Σπάνιες κήλες — Spigelian, οσφυϊκή, θυροειδική
Πέρα από τις γνωστές κήλες της βουβωνικής χώρας, του αφαλού και των χειρουργικών ουλών, υπάρχει μια ομάδα σπάνιων κηλών που μοιράζονται ένα κοινό και σημαντικό χαρακτηριστικό: δεν φαίνονται και δεν ψηλαφώνται εύκολα, και γι' αυτό διαφεύγουν συχνά. Αρκετές από αυτές εμφανίζονται για πρώτη φορά ως απόφραξη του εντέρου, μερικές φορές μετά από μήνες ελέγχου για κάτι άλλο. Αξίζει να τις γνωρίζετε ακριβώς επειδή η διάγνωση εξαρτάται από το αν θα τις σκεφτεί κάποιος — και επειδή μια αξονική τομογραφία τις δείχνει, εκεί όπου η κλινική εξέταση αποτυγχάνει.
Κήλη Spigelian
Πώς δημιουργείται
Η κήλη Spigelian εμφανίζεται μέσα από τη μηνοειδή γραμμή (semilunar line) — την καμπύλη όπου οι μυϊκές ίνες του εγκάρσιου κοιλιακού μυός μετατρέπονται σε απονεύρωση, στο έξω χείλος του έλυτρου του ορθού μυός. Το ευάλωτο σημείο είναι εκεί όπου η γραμμή αυτή διασταυρώνεται με την τοξοειδή γραμμή (arcuate line), κάτω από την οποία δεν υπάρχει οπίσθιο έλυτρο του ορθού και το κοιλιακό τοίχωμα είναι αντίστοιχα λεπτότερο. Αυτή η περιοχή, λίγα εκατοστά πάνω και έξω από το ηβικό φύμα, ονομάζεται «ζώνη Spigel», και σχεδόν όλες αυτές οι κήλες εμφανίζονται εκεί.
Αυτό που την κάνει παραπλανητική είναι ότι το έλλειμμα βρίσκεται στις στοιβάδες του εγκάρσιου και του έσω λοξού μυός, ενώ η απονεύρωση του έξω λοξού παραμένει ανέπαφη από πάνω. Η κήλη επομένως απλώνεται κάτω από αυτή τη συνεχή στοιβάδα — είναι δηλαδή ενδοτοιχωματική, βρίσκεται μέσα στο πάχος του κοιλιακού τοιχώματος και δεν προβάλλει προς το δέρμα. Μπορεί να μην υπάρχει κανένα ορατό εξόγκωμα.
Επειδή το έλλειμμα είναι μικρό με σκληρό ινώδες χείλος, ο κίνδυνος παγίδευσης και περίσφιξης είναι υψηλός — σαφώς υψηλότερος απ' ό,τι σε μια συνηθισμένη βουβωνοκήλη.
Πώς εμφανίζεται και πώς διαγιγνώσκεται
Με διαλείποντα, ασαφώς εντοπισμένο πόνο στο κάτω πλάγιο τμήμα της κοιλιάς, συχνά επί μήνες, που συνήθως χειροτερεύει με την προσπάθεια και ανακουφίζεται όταν ξαπλώνετε. Εξόγκωμα ψηλαφάται μόνο σε μια μειοψηφία, και τότε γίνεται αντιληπτό καλύτερα με το άτομο να σφίγγει την κοιλιά. Πολλές διαγιγνώσκονται μόνο όταν αποφράξουν.
Το υπερηχογράφημα με προσπάθεια και η αξονική τομογραφία (CT) θέτουν τη διάγνωση. Η αξονική είναι πιο αξιόπιστη και δείχνει επιπλέον και το περιεχόμενο.
Θεραπεία
Όλες οι κήλες Spigelian πρέπει να αποκαθίστανται, λόγω του υψηλού κινδύνου περίσφιξης. Η αποκατάσταση γίνεται με πλέγμα, ανοικτά ή — συχνότερα πλέον — λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, τεχνικές που έχουν το πλεονέκτημα ότι εντοπίζουν με ακρίβεια το έλλειμμα από μέσα και τοποθετούν πλέγμα με ευρεία επικάλυψη.
