Απόστημα ήπατος
Το ηπατικό απόστημα είναι μια συλλογή πύου μέσα στο ήπαρ. Σε αντίθεση με τις περισσότερες άλλες βλάβες του ήπατος που περιγράφονται σε αυτές τις σελίδες, δεν είναι τυχαίο εύρημα αλλά οξεία νόσος, και χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Με τη σύγχρονη απεικόνιση, τις τεχνικές παροχέτευσης και τα αντιβιοτικά η πρόγνωση είναι καλή — αυτό που προκαλεί ζημιά είναι η καθυστέρηση.
Πώς δημιουργείται
Το ήπαρ δέχεται αίμα από δύο πηγές και χολή από το χοληφόρο δέντρο. Ένα απόστημα μπορεί να προκύψει μέσα από οποιαδήποτε από αυτές τις οδούς. Η οδός που ακολούθησε η λοίμωξη καθορίζει και το πιθανό μικρόβιο, αλλά κυρίως δείχνει την υποκείμενη αιτία — αυτήν που πρέπει επίσης να αντιμετωπιστεί.
- Χοληφόρος οδός — η συχνότερη. Απόφραξη των χοληφόρων πόρων από λίθο, στένωση ή όγκο προκαλεί στάση της χολής και ανιούσα λοίμωξη (χολαγγειίτιδα), που διασπείρεται στο ήπαρ. Τα αποστήματα αυτής της προέλευσης είναι συχνά πολλαπλά.
- Πυλαία οδός — λοίμωξη από ενδοκοιλιακή εστία, όπως σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα ή φλεγμαίνον έντερο, ταξιδεύει μέσω της πυλαίας φλέβας προς το ήπαρ.
- Αρτηριακή οδός — μικροβιαιμία από απομακρυσμένη εστία φτάνει στο ήπαρ μέσω της ηπατικής αρτηρίας.
- Άμεση επέκταση από γειτονική δομή, ή μετά από τραύμα ή επέμβαση στο ήπαρ.
Όποια και αν είναι η οδός, τα βακτήρια εγκαθίστανται στον ηπατικό ιστό, προκαλούν φλεγμονώδη αντίδραση, και ο ιστός υγροποιείται σχηματίζοντας μια κοιλότητα γεμάτη πύο, περιχαρακωμένη από την αντίδραση του ίδιου του οργανισμού.
Ξεχωριστή οντότητα είναι το αμοιβαδικό απόστημα, που προκαλείται από την Entamoeba histolytica όταν φτάσει στο ήπαρ από το έντερο. Είναι ασυνήθιστο στην Κύπρο, αλλά έχει σημασία σε όσους έχουν ταξιδέψει ή προέρχονται από ενδημικές περιοχές, και αντιμετωπίζεται πρωτίστως με φάρμακα και όχι με παροχέτευση.
Η σημαντικότερη συνέπεια όλου αυτού του μηχανισμού είναι μία: το ηπατικό απόστημα είναι σχεδόν πάντοτε σύμπτωμα κάποιου άλλου προβλήματος. Το να βρεθεί το απόστημα είναι μόνο η μισή διάγνωση.
Ορισμένες καταστάσεις αυξάνουν την πιθανότητα να συμβεί κάτι τέτοιο: ο σακχαρώδης διαβήτης, η ανοσοκαταστολή, η προχωρημένη ηλικία, καθώς και το ιστορικό επεμβάσεων ή ενδοσκοπικών χειρισμών στα χοληφόρα. Δεν είναι απαραίτητο όμως να υπάρχει κάποιος από αυτούς τους παράγοντες· απόστημα μπορεί να εμφανιστεί και σε κάποιον εντελώς υγιή, όταν μια πέτρα φράξει τον χοληδόχο πόρο.
