της λοίμωξης. Το πύον μέσα σε ένα ινώδες τοίχωμα είναι πρακτικά απρόσιτο τόσο στα αντιβιοτικά όσο και στο ανοσοποιητικό σύστημα, και δεν πρόκειται να υποχωρήσει αν δεν παροχετευθεί. Η αρχή που διέπει τις χειρουργικές λοιμώξεις δεν έχει αλλάξει εδώ και δύο χιλιάδες χρόνια: ubi pus, ibi evacua — όπου υπάρχει πύον, παροχέτευσέ το.
Πώς δημιουργείται
Όταν μολυσματικό υλικό εισέλθει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ο οργανισμός προσπαθεί να το εντοπίσει. Το μείζον επίπλουν μετακινείται προς την περιοχή της φλεγμονής και προσκολλάται σε αυτήν· γειτονικές έλικες εντέρου και το μεσεντέριο έλκονται προς τα εκεί· και εναποτίθεται ινική, που σφραγίζει την περιοχή από την υπόλοιπη κοιλότητα. Μέσα σε λίγες ημέρες σχηματίζεται ινώδες τοίχωμα.
Μέσα σε αυτό το τοίχωμα το περιβάλλον αλλάζει με τρόπους που κάνουν τη συλλογή να αυτοσυντηρείται:
- Η αιμάτωση είναι πτωχή, οπότε τα αντιβιοτικά που δίνονται συστηματικά φτάνουν στην κοιλότητα μόνο σε χαμηλές συγκεντρώσεις
- Το pH πέφτει και το περιβάλλον γίνεται φτωχό σε οξυγόνο, κάτι που βλάπτει τη λειτουργία των ουδετεροφίλων και αδρανοποιεί αρκετά αντιβιοτικά, ιδίως τις αμινογλυκοσίδες
- Τα ουδετερόφιλα πεθαίνουν και απελευθερώνουν ένζυμα, που ρευστοποιούν το περιεχόμενο σε πύον και μεγαλώνουν την κοιλότητα
- Τα αναερόβια μικρόβια ευδοκιμούν στο περιβάλλον χαμηλού οξυγόνου — γι' αυτό οι λοιμώξεις των αποστημάτων είναι συνήθως πολυμικροβιακές, με αερόβια και αναερόβια μαζί
Η συνέπεια είναι απλή και κλινικά καθοριστική: ένα εγκατεστημένο απόστημα δεν πρόκειται να ιαθεί μόνο με αντιβιοτικά, όσο σωστή και αν είναι η επιλογή τους και όσο μακρύ το σχήμα. Η θεραπεία είναι η παροχέτευση· τα αντιβιοτικά είναι επικουρικά.
Πού σχηματίζονται και γιατί αυτό έχει σημασία
Το περιτοναϊκό υγρό κινείται σε προβλέψιμες κατευθύνσεις, υπό την επίδραση της βαρύτητας και της αρνητικής πίεσης που δημιουργείται κάτω από το διάφραγμα με την αναπνοή. Οι συλλογές συγκεντρώνονται επομένως σε γνωστά σημεία:
- Υποδιαφραγματικοί χώροι (δεξιός και αριστερός) — το υγρό έλκεται ενεργά προς τα πάνω από την κίνηση του διαφράγματος· κλασική θέση μετά από επεμβάσεις στο άνω τμήμα της κοιλιάς ή μετά από διάτρηση έλκους
- Υφηπατικός χώρος (θύλακας του Morison) — το χαμηλότερο σημείο της άνω κοιλίας όταν κάποιος είναι ξαπλωμένος ανάσκελα
- Πύελος — το χαμηλότερο σημείο της περιτοναϊκής κοιλότητας στην όρθια θέση, και η συχνότερη θέση μετά από σκωληκοειδίτιδα ή εκκολπωματίτιδα
- Παρακολικές αύλακες — οι δίοδοι μέσα από τις οποίες το υγρό μετακινείται ανάμεσα στο άνω και στο κάτω τμήμα της κοιλιάς
- Ελάσσων επιπλοϊκός θύλακας — τυπικά μετά από παγκρεατίτιδα ή διάτρηση του στομάχου
- Ανάμεσα στις εντερικές έλικες — συχνά πολλαπλές, συχνά μικρές, και οι δυσκολότερες τόσο στον εντοπισμό όσο και στην παροχέτευση
Αίτια
- διατρηθείσα σκωληκοειδίτιδα — το κλασικό αίτιο πυελικού αποστήματος
- διατρηθείσα ή επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα
- διαφυγή από αναστόμωση μετά από επέμβαση στο έντερο — το συχνότερο μετεγχειρητικό αίτιο
- διάτρηση πεπτικού έλκους
- διάτρηση της χοληδόχου κύστης, χολαγγειίτιδα, απόστημα ήπατος
- παγκρεατίτιδα με λοίμωξη της νέκρωσης (ξεχωριστή οντότητα, που αντιμετωπίζεται διαφορετικά)
- νόσος Crohn
- τραύμα, διατιτραίνουσα κάκωση ή ξένο σώμα που παρέμεινε
- γυναικολογική λοίμωξη — σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα
Συμπτώματα
Απόστημα πρέπει να υποψιαζόμαστε σε κάθε άτομο που δεν βελτιώνεται όπως αναμενόταν μετά από κοιλιακή επέμβαση ή μετά από ενδοκοιλιακή λοίμωξη, τυπικά μεταξύ της πέμπτης και της δέκατης μετεγχειρητικής ημέρας.