Οσφυϊκή κήλη
Πώς δημιουργείται
Δύο ανατομικά τρίγωνα στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα αποτελούν φυσικά αδύναμα σημεία:
- Άνω τρίγωνο (Grynfeltt-Lesshaft) — ορίζεται από τη δωδέκατη πλευρά, τον έσω λοξό μυ και τον ιερονωτιαίο μυ. Είναι το μεγαλύτερο από τα δύο και η συχνότερη θέση.
- Κάτω τρίγωνο (Petit) — ορίζεται από τη λαγόνια ακρολοφία, τον πλατύ ραχιαίο και τον έξω λοξό μυ.
Οι οσφυϊκές κήλες είναι συγγενείς σε μικρό ποσοστό, ή επίκτητες — μετά από τομές στο πλάγιο τοίχωμα (νεφρεκτομή, επεμβάσεις αορτής, λήψη οστικού μοσχεύματος από τη λαγόνια ακρολοφία), μετά από τραυματισμό ή μετά από λοίμωξη. Στην πράξη ο συχνότερος τύπος είναι η μετεγχειρητική οσφυϊκή κήλη μετά από επέμβαση στο πλάγιο τοίχωμα. Αυτές είναι συχνά μεγάλες και διάχυτες, και περιπλέκονται από απονεύρωση των μυών του πλαγίου τοιχώματος από την αρχική τομή, που αφήνει μια προβάλλουσα, εξασθενημένη περιοχή — εν μέρει κήλη και εν μέρει μυϊκή παράλυση.
Πώς εμφανίζεται και πώς διαγιγνώσκεται
Με ένα μαλακό εξόγκωμα στο πλάγιο τοίχωμα, πόνο στη μέση ή στο πλάι, και αίσθηση τραβήγματος. Το εξόγκωμα μπορεί να είναι εμφανές όρθιοι και να εξαφανίζεται ξαπλωμένοι. Η περίσφιξη είναι ασυνήθιστη, γιατί τα ελλείμματα είναι τυπικά πλατιά, αλλά απόφραξη συμβαίνει.
Το ουσιαστικό διαγνωστικό ερώτημα, που το απαντά η αξονική τομογραφία, είναι αν το εξόγκωμα είναι πραγματική κήλη με έλλειμμα της περιτονίας, ή προβολή από απονεύρωση με ανέπαφο τοίχωμα. Τα δύο μοιάζουν πολύ και αντιμετωπίζονται εντελώς διαφορετικά — η επέμβαση σε προβολή από απονεύρωση δεν προσφέρει σχεδόν τίποτε.
Θεραπεία
Αποκατάσταση με πλέγμα, με ευρεία επικάλυψη και καθήλωση στα οστέινα ορόσημα — πλευρά, λαγόνια ακρολοφία — και στους μυς, αφού σε ορισμένες πλευρές δεν υπάρχει αρκετή περιτονία για αγκύρωση. Οι λαπαροσκοπικές και ρομποτικές οπισθοπεριτοναϊκές προσεγγίσεις ταιριάζουν ιδιαίτερα εδώ. Τα αποτελέσματα είναι λιγότερο προβλέψιμα απ' ό,τι στις πρόσθιες κήλες και η υποτροπή είναι υψηλότερη, ιδιαίτερα όπου συνυπάρχει απονεύρωση.
Θυροειδική κήλη
Πώς δημιουργείται
Ο θυροειδικός πόρος είναι μια σύντομη σήραγγα μέσα στο οστό της λεκάνης, από την οποία περνούν το θυροειδικό νεύρο και τα αντίστοιχα αγγεία. Φυσιολογικά είναι «βουλωμένος» από λίπος και συνδετικό ιστό. Με σημαντική απώλεια βάρους το λίπος αυτό χάνεται και ο πόρος ανοίγει. Η κήλη τότε περνά μέσα από έναν άκαμπτο, οστέινο δακτύλιο που δεν υποχωρεί.