Συμπτώματα
- πυρετός, συχνά με ρίγη και νυχτερινές εφιδρώσεις
- πόνος στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς, που ορισμένες φορές αντανακλά στον δεξιό ώμο
- κακουχία, ανορεξία, απώλεια βάρους
- ναυτία και έμετοι
- ίκτερος, ιδιαίτερα όταν η αιτία είναι χοληφορική
Η εικόνα μπορεί να είναι εντυπωσιακά ύπουλη, ιδίως σε μεγαλύτερες ηλικίες, όπου ο ανεξήγητος πυρετός και η απώλεια βάρους για αρκετές εβδομάδες μπορεί να είναι τα μόνα στοιχεία.
Πυρετός με ρίγος και πόνο στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς, ιδίως αν συνοδεύεται από κιτρίνισμα των ματιών ή σκούρα ούρα, σημαίνει εκτίμηση στα επείγοντα την ίδια ημέρα. Δεν είναι κατάσταση που περιμένει ραντεβού.
Πώς τίθεται η διάγνωση
Οι εξετάσεις αίματος δείχνουν αυξημένους δείκτες φλεγμονής και λευκά αιμοσφαίρια, συχνά με διαταραγμένη ηπατική βιοχημεία. Οι καλλιέργειες αίματος λαμβάνονται, όπου είναι δυνατόν, πριν ξεκινήσουν τα αντιβιοτικά, γιατί η ταυτοποίηση του μικροβίου καθοδηγεί ολόκληρη τη θεραπεία.
Το υπερηχογράφημα συνήθως εντοπίζει τη συλλογή. Η αξονική τομογραφία (CT) με σκιαγραφικό την καθορίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια — μέγεθος, αριθμό, θέση και σχέση με τους χοληφόρους πόρους και τα αγγεία. Και, κυρίως, ψάχνει για την υποκείμενη αιτία: χολόλιθους, απόφραξη των χοληφόρων, εκκολπωματίτιδα, σκωληκοειδίτιδα ή όγκο του παχέος εντέρου.
Η παρακέντηση της συλλογής δίνει υλικό για καλλιέργεια και πολύ συχνά είναι ταυτόχρονα και θεραπευτική. Ορολογικός έλεγχος ζητείται όταν τίθεται το ενδεχόμενο αμοιβαδικού αποστήματος.
Μια δυσκολία που αξίζει να αναφερθεί είναι ότι στην απεικόνιση ένα απόστημα μπορεί αρχικά να μοιάζει με άλλες βλάβες του ήπατος: με μια επιπλεγμένη κύστη, με υδατίδα κύστη ή ακόμη και με νεκρωτική μετάσταση. Ο συνδυασμός της κλινικής εικόνας — πυρετός, δείκτες φλεγμονής — με την απεικόνιση και με το υλικό της παρακέντησης είναι αυτός που δίνει την απάντηση, όχι μία εξέταση από μόνη της.
Ένα σημείο αξίζει έμφαση. Σε άτομο άνω των πενήντα ετών με ηπατικό απόστημα πυλαίας προέλευσης και χωρίς προφανή εστία, το παχύ έντερο πρέπει να ελεγχθεί. Ένας υποκείμενος καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ασυνήθιστη αλλά πολύ καλά τεκμηριωμένη αιτία, και το να διαφύγει είναι το σοβαρό λάθος σε αυτή τη νόσο.
Θεραπευτικές επιλογές
Αντιβιοτικά
Ενδοφλέβια αντιβιοτικά ευρέος φάσματος ξεκινούν άμεσα και στη συνέχεια στενεύει το φάσμα τους, μόλις οι καλλιέργειες ταυτοποιήσουν το μικρόβιο. Η αγωγή συνεχίζεται για αρκετές εβδομάδες, συχνά με μετάβαση σε χορήγηση από το στόμα, και η διάρκειά της καθορίζεται από την κλινική ανταπόκριση και από την απεικόνιση.