- Διαλείπων πυρετός — αιχμές θερμοκρασίας με ενδιάμεσα φυσιολογικά διαστήματα· το κλασικό μοτίβο
- ρίγη και εφιδρώσεις
- επίμονη ταχυκαρδία
- εντοπισμένος πόνος και ευαισθησία στην κοιλιά, συχνά όμως λιγότερο εντυπωσιακά απ' ό,τι θα περίμενε κανείς
- Παρατεταμένος ειλεός — ένα έντερο που δεν ξεκινά να λειτουργεί μετά το χειρουργείο είναι συχνό σημείο που υποεκτιμάται
- ανορεξία, κακουχία και γενική αδυναμία ανάκαμψης μετά από επέμβαση
- επίμονα αυξημένοι δείκτες φλεγμονής
- Χαρακτηριστικά ανάλογα με τη θέση: το υποδιαφραγματικό απόστημα δίνει πόνο στην κορυφή του ώμου, λόξιγκα, ατελεκτασία στις βάσεις των πνευμόνων και αντιδραστική υπεζωκοτική συλλογή, ενώ μπορεί να μην δίνει σχεδόν καθόλου σημεία από την κοιλιά — το παλιό ρητό «πύον κάπου, πύον πουθενά, πύον κάτω από το διάφραγμα» περιγράφει ακριβώς αυτό. Το πυελικό απόστημα δίνει διάρροιες, βλέννη, συχνουρία και τεινεσμό, και είναι ευαίσθητο στη δακτυλική εξέταση από το ορθό.
Σε ηλικιωμένους και σε ανοσοκατεσταλμένους ο πυρετός μπορεί να απουσιάζει εντελώς, και η εικόνα να περιορίζεται σε σύγχυση, ανορεξία και αδυναμία ανάρρωσης.
Πώς τίθεται η διάγνωση
- Αξονική τομογραφία (CT) κοιλιάς και πυέλου με ενδοφλέβιο και από του στόματος σκιαγραφικό — η εξέταση εκλογής. Αναδεικνύει συλλογή υγρού με τοίχωμα που προσλαμβάνει σκιαγραφικό, συχνά με αέρια μέσα της, καθορίζει το μέγεθος και τη θέση της, σχεδιάζει ασφαλή διαδρομή για παροχέτευση και εντοπίζει την υποκείμενη αιτία, όπως μια διαφυγή από αναστόμωση.
- Υπερηχογράφημα — χρήσιμο για επιπολής, υποδιαφραγματικές, υφηπατικές και πυελικές συλλογές, και δίπλα στο κρεβάτι· λιγότερο αξιόπιστο όταν παρεμβάλλονται αέρια του εντέρου ή επιδέσμοι.
- Μαγνητική τομογραφία (MRI) — στην εγκυμοσύνη, στα παιδιά και για πυελικές συλλογές.
- Αιματολογικός έλεγχος — λευκά αιμοσφαίρια, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη και προκαλσιτονίνη· καλλιέργειες αίματος, κατά προτίμηση την ώρα της αιχμής του πυρετού.
- Καλλιέργεια του πύου που παροχετεύεται — απαραίτητη, και συχνά αλλάζει την αντιβιοτική αγωγή. Η καλλιέργεια για αναερόβια πρέπει να ζητείται ρητά.
Θεραπευτικές επιλογές
Παροχέτευση
Η διαδερμική παροχέτευση υπό αξονική ή υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής και πετυχαίνει στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, αποφεύγοντας το χειρουργείο. Τοποθετείται καθετήρας μέσα στην κοιλότητα με τοπική αναισθησία και αφήνεται να παροχετεύει, με εκπλύσεις όπου χρειάζεται. Τα πλεονεκτήματα έναντι του χειρουργείου είναι ουσιαστικά: χωρίς γενική αναισθησία, χωρίς νέα λαπαροτομία σε κάποιον που συχνά μόλις χειρουργήθηκε, και με ανάρρωση που μετριέται σε ημέρες.