Έχει χαρακτηριστικό «προφίλ»: τη λεπτή, ηλικιωμένη γυναίκα που έχει γεννήσει πολλές φορές — την αποκαλούν και «κήλη της μικρής ηλικιωμένης κυρίας» — συχνά με χρόνιο βήχα ή δυσκοιλιότητα. Η ευρύτερη γυναικεία λεκάνη και η χαλάρωση από τις κυήσεις εξηγούν αυτή την κατανομή.
Επειδή ο δακτύλιος είναι οστέινος και άκαμπτος, η περίσφιξη είναι πολύ συχνή, και η θνητότητα είναι η υψηλότερη από κάθε άλλη κήλη — τόσο λόγω της καθυστέρησης στη διάγνωση όσο και λόγω της ευθραυστότητας αυτών των ανθρώπων.
Πώς εμφανίζεται και πώς διαγιγνώσκεται
Σχεδόν ποτέ δεν υπάρχει ψηλαφητό εξόγκωμα. Η εικόνα είναι απόφραξη λεπτού εντέρου σε λεπτή ηλικιωμένη γυναίκα, συχνά με ιστορικό προηγούμενων επεισοδίων που υποχώρησαν από μόνα τους.
Το ένα χαρακτηριστικό κλινικό σημείο είναι το σημείο Howship-Romberg: πόνος κατά μήκος της έσω επιφάνειας του μηρού και στο έσω τμήμα του γόνατος, από πίεση του θυροειδικού νεύρου, που χαρακτηριστικά επιδεινώνεται με έκταση, απαγωγή ή έσω στροφή του ισχίου και ανακουφίζεται με κάμψη. Υπάρχει σε σημαντική μειοψηφία και πολύ συχνά αποδίδεται σε αρθρίτιδα. Το σημείο Hannington-Kiff — απουσία του αντανακλαστικού των προσαγωγών με διατηρημένο το αντανακλαστικό του γόνατος — είναι πιο ειδικό, αλλά ελέγχεται σπανιότερα.
Η αξονική τομογραφία θέτει τη διάγνωση και έχει αλλάξει ριζικά την πρόγνωση αυτής της πάθησης, που παλιότερα διαγιγνωσκόταν στο χειρουργείο. Σε κάθε λεπτή ηλικιωμένη γυναίκα με ανεξήγητη απόφραξη λεπτού εντέρου πρέπει να ελέγχονται στην τομογραφία και οι δύο θυροειδικοί πόροι.
Οι κήλες τύπου Richter είναι συχνές εδώ, οπότε η λειτουργία του εντέρου μπορεί να διατηρείται ενώ το παγιδευμένο εντερικό τοίχωμα νεκρώνεται.
Θεραπεία
Επείγουσα επέμβαση. Η προσπέλαση μπορεί να είναι ανοικτή (διακοιλιακή, προπεριτοναϊκή ή από τον μηρό) ή λαπαροσκοπική. Το έλλειμμα κλείνει με πλέγμα όπου το πεδίο είναι καθαρό. Η εκτομή εντέρου απαιτείται συχνά, λόγω της καθυστερημένης προσέλευσης.
Άλλες σπάνιες κήλες
- Ισχιακή κήλη — μέσα από το μείζον ή το έλασσον ισχιακό τρήμα. Εξαιρετικά σπάνια· εμφανίζεται με πόνο στον γλουτό, με συμπτώματα ισχιαλγίας ή με απόφραξη.
- Περινεϊκή κήλη — μέσα από το πυελικό έδαφος, συνήθως μετά από κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού ή μετά από πυελική εξεντέρωση. Παρατηρείται ολοένα συχνότερα καθώς γίνονται περισσότερες εκτεταμένες πυελικές επεμβάσεις, και αποκαθίσταται με πλέγμα ή με ανακατασκευή με κρημνό.
- Κήλη Littré — περιέχει απόφυση Meckel.