Η πρόωρη διακοπή είναι αναγνωρισμένη αιτία υποτροπής. Ακόμη και όταν αισθάνεστε εντελώς καλά μετά από δύο εβδομάδες, η αγωγή ολοκληρώνεται όπως έχει προγραμματιστεί.
Παροχέτευση
Τα περισσότερα αποστήματα με κάποιο μέγεθος χρειάζονται παροχέτευση επιπλέον των αντιβιοτικών. Η διαδερμική παροχέτευση υπό καθοδήγηση υπερήχου ή αξονικής είναι η καθιερωμένη μέθοδος: είτε απλή αναρρόφηση για τις μικρότερες συλλογές, είτε τοποθέτηση καθετήρα παροχέτευσης για τις μεγαλύτερες. Είναι αποτελεσματική στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων και αποφεύγει το χειρουργείο.
Ο λόγος που τα αντιβιοτικά από μόνα τους συχνά δεν αρκούν είναι απλός: το πύο μέσα σε ένα περιχαρακωμένο τοίχωμα έχει πολύ φτωχή αιμάτωση, οπότε το φάρμακο φτάνει εκεί σε χαμηλές μόνο συγκεντρώσεις.
Ο καθετήρας παραμένει στη θέση του και εκπλένεται καθημερινά. Το υλικό που παροχετεύεται στέλνεται για καλλιέργεια, και το αποτέλεσμα αυτής της καλλιέργειας είναι συχνά πιο χρήσιμο από τις καλλιέργειες αίματος για να επιλεγεί το τελικό αντιβιοτικό.
Χειρουργική παροχέτευση
Η χειρουργική παροχέτευση φυλάσσεται για αποστήματα που δεν μπορούν να προσεγγιστούν διαδερμικά, για όσα δεν υποχωρούν παρά τη σωστή παροχέτευση, για πολυδιαμερισματικές συλλογές, για ρήξη μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, και για τις περιπτώσεις όπου έτσι κι αλλιώς χρειάζεται επέμβαση για την υποκείμενη αιτία. Η προσέγγιση μπορεί να είναι λαπαροσκοπική ή ανοικτή.
Το γεγονός ότι η χειρουργική παροχέτευση είναι σήμερα σπάνια δεν σημαίνει ότι έχει πάψει να χρειάζεται. Σε ένα απόστημα που έχει ραγεί ή σε κάποιον που δεν βελτιώνεται παρά τη σωστή παροχέτευση και τα σωστά αντιβιοτικά, η καθυστέρηση της επέμβασης είναι το πραγματικό ρίσκο.
Αντιμετώπιση της αιτίας
Αυτό δεν είναι προαιρετικό συμπλήρωμα· είναι μέρος της θεραπείας. Η απόφραξη των χοληφόρων αίρεται, συνήθως ενδοσκοπικά με ERCP. Οι χολόλιθοι αντιμετωπίζονται. Μια υποκείμενη νόσος του εντέρου θεραπεύεται. Ένα απόστημα που παροχετεύτηκε χωρίς να αντιμετωπιστεί η πηγή του τείνει να επανέλθει.
Ο χρόνος αυτών των επεμβάσεων εξατομικεύεται. Η άρση μιας απόφραξης των χοληφόρων γίνεται επειγόντως, γιατί χωρίς αυτήν η λοίμωξη δεν ελέγχεται. Αντίθετα, μια χολοκυστεκτομή — η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης — ή μια επέμβαση στο έντερο προγραμματίζονται συνήθως αφού κοπάσει η οξεία φάση, όταν οι ιστοί δεν είναι πια φλεγμονώδεις και η επέμβαση γίνεται ασφαλέστερα.
Ανάρρωση
Η ανάρρωση είναι σταδιακή. Ο πυρετός συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγες ημέρες από την επαρκή παροχέτευση, και αυτό είναι το πρώτο σημάδι ότι τα πράγματα πάνε καλά.