Οι διαδρομές επιλέγονται ώστε να αποφεύγονται το έντερο, ο υπεζωκότας και τα μεγάλα αγγεία. Όταν η διαδρομή είναι δύσκολη, υπάρχουν εναλλακτικές:
- Παροχέτευση διαμέσου του ορθού ή του κόλπου για πυελική συλλογή, μέθοδος ασφαλής και αποτελεσματική
- Παροχέτευση υπό ενδοσκοπικό υπέρηχο, με τοποθέτηση stent ανάμεσα στη συλλογή και στο στομάχι ή στο δωδεκαδάκτυλο — ιδιαίτερα χρήσιμη για συλλογές στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακα και γύρω από το πάγκρεας
Οι παροχετεύσεις παραμένουν μέχρι το υγρό που βγαίνει να πέσει κάτω από ένα χαμηλό όριο και η απεικόνιση να επιβεβαιώσει ότι η κοιλότητα έχει συμπέσει. Η πρόωρη αφαίρεση είναι συχνή αιτία υποτροπής.
Χειρουργείο
Προορίζεται για τις περιπτώσεις όπου η διαδερμική παροχέτευση δεν είναι εφικτή ή έχει αποτύχει:
- πολλαπλές ή πολύχωρες συλλογές
- συλλογές χωρίς ασφαλή διαδερμική διαδρομή
- παχύρρευστο πύον ή νεκρωτικό υλικό που δεν περνά μέσα από καθετήρα
- υποκείμενο πρόβλημα που χρειάζεται χειρουργική διόρθωση — επίμονη διαφυγή αναστόμωσης, ισχαιμικό έντερο, ξένο σώμα που παρέμεινε
- άτομο που επιδεινώνεται
Η λαπαροσκοπική παροχέτευση είναι εφικτή σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Αντιβιοτικά
Ευρέος φάσματος, με κάλυψη έναντι Gram-αρνητικών και αναερόβιων μικροβίων, και προσαρμογή σύμφωνα με τις καλλιέργειες. Η αντιμετώπιση μόνο με αντιβιοτικά είναι αποδεκτή μόνο για μικρές συλλογές, γενικά κάτω από 3–4 εκ., σε άτομο σε σταθερή κατάσταση — και οι περιπτώσεις αυτές πρέπει να παρακολουθούνται στενά, με χαμηλό όριο για παροχέτευση αν δεν βελτιωθούν.
Μόλις το απόστημα παροχετευθεί επαρκώς, ένα σύντομο σχήμα αντιβιοτικών — περίπου τεσσάρων ημερών — είναι εξίσου αποτελεσματικό με ένα παρατεταμένο. Ο πυρετός που επιμένει παρά τα αντιβιοτικά σημαίνει σχεδόν πάντα ανεπαρκή παροχέτευση και όχι λάθος αντιβιοτικό, και η σωστή απάντηση είναι νέα απεικόνιση και όχι αλλαγή της συνταγής.
Υποστηρικτική φροντίδα
Διατροφική υποστήριξη, διόρθωση της αναιμίας και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, αντιθρομβωτική προφύλαξη και αντιμετώπιση της υποκείμενης πάθησης.
Ανάρρωση
Μετά από διαδερμική παροχέτευση ο πυρετός υποχωρεί συνήθως μέσα σε είκοσι τέσσερις έως σαράντα οκτώ ώρες — αν αυτό δεν συμβεί, χρειάζεται επανεκτίμηση. Ο καθετήρας παραμένει τυπικά από μερικές ημέρες έως δύο εβδομάδες. Συχνά το άτομο παίρνει εξιτήριο με τον καθετήρα στη θέση του και επανεκτιμάται στα εξωτερικά ιατρεία.
Η ανάρρωση από την υποκείμενη πάθηση διαρκεί περισσότερο. Όσοι εμφάνισαν απόστημα μετά από μεγάλη επέμβαση είναι συχνά εξαντλημένοι και ωφελούνται από ενεργή διατροφική υποστήριξη και αποκατάσταση.
Πότε να ζητήσετε βοήθεια επειγόντως
Πυρετός, ρίγη, αυξανόμενος πόνος ή απλώς η αίσθηση ότι δεν είστε καλά, τις ημέρες ή τις εβδομάδες μετά από κοιλιακή επέμβαση ή μετά από ενδοκοιλιακή λοίμωξη, απαιτούν εκτίμηση και όχι καθησυχασμό. Κάποιος που δεν αναρρώνει όπως αναμενόταν μετά από κοιλιακή επέμβαση έχει επιπλοκή μέχρι αποδείξεως του εναντίου — και η συχνότερη επιπλοκή είναι ακριβώς μια συλλογή.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί δεν το καθαρίζουν μόνο με αντιβιοτικά;
Γιατί το πύον μέσα σε ινώδες τοίχωμα έχει πολύ φτωχή αιμάτωση, οπότε τα αντιβιοτικά φτάνουν εκεί σε πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις, ενώ το όξινο περιβάλλον με λίγο οξυγόνο αδρανοποιεί αρκετά από αυτά και αποδυναμώνει τα ανοσοκύτταρα που θα το καθάριζαν. Η παροχέτευση του πύου είναι η θεραπεία· τα αντιβιοτικά τη συνοδεύουν.