- Κήλη Amyand — περιέχει τη σκωληκοειδή απόφυση, που μπορεί να είναι φυσιολογική ή φλεγμαίνουσα· η αντιμετώπιση εξαρτάται από το ποιο από τα δύο ισχύει.
- Εσωτερικές κήλες — μέσα από ελλείμματα εντός της κοιλιάς και όχι του τοιχώματος: παραδωδεκαδακτυλικές, μέσα από το επιπλοϊκό τρήμα (foramen of Winslow), διαμεσεντέριες, και — αυτό είναι σημαντικό — μέσα από ελλείμματα του μεσεντερίου μετά από γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y. Εμφανίζονται με διαλείπουσα ή οξεία απόφραξη, μπορεί να έχουν φυσιολογική απεικόνιση ανάμεσα στα επεισόδια, και αποτελούν αναγνωρισμένη αιτία σοβαρής καθυστερημένης νοσηρότητας μετά από βαριατρική επέμβαση. Ο επίμονος κοιλιακός πόνος μετά από γαστρική παράκαμψη πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη και να διερευνάται, και όχι να αποδίδεται στη διατροφή.
- Τραυματική διαφραγματοκήλη — περιεχόμενο της κοιλιάς που περνά στον θώρακα μέσα από μια ρήξη του διαφράγματος, και μπορεί να εκδηλωθεί χρόνια μετά τον αρχικό τραυματισμό.
Το κοινό νήμα
Οι κήλες αυτές μοιράζονται ένα διαγνωστικό μάθημα που αξίζει να ειπωθεί ρητά: σε ανεξήγητη εντερική απόφραξη, ή σε ανεξήγητο χρόνιο κοιλιακό πόνο με φυσιολογική κλινική εξέταση, η εξέταση που θέτει τη διάγνωση είναι μια αξονική τομογραφία με στοχευμένο έλεγχο όλων των σημείων απ' όπου μπορεί να προβάλει κήλη. Σχεδόν κάθε καθυστερημένη διάγνωση σε αυτή την ομάδα οφείλεται απλώς στο ότι η πάθηση δεν σκέφτηκε κανείς.
Πότε να ζητήσετε γνώμη ειδικού
Όταν υπάρχει επίμονος, ανεξήγητος πόνος στην κοιλιά ή στο πλάγιο τοίχωμα, ιδιαίτερα αν είναι διαλείπων και σχετίζεται με την προσπάθεια. Όταν εμφανίζονται επεισόδια κολικοειδούς πόνου με εμετούς που υποχωρούν από μόνα τους. Όταν μια ηλικιωμένη γυναίκα με κοιλιακά συμπτώματα πονά στην έσω επιφάνεια του μηρού. Οι εμετοί μαζί με φούσκωμα της κοιλιάς και αδυναμία αποβολής αερίων χρειάζονται επείγουσα εκτίμηση την ίδια ώρα.
Συχνές ερωτήσεις
Πώς γίνεται να έχω κήλη χωρίς εξόγκωμα;
Αρκετές από αυτές τις κήλες βρίσκονται μέσα στις στοιβάδες του κοιλιακού τοιχώματος ή βαθιά μέσα στη λεκάνη, οπότε τίποτε δεν προβάλλει προς το δέρμα. Η κήλη Spigelian απλώνεται κάτω από μια ανέπαφη εξωτερική στοιβάδα· η θυροειδική κήλη βρίσκεται μέσα στην οστέινη λεκάνη. Γι' αυτό διαφεύγουν από την κλινική εξέταση και γι' αυτό τη διάγνωση την κάνει η αξονική τομογραφία.
Έχω διαλείποντα πόνο εδώ και μήνες και όλα βγήκαν φυσιολογικά. Μπορεί να είναι αυτό;
Αξίζει να εξεταστεί το ενδεχόμενο, ιδιαίτερα αν ο πόνος σχετίζεται με την προσπάθεια, έρχεται σε επεισόδια και υποχωρεί όταν ξαπλώνετε. Οι κήλες αυτές δίνουν χαρακτηριστικά μήνες διαλειπόντων συμπτωμάτων πριν εντοπιστούν, και μια αξονική τομογραφία που γίνεται με αυτό ακριβώς το ερώτημα θα τις δείξει.