Η παροχέτευση παραμένει μέχρι να ελαττωθεί η παραγωγή υγρού και μέχρι η απεικόνιση να επιβεβαιώσει ότι η κοιλότητα έκλεισε· αυτό μπορεί να πάρει μία έως τρεις εβδομάδες. Η κόπωση συχνά επιμένει για αρκετές εβδομάδες και μετά από αυτό.
Είναι σημαντικό να το περιμένετε: η ανάρρωση από ηπατικό απόστημα μετριέται σε εβδομάδες, όχι σε ημέρες. Μια επαναληπτική απεικόνιση επιβεβαιώνει ότι η κοιλότητα έκλεισε πριν σταματήσει οριστικά η θεραπεία.
Όσο έχετε παροχέτευση, μπορείτε συνήθως να γυρίσετε σπίτι και να κινείστε κανονικά, με οδηγίες για τη φροντίδα του καθετήρα. Η όρεξη επιστρέφει σταδιακά και το βάρος που χάθηκε στη διάρκεια της λοίμωξης ανακτάται μέσα σε λίγους μήνες. Αν ο πυρετός επανέλθει αφού έχει υποχωρήσει, ή αν ο πόνος επιδεινωθεί, αυτό πρέπει να αναφερθεί αμέσως και όχι στο επόμενο προγραμματισμένο ραντεβού.
Παρακολούθηση
Η παρακολούθηση καλύπτει δύο πράγματα. Το πρώτο είναι η επιβεβαίωση ότι το απόστημα υποχώρησε πλήρως, με απεικόνιση και με εξετάσεις αίματος.
Το δεύτερο, εξίσου σημαντικό, είναι η ολοκλήρωση της διερεύνησης και της θεραπείας της υποκείμενης αιτίας. Όπου υπήρχε υποψία εστίας από το παχύ έντερο, προγραμματίζεται κολονοσκόπηση μόλις κοπάσει η οξεία φάση της νόσου. Αυτό το βήμα παραλείπεται εύκολα μέσα στην ανακούφιση της ανάρρωσης, και είναι ακριβώς αυτό που δεν πρέπει να παραλειφθεί.
Πότε να ζητήσετε ιατρική βοήθεια
Ο πυρετός μαζί με πόνο στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς δεν είναι κάτι που το περιμένει κανείς να περάσει μόνο του. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα αν έχετε γνωστούς χολόλιθους, αν είχατε πρόσφατα ενδοκοιλιακή λοίμωξη ή αν σας έγινε πρόσφατα κάποια επέμβαση στα χοληφόρα.
Πρόκειται για οξεία κατάσταση. Η λογική πορεία είναι η άμεση εκτίμηση — στα επείγοντα ή με επείγον ραντεβού — και όχι η αναμονή για τακτικό ραντεβού μετά από μέρες.
Συχνές ερωτήσεις
Πώς δημιουργείται απόστημα μέσα στο ήπαρ;
Σχεδόν πάντοτε επειδή μικρόβια έφτασαν εκεί από κάπου αλλού. Η συχνότερη οδός είναι από έναν φλεγμαίνοντα χοληφόρο πόρο, συνήθως αποφραγμένο από λίθο ή στένωση. Μια άλλη είναι μέσω της πυλαίας φλέβας, που παροχετεύει το έντερο — έτσι μια σκωληκοειδίτιδα, μια εκκολπωματίτιδα ή μια φλεγμονή του εντέρου μπορεί να διασπαρεί στο ήπαρ. Περιστασιακά, το μικρόβιο φτάνει με το αίμα από λοίμωξη σε εντελώς άλλο σημείο του σώματος.
Γιατί μου ζητούν εξετάσεις για όλη την κοιλιά;
Επειδή το ηπατικό απόστημα είναι συνήθως συνέπεια κάποιου άλλου προβλήματος, και η ανεύρεση της πηγής είναι εξίσου σημαντική με τη θεραπεία του ίδιου του αποστήματος. Λίθοι στα χοληφόρα, εκκολπωματίτιδα, σκωληκοειδίτιδα ή νόσος του εντέρου πρέπει να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν — αλλιώς το απόστημα επανέρχεται.