Θα χρειαστεί άλλο χειρουργείο;
Συνήθως όχι. Οι περισσότερες συλλογές παροχετεύονται με έναν λεπτό σωλήνα που τοποθετείται μέσα από το δέρμα με τοπική αναισθησία, υπό καθοδήγηση αξονικής ή υπερήχου. Έτσι αποφεύγεται και νέα γενική αναισθησία και νέο τραύμα στην κοιλιά, και η μέθοδος πετυχαίνει στη μεγάλη πλειοψηφία. Το χειρουργείο προορίζεται για συλλογές που δεν προσεγγίζονται με ασφάλεια, για πολλαπλές συλλογές, ή όταν κάτι υποκείμενο χρειάζεται διόρθωση.
Πώς έγινε η παροχέτευση μέσα από το ορθό;
Μια συλλογή βαθιά στην πύελο κάθεται συχνά ακριβώς πίσω από το ορθό, και το να φτάσει κανείς εκεί από το κοιλιακό τοίχωμα θα σήμαινε να περάσει ανάμεσα από έλικες εντέρου. Η παροχέτευση μέσα από το τοίχωμα του ορθού είναι σύντομη και ασφαλής διαδρομή και είναι καθιερωμένη. Ακούγεται δυσάρεστο, αλλά συνήθως είναι απλό και αποτελεσματικό.
Πόσο θα μείνει ο σωλήνας;
Συνήθως από μερικές ημέρες έως δύο εβδομάδες, μέχρι η ποσότητα που βγαίνει να πέσει σε πολύ χαμηλά επίπεδα και μια απεικόνιση να επιβεβαιώσει ότι η κοιλότητα έχει κλείσει. Η πρόωρη αφαίρεση είναι από τις κύριες αιτίες που μια συλλογή ξαναγυρίζει, οπότε αξίζει η υπομονή. Πολλοί πηγαίνουν σπίτι με τον σωλήνα στη θέση του.
Συνεχίζω να έχω πυρετό παρά τα αντιβιοτικά. Είναι λάθος το αντιβιοτικό;
Ενδέχεται, αλλά πολύ συχνότερα σημαίνει ότι η συλλογή δεν παροχετεύεται επαρκώς — ο σωλήνας έφραξε ή μετακινήθηκε, ή υπάρχει δεύτερη συλλογή που δεν έχει εντοπιστεί. Η σωστή κίνηση είναι συνήθως μια νέα αξονική και όχι απλώς αλλαγή του αντιβιοτικού.
Γιατί μου συνέβη αυτό μετά το χειρουργείο;
Συνήθως επειδή υπήρξε μικρή επιμόλυνση κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση, ενίοτε από μια αναστόμωση στο έντερο που διέρρευσε λίγο. Ο οργανισμός την περιχαράκωσε, και γι' αυτό έχετε μια εντοπισμένη συλλογή αντί για γενικευμένη λοίμωξη. Πρόκειται για αναγνωρισμένη επιπλοκή και όχι για ένδειξη ότι κάτι έγινε λάθος.
Μπορεί να ξανάρθει;
Μπορεί, ιδίως αν ο σωλήνας αφαιρεθεί πριν συμπέσει πλήρως η κοιλότητα, ή αν δεν έχει αντιμετωπιστεί η υποκείμενη αιτία — μια διαφυγή, ένα φλεγμαίνον τμήμα εντέρου, μια πέτρα που παρέμεινε. Μια απεικόνιση ελέγχου πριν βγει ο σωλήνας μειώνει σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο.
Γιατί έχω πόνο στον ώμο και λόξιγκα;
Αυτά υποδηλώνουν συλλογή κάτω από το διάφραγμα, το οποίο μοιράζεται νευρική χορηγία με την κορυφή του ώμου και ερεθίζεται μηχανικά. Οι συλλογές σε αυτή τη θέση δίνουν συχνά εκπληκτικά λίγα συμπτώματα από την κοιλιά, οπότε ο πόνος στον ώμο και ο λόξιγκας μετά από κοιλιακή επέμβαση αξίζει να αναφέρονται.
Σχετικές παθήσεις
- Περιτονίτιδα
- Σκωληκοειδίτιδα
- Εκκολπωματική νόσος και εκκολπωματίτιδα
- Απόστημα ήπατος
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.