Γιατί η θυροειδική κήλη είναι τόσο σοβαρή;
Γιατί περνά μέσα από έναν άκαμπτο οστέινο δίαυλο που δεν διατείνεται, οπότε το παγιδευμένο έντερο χάνει γρήγορα την αιμάτωσή του· γιατί δεν υπάρχει εξόγκωμα για να το δει κανείς· και γιατί εμφανίζεται σε λεπτούς, ηλικιωμένους ανθρώπους που αντέχουν δύσκολα μια καθυστερημένη επείγουσα επέμβαση. Ο συνδυασμός αυτός της δίνει τα χειρότερα αποτελέσματα από κάθε άλλη κήλη, και η απάντηση είναι να τη σκεφτεί κανείς νωρίς.
Πονάω στην έσω πλευρά του μηρού μου. Τι σχέση έχει αυτό με την κοιλιά μου;
Μια κήλη που περνά από τον θυροειδικό πόρο πιέζει το νεύρο που διέρχεται από εκεί, και το νεύρο αυτό νευρώνει την έσω επιφάνεια του μηρού και του γόνατος. Πόνος στην έσω πλευρά του μηρού που χειροτερεύει όταν το ισχίο εκτείνεται ή στρέφεται προς τα μέσα, σε κάποιον με κοιλιακά συμπτώματα, αποτελεί αναγνωρισμένη ένδειξη — που πολύ συχνά αποδίδεται σε αρθρίτιδα.
Το πλάι μου προβάλλει μετά από επέμβαση στον νεφρό. Είναι κήλη;
Μπορεί να είναι, ή μπορεί να έχουν διατμηθεί τα νεύρα που νευρώνουν τους μυς κατά την αρχική τομή, αφήνοντας τον μυ αδύναμο και προβάλλοντα χωρίς να υπάρχει καμία πραγματική τρύπα. Η αξονική τομογραφία ξεχωρίζει τα δύο, και αυτό έχει σημασία γιατί η επέμβαση βοηθά μια πραγματική κήλη αλλά δεν προσφέρει σχεδόν τίποτε σε έναν παράλυτο μυ.
Χρειάζονται αποκατάσταση οι σπάνιες κήλες;
Οι κήλες Spigelian και οι θυροειδικές πρέπει να αποκαθίστανται, λόγω του υψηλού κινδύνου παγίδευσης εντέρου. Οι οσφυϊκές και οι περινεϊκές αποκαθίστανται για τα συμπτώματα, και η αποκατάστασή τους είναι λιγότερο προβλέψιμη. Σε κάθε περίπτωση η απόφαση εξατομικεύεται και δεν είναι αυτόματη.
Έχω συνεχή πόνο μετά από γαστρική παράκαμψη. Πρέπει να ανησυχώ;
Ναι, αξίζει σωστή διερεύνηση. Έντερο μπορεί να διολισθήσει μέσα από κενά ανάμεσα στις έλικες που αναδιατάχθηκαν στη διάρκεια της επέμβασης, και αυτό μπορεί να δίνει διαλείποντα πόνο με φυσιολογικές εξετάσεις ανάμεσα στα επεισόδια. Ο επίμονος ή υποτροπιάζων κοιλιακός πόνος μετά από τέτοια επέμβαση πρέπει να εκτιμάται από χειρουργό που γνωρίζει την επέμβαση, και όχι να αποδίδεται στη διατροφή.
Σχετικές παθήσεις
- Περισφιγμένη και περιεσφιγμένη κήλη
- Μηροκήλη
- Μετεγχειρητική κήλη
- Συμφύσεις και απόφραξη του λεπτού εντέρου
- Βουβωνοκήλη
Οι πληροφορίες αυτής της σελίδας είναι γενικές και δεν υποκαθιστούν την ιατρική συμβουλή. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται. Για εκτίμηση της δικής σας περίπτωσης, επικοινωνήστε με το ιατρείο.