Γιατί μου συστήνουν κολονοσκόπηση μετά;
Επειδή ένας υποκείμενος καρκίνος του εντέρου μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να είναι η πηγή, ιδίως όταν απομονώνεται συγκεκριμένο μικρόβιο ή όταν δεν βρέθηκε καμία άλλη αιτία. Είναι προφύλαξη και όχι προσδοκία, αλλά αξίζει να ολοκληρωθεί.
Μπορούν τα αντιβιοτικά από μόνα τους να το γιατρέψουν;
Τα μικρά αποστήματα συχνά υποχωρούν μόνο με αντιβιοτικά. Τα μεγαλύτερα χρειάζονται γενικά παροχέτευση, επειδή το πύο μέσα σε ένα τοίχωμα έχει κακή αιμάτωση και τα αντιβιοτικά το φτάνουν σε χαμηλές μόνο συγκεντρώσεις. Η παροχέτευση μέσα από το δέρμα, υπό καθοδήγηση απεικόνισης, αποφεύγει το χειρουργείο στη μεγάλη πλειοψηφία.
Πόσο καιρό θα παίρνω αντιβιοτικά;
Περισσότερο απ' ό,τι σε άλλες λοιμώξεις — συνήθως αρκετές εβδομάδες, ξεκινώντας ενδοφλεβίως και συνεχίζοντας από το στόμα. Η διάρκεια καθορίζεται από τα συμπτώματά σας, τις εξετάσεις αίματος και τις επαναληπτικές απεικονίσεις. Η πρόωρη διακοπή είναι γνωστή αιτία υποτροπής.
Θα χρειαστεί να χειρουργηθώ;
Συνήθως όχι. Τα περισσότερα αποστήματα παροχετεύονται με βελόνα και σωληνάκι μέσα από το δέρμα. Το χειρουργείο φυλάσσεται για όσα δεν προσεγγίζονται με ασφάλεια, για τα πολλαπλά ή με παχύ τοίχωμα, για όσα έχουν ραγεί, και για τις περιπτώσεις όπου η υποκείμενη αιτία χρειάζεται έτσι κι αλλιώς επέμβαση.
Ταξίδεψα πρόσφατα στο εξωτερικό. Αλλάζει κάτι αυτό;
Μπορεί. Το αμοιβαδικό απόστημα, που προκαλείται από παράσιτο και όχι από βακτήρια, αντιμετωπίζεται με συγκεκριμένο φάρμακο αντί για παροχέτευση και ανταποκρίνεται γρήγορα. Το ταξίδι σε περιοχές όπου αυτό είναι συχνό, και μια εξέταση αίματος για το παράσιτο, αποτελούν μέρος της εκτίμησης — γι' αυτό αναφέρετε οπωσδήποτε τα ταξίδια σας.
Πόσο θα κρατήσει η ανάρρωση;
Περισσότερο απ' όσο περιμένουν οι περισσότεροι. Ο πυρετός συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγες ημέρες από την επαρκή παροχέτευση, αλλά η κόπωση συχνά επιμένει για αρκετές εβδομάδες, και η παροχέτευση μπορεί να παραμείνει μία έως τρεις εβδομάδες. Μια επαναληπτική εξέταση επιβεβαιώνει ότι η κοιλότητα έκλεισε πριν σταματήσει η θεραπεία.
Σχετικές παθήσεις
- Λίθοι του χοληδόχου πόρου και χολαγγειίτιδα
- Κύστεις ήπατος (απλές ηπατικές κύστεις)
- Εχινόκοκκος του ήπατος (υδατίδα κύστη)
- Μεταστάσεις στο ήπαρ
- Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (καρκίνος του ήπατος)
